羅高權(quán) 曾凡杰 武肖娜 黎春鏞 姚惠東 李波 劉雁

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 1腦病醫(yī)療中心，2急診科，3信息科（廣州 510010）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由血栓或栓塞導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈阻塞引起的疾?。?］，從而導(dǎo)致腦組織壞死和細(xì)胞死亡，產(chǎn)生局灶性的神經(jīng)功能缺損，是導(dǎo)致人們殘疾的主要原因，也是導(dǎo)致死亡的主要原因之一［2］。目前我國(guó)每年新增約150萬(wàn)AIS患者［3］。缺血性腦卒中發(fā)生后腦組織損傷的程度與缺血時(shí)間高度相關(guān)，“時(shí)間就是大腦”是再灌注治療的核心理念，使AIS患者盡快進(jìn)行再灌注治療，縮短患者入院到溶栓的治療時(shí)間（door-to-needle，DTN）是疾病預(yù)后關(guān)鍵影響因素，也是AIS患者靜脈溶栓院內(nèi)流程的關(guān)鍵指標(biāo)［4］。

由于溶栓治療具有嚴(yán)格的時(shí)間窗，很多患者因延誤治療時(shí)間窗而錯(cuò)失溶栓治療的機(jī)會(huì)直接影響患者的預(yù)后，因此，研究延誤治療的因素以及如何采取有效措施減少延誤一直是國(guó)內(nèi)外進(jìn)行AIS急救的重要改革方向。延誤治療包括院前延誤和院內(nèi)延誤，據(jù)報(bào)道［5］約有3/4的患者發(fā)生在院內(nèi)延誤。為優(yōu)化AIS患者院內(nèi)流程，結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，本院成立了腦卒中中心，組建了“腦卒中移動(dòng)平臺(tái)系統(tǒng)”（mobile platform system for stroke，MPSS），旨在縮短院內(nèi)延誤時(shí)間，贏得AIS患者急救的黃金時(shí)間。我科對(duì)于到院時(shí)間在3.5 h內(nèi)的患者，開(kāi)通從就診、檢查診斷和治療的綠色通道，抓住卒中診治“黃金一小時(shí)”，在提高溶栓率及溶栓效果等方面取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均為診斷AIS后我院住院患者，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中關(guān)于腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，包括初次和復(fù)發(fā)性腦梗死患者；完善頭顱CT檢查；來(lái)院就診時(shí)發(fā)病時(shí)間＜3.5 h，年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腎、肺部疾病，有出血傾向患者及妊娠期、哺乳期婦女；就診后拒絕綠色通道診治的患者（如要求轉(zhuǎn)院等）。

患者按照腦卒中中心MPSS平臺(tái)成立時(shí)間前后分成兩組：既往對(duì)照組，選自2014年1月至2015年7月就診患者180例，其中男110例，女70例，平均年齡（65.58±10.53）歲。正式運(yùn)行組，選自2015年8月至2017年3月就診患者245例，其中男142例，女103例，平均年齡（67.12±11.55）歲。兩組性別、年齡、發(fā)病至入門(mén)時(shí)間、病史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 平臺(tái)運(yùn)行前后患者一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of clinical data before and after operation of the platform 例（%）

1.2 治療方法入選患者根據(jù)病情、治療時(shí)間窗及知情同意等綜合因素給予相應(yīng)急診處理，其中對(duì)于符合靜脈溶栓適應(yīng)證［6］、排除禁忌證的患者首選靜脈溶栓治療，首選采用注射用阿替普酶（recombinant human tissue plasminogen activator for injection，rt-PA）0.9 mg/kg靜脈溶栓。對(duì)于部分大血管病變患者，如靜脈溶栓治療效果欠佳或者家屬不同意靜脈溶栓而強(qiáng)烈要求介入治療的患者，在符合血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證并排除禁證［8］后采取機(jī)械取栓、碎栓治療。

對(duì)于不符合靜脈溶栓的患者（包括簽署知情同意書(shū)不同意靜脈溶栓、介入治療患者），采用：（1）抗血小板治療：給予拜阿司匹林或者氫氯吡格雷抗血小板藥物治療。（2）抗凝治療：對(duì)于房顫、缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者以及其他需要抗凝患者使用抗凝治療。（3）一般處理：所有患者根據(jù)病情給予相應(yīng)吸氧、甘露醇降顱壓、并發(fā)癥處理（抗感染、護(hù)胃、糾正電解質(zhì)紊亂等）、腦梗死基礎(chǔ)疾病監(jiān)控（血壓、血糖、血脂等）、早期康復(fù)等相關(guān)處理。

1.3 觀察指標(biāo)（1）兩組入組時(shí)一般資料分析和比較，包括年齡、性別、吸煙、發(fā)病至入門(mén)時(shí)間、病史、腦卒中TOAST分型。（2）兩組療效指標(biāo)分析和對(duì)比，包括靜脈溶栓例數(shù)、血管內(nèi)介入治療例數(shù)、DTN時(shí)間、死亡例數(shù)、入組時(shí)NIHSS評(píng)分，在排除診治過(guò)程中死亡例數(shù)后對(duì)4周后NIHSS評(píng)分、3個(gè)月后NIHSS評(píng)分、住院時(shí)間和住院費(fèi)用進(jìn)行分析和對(duì)比。（3）兩組診治過(guò)程各環(huán)節(jié)時(shí)間點(diǎn)記錄和分析，包括急診醫(yī)生接診時(shí)間、卒中小組接診時(shí)間、頭顱CT開(kāi)始時(shí)間、血液化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間、靜脈溶栓時(shí)間。

既往對(duì)照組患者資料來(lái)自于回顧性收集（包括電子病案系統(tǒng)、腦卒中急救病歷、化驗(yàn)報(bào)告電子系統(tǒng)以及影像PACS系統(tǒng)等），正式運(yùn)行后患者資料來(lái)自于MPSS數(shù)據(jù)庫(kù)、腦卒中急救病歷以及信息科病案系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻率和百分率（%）表示，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平臺(tái)運(yùn)行前后兩組診治療效指標(biāo)對(duì)比見(jiàn)表2，兩組在入組時(shí)NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.446）；在單純靜脈溶栓例數(shù)、DTN＜60 min達(dá)標(biāo)率比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在單純血管內(nèi)介入治療例數(shù)、DTN時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在靜脈溶栓橋接血管內(nèi)介入治療例數(shù)、死亡例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.153，P=0.247）；在住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.152，P=0.406）；在排除死亡病例后，4周后NIHSS評(píng)分、3個(gè)月后NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表2 平臺(tái)運(yùn)行前后兩組診治療效指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of therapeutic efficacy index before and after operation of the platform ±s

表2 平臺(tái)運(yùn)行前后兩組診治療效指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of therapeutic efficacy index before and after operation of the platform ±s

注：*P＜0.05，**P＜0.01

2.2 診治過(guò)程各環(huán)節(jié)所耗時(shí)間持續(xù)改進(jìn)取自各時(shí)間段、各時(shí)間點(diǎn)計(jì)算各環(huán)節(jié)所耗時(shí)間見(jiàn)表3。平臺(tái)運(yùn)行前2014年1-3月所耗平均時(shí)間至2017年1-3月變化為：急診醫(yī)生接診時(shí)間從8.95 min縮短至1.48 min，卒中小組接診時(shí)間從17.77 min減少至6.67 min，頭顱CT開(kāi)始時(shí)間從58.13 min縮短至20.69 min，血液化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間從98.77 min減少至37.45 min，靜脈溶栓時(shí)間明顯縮短，從129.52 min減為48.70 min，結(jié)果顯示各環(huán)節(jié)所耗時(shí)間逐漸達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕189號(hào)文件“急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案”中所要求各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)。

3 討論

我院腦血管科于2013年6月成立，對(duì)AIS患者積極進(jìn)行靜脈溶栓、血管內(nèi)介入等相關(guān)治療。為進(jìn)一步優(yōu)化院內(nèi)流程，我院于2015年8月成立了腦卒中中心，依托物聯(lián)網(wǎng)關(guān)鍵設(shè)備，聯(lián)合腦血管科、急診科、醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科等多科室，開(kāi)通卒中綠色通道，完善MPSS，實(shí)現(xiàn)平臺(tái)的移動(dòng)化，涵蓋腦卒中患者從就診、運(yùn)送、CT檢查、血液檢驗(yàn)、急診動(dòng)靜脈溶栓、血管內(nèi)治療等所有環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)及時(shí)監(jiān)測(cè)AIS患者診療過(guò)程以及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)的一體化管理，有利于縮短診療時(shí)間，使AIS患者得以更加迅速救治。

我院為首批通過(guò)國(guó)家高級(jí)卒中中心的醫(yī)院之一，腦卒中相關(guān)云平臺(tái)在國(guó)內(nèi)尚屬首次成立。腦卒中平臺(tái)系統(tǒng)涵蓋手持移動(dòng)終端、檢驗(yàn)系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、時(shí)間手環(huán)、電子病歷系統(tǒng)。通過(guò)手持移動(dòng)終端以及3G/4G無(wú)線網(wǎng)絡(luò)，對(duì)于AIS患者即時(shí)向一線二線醫(yī)生預(yù)警，為做好搶救工作做準(zhǔn)備，可以實(shí)時(shí)查閱患者病歷資料、檢驗(yàn)、影像等相關(guān)資料。在急診科、腦血管科、醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科設(shè)置手環(huán)時(shí)間采集器，結(jié)合電子病歷系統(tǒng)，準(zhǔn)確記錄患者各環(huán)節(jié)時(shí)間。

為評(píng)估腦卒中中心以及平臺(tái)成立前后院內(nèi)流程改進(jìn)情況，筆者進(jìn)行了此次研究。因靜脈溶栓對(duì)于AIS患者時(shí)間顯得尤為緊迫，并且最能夠反映院內(nèi)流程改進(jìn)情況，結(jié)合阿替普酶靜脈溶栓的時(shí)間窗為4.5 h以及國(guó)家要求DTN時(shí)間為60 min，本研究選取了到院時(shí)間為發(fā)病在3.5 h以?xún)?nèi)的AIS患者為研究對(duì)象，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。另外，本研究對(duì)部分大血管病變?nèi)珈o脈溶栓治療效果欠佳或者家屬不同意靜脈溶栓而強(qiáng)烈要求介入治療的患者，在知情同意后進(jìn)行了機(jī)械取栓、碎栓治療。

表3 入院至靜脈溶栓各環(huán)節(jié)時(shí)間分析Tab.3 Analysis of the time interval of admission to intravenous thrombolysis ± s，min

表3 入院至靜脈溶栓各環(huán)節(jié)時(shí)間分析Tab.3 Analysis of the time interval of admission to intravenous thrombolysis ± s，min

從平臺(tái)運(yùn)行前后患者性別、年齡、發(fā)病至入門(mén)時(shí)間、病史、腦梗死TOAST分型一般資料分析可以得知，患者就診時(shí)基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平臺(tái)運(yùn)行后單純靜脈溶栓例數(shù)從22例增加到55例（P=0.007）、單純血管內(nèi)介入治療例數(shù)從5例上升到19例（P=0.028），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外4周后NIHSS評(píng)分（P=0.035）、3個(gè)月后NIHSS評(píng)分（P=0.027）較平臺(tái)運(yùn)行前具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或者顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明平臺(tái)運(yùn)行前后通過(guò)完善綠色通道、優(yōu)化院內(nèi)流程，提高了溶栓率以及血管內(nèi)介入治療率，在促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)方面起了積極的作用。

在死亡例數(shù)、住院時(shí)間指標(biāo)方面，在平臺(tái)運(yùn)行前后盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但死亡率（平臺(tái)運(yùn)行前為5.56%，平臺(tái)運(yùn)行后為3.27%，P=0.247）、住院時(shí)間［平臺(tái)運(yùn)行前（16.52±8.04）d，平臺(tái)運(yùn)行后（11.92± 7.13）d，P=0.152］有減少的趨勢(shì)。住院費(fèi)用在平臺(tái)運(yùn)行前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.406），考慮可能與準(zhǔn)備溶栓前重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理、溶栓藥物、溶栓后復(fù)查頭顱CT、血液指標(biāo)等因素相關(guān)。

迄今為止，眾多的溶栓研究都支持靜脈溶栓是最重要的手段，院前以及院內(nèi)流程都以節(jié)省時(shí)間爭(zhēng)取靜脈溶栓為目標(biāo)。阿替普酶靜脈溶栓甚至在超過(guò)80歲以上的患者亦能獲益［9］。阿替普酶靜脈溶栓作為目前AIS患者救治的首選，那么對(duì)于符合溶栓指征的患者，每延誤10 min可以導(dǎo)致新增2 000萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元死亡［10］，溶栓效果很大程度上依賴(lài)于溶栓藥物的盡早使用，時(shí)間越短臨床改善越好［11］?！包S金一小時(shí)”這個(gè)概念指的就是DTN時(shí)間控制在1 h以?xún)?nèi)。美國(guó)一項(xiàng)報(bào)道院內(nèi)延誤所致的DTN時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)34 min以上［12］，另2017年文獻(xiàn)報(bào)道美國(guó)DTN時(shí)間中值為56 min［4］。我國(guó)醫(yī)院由于時(shí)間窗窄、牽涉部門(mén)多，DTN時(shí)間長(zhǎng)達(dá)116 min，DNT＜60 min比例為7%［13］。DTN時(shí)間這個(gè)概念涵蓋了從患者入門(mén)至靜脈溶栓的整個(gè)診療過(guò)程，包括急診醫(yī)生接診時(shí)間、卒中小組接診時(shí)間、頭顱CT開(kāi)始時(shí)間、血液化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間等。筆者比較了平臺(tái)運(yùn)行前后DTN時(shí)間，DTN時(shí)間達(dá)標(biāo)率和最短DTN時(shí)間，結(jié)果令人振奮。DTN時(shí)間（均值）從116.19 min減少至56.73 min（P=0.026），DTN ＜60 min達(dá)標(biāo)率從13.64%上升至63.64%（P＜0.001）。從表3看到，自平臺(tái)成立以后溶栓流程的持續(xù)改進(jìn)，各環(huán)節(jié)時(shí)間的逐漸減少，各環(huán)節(jié)時(shí)間逐步達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)。平臺(tái)系統(tǒng)完整記錄患者診治的各個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間點(diǎn)，對(duì)于患者院內(nèi)延誤的分析，能夠使醫(yī)院改進(jìn)AIS患者溶栓流程，縮短DTN時(shí)間，同時(shí)加強(qiáng)患者診治流程中各環(huán)節(jié)工作人員責(zé)任心，對(duì)于延誤環(huán)節(jié)，能夠做到“責(zé)任到人”。

對(duì)于超時(shí)間窗［14］、覺(jué)醒后卒中、溶栓禁忌證等患者，通常被排除在溶栓治療之外。有報(bào)道指出不能靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的患者約有95%～98.4%，“第一時(shí)間”仍很重要［15］，治療的“第一任務(wù)”仍然是開(kāi)放血循環(huán)，改善缺血腦組織的灌注。治療的靶點(diǎn)有改善側(cè)支及微循環(huán)、抗血小板治療、他汀類(lèi)藥物的使用、清除自由基等。腦卒中中心以及平臺(tái)的成立后，對(duì)于在3.5 h內(nèi)到院但是不能溶栓，以及其他3.5 h以后到院的沒(méi)有納入觀察的患者，亦有可能獲益。平臺(tái)成立后AIS患者獲益可能不僅僅來(lái)自于靜脈溶栓以及血管內(nèi)治療，還有可能來(lái)自于平臺(tái)的爭(zhēng)取“第一時(shí)間”的原生屬性。

綜上所述，相對(duì)其他疾病而言，治療AIS疾病具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物相對(duì)較少，尤其是具有最關(guān)鍵治療步驟的溶栓環(huán)節(jié)，美國(guó)一項(xiàng)“GWTGS Program”研究［16］亦表明“管理出效應(yīng)”，通過(guò)不斷地優(yōu)化卒中診療流程，加強(qiáng)質(zhì)量控制，亦可以顯著地提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于卒中的診療水平，改善患者預(yù)后，為AIS患者帶來(lái)更多的獲益。甚至在不遠(yuǎn)的將來(lái)，隨著醫(yī)療相關(guān)平臺(tái)的蓬勃發(fā)展，腦卒中平臺(tái)應(yīng)用所獲取的經(jīng)驗(yàn)可以應(yīng)用于例如腦卒中、高血壓、糖尿病等慢性病的防治，患者的隨訪管理以及遠(yuǎn)程醫(yī)療。

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