常 煒， 李媛媛， 劉志剛， 錢俊鍇， 胡 鴻， 車 勇

(新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院1胸外中心， 2結(jié)核三科， 烏魯木齊 830049； 3復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院胸外科， 上海 200032)

自2004年Yasufuku等[1]報(bào)道了經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)診斷縱隔淋巴結(jié)疾病以來，此項(xiàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用。因其超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)的優(yōu)勢，使定位穿刺更加精確，提高了穿刺的安全性，并且提高了穿刺的準(zhǔn)確率。EBUS-TBNA主要作為肺癌術(shù)前評(píng)估以及肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的重要方法[2-3]。自2016年2-5月新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外中心對(duì)33例縱隔淋、肺門巴結(jié)腫大及近肺門病變患者實(shí)施了EBUS-TBNA技術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2016年2月-2016年5月新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外中心33例接受了EUBS-TBNA檢查的患者的臨床資料，患者胸部增強(qiáng)CT提示肺內(nèi)占位伴多發(fā)縱隔淋巴結(jié)腫大，其中男性15例，女性18例，平均年齡(57.6±11.1)歲。以上患者均無重要臟器功能障礙及凝血障礙等手術(shù)禁忌證，實(shí)施EUBS-TBNA檢查前支氣管鏡檢查未見氣管、支氣管內(nèi)病變，均無術(shù)前病理診斷。 EUBS-TBNA內(nèi)鏡設(shè)備為Olympus公司產(chǎn)品，主機(jī)型號(hào)為CV-290、冷光源型號(hào)為CLV-290SL，超聲主機(jī)型號(hào)為EU-ME2。穿刺針為Olympus公司專用穿刺針，型號(hào)NA-201SX-4021，最大插入部外徑1.8 mm，工作長度700 mm，針徑22 G、21 G，最長出針長度40 mm。

1.2穿刺方法患者術(shù)前禁食水6 h，建立靜脈通道，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測，仰臥位，采用全麻，經(jīng)口插喉罩或單腔氣管插管，機(jī)械輔助通氣。經(jīng)喉罩或單腔氣管插管進(jìn)入超聲內(nèi)窺鏡，開啟彩色多普勒超聲探查，確認(rèn)穿刺目標(biāo)，固定超聲內(nèi)窺鏡，測量目標(biāo)大小，預(yù)計(jì)穿刺深度，通過內(nèi)鏡進(jìn)入穿刺針，固定穿刺針的穿刺深度，刺入目標(biāo)后，超聲可見穿刺目標(biāo)內(nèi)強(qiáng)回聲影，確定穿刺針位于目標(biāo)內(nèi)。接負(fù)壓注射器反復(fù)負(fù)壓抽吸。

1.3病理檢查穿刺負(fù)壓抽吸的標(biāo)本送細(xì)胞學(xué)病理檢查、組織病理學(xué)檢查、結(jié)核分枝桿菌涂片檢查、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及結(jié)核分枝桿菌分子生物學(xué)檢查(熒光PCR檢測)。送檢組織常規(guī)進(jìn)行HE染色檢測，如EUBS-TBNA細(xì)胞、組織病理學(xué)取得惡性證據(jù)，則以此為確診依據(jù)。如未取得惡性依據(jù)，則以手術(shù)病理結(jié)果為依據(jù)，如縱隔鏡、胸腔鏡。送檢組織常規(guī)進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌涂片染色、結(jié)核菌培養(yǎng)及熒光PCR檢查，這3項(xiàng)檢查任意一項(xiàng)陽性為診斷結(jié)核的確診依據(jù)，如均為陰性，則以手術(shù)病理結(jié)果為依據(jù)。

1.4觀察指標(biāo)胸部增強(qiáng)CT顯示縱隔內(nèi)淋巴結(jié)呈類圓形，直徑≥10 mm，即為影像學(xué)陽性，反之為陰性。依據(jù)病理檢查中所述的金標(biāo)準(zhǔn)，將取得惡性病理學(xué)依據(jù)和結(jié)核桿菌細(xì)胞學(xué)或分子生物學(xué)依據(jù)的為陽性結(jié)果，反之為陰性結(jié)果，與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，檢驗(yàn)EUBS-TBNA診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺結(jié)核的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性及陰性預(yù)測值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理資料采用Excel記錄，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，統(tǒng)計(jì)采用四格表χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1穿刺操作結(jié)果33例共穿刺淋巴結(jié)74組，平均穿刺2.24組，每組淋巴結(jié)平均直徑為(2.5±3.8)mm(1.1～35 mm)，其中穿刺1組淋巴結(jié)6例，穿刺2組淋巴結(jié)14例，穿刺3組淋巴結(jié)12例，穿刺4組淋巴結(jié)1例。每組淋巴結(jié)平均穿刺次數(shù)(3.1±0.5)次(2～5次)，平均穿刺時(shí)間(14.1±4.7) min(2～25 min)，33例中前30 d完成15例，后60 d完成18例，前15例操作時(shí)間為(16.4±3.6) min，后18例操作時(shí)間為(11.8±4.3) min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。穿刺成功率100%，無并發(fā)癥。

2.2穿刺病理診斷結(jié)果33例患者中，21例穿刺部位最終病理診斷陽性，上皮性癌12例，其中肺腺癌8例，肺鱗癌2例，小細(xì)胞肺癌2例，其它良性疾病9例，其中肺結(jié)核8例，支氣管擴(kuò)張癥1例。12例穿刺部位最終病理陰性，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生11例，炎性病變1例。21例最終病理診斷陽性的病例中，EBUS-TBNA直接診斷13例，9例診斷上皮性癌，肺結(jié)核4例，其余8例通過手術(shù)病理確診或穿刺標(biāo)本結(jié)核菌實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查確診，各組淋巴結(jié)穿刺結(jié)核菌相關(guān)檢查見表1。12例上皮性癌通過EBUS-TBNA穿刺病變淋巴結(jié)直接診斷9例，3例EBUS-TBNA穿刺病理陰性，1例為假陰性，穿刺病理為淋巴細(xì)胞和類上皮細(xì)胞，穿刺結(jié)核桿菌熒光PCR溶解曲線陽性。

表1 各組淋巴結(jié)穿刺結(jié)核菌相關(guān)檢查陽性病例/例

注：2R代表右側(cè)第2組淋巴結(jié)，4R即代表右側(cè)第4組淋巴結(jié)，以此類推。

上皮性癌準(zhǔn)確率91.7%，敏感性90%，特異性100%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值66.7%，見表2。

表2 12例上皮性癌EBUS-TBNA檢查結(jié)果與最終檢查結(jié)果比較/例

8例肺結(jié)核通過EBUS-TBNA直接病理診斷4例，假陰性2例，肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確率85.7%，敏感性66.7%，特異性100%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值50.0%,見表3。

3 討論

3.1EBUS-TBNA的優(yōu)勢與安全性縱隔淋巴結(jié)腫大的診斷、胸內(nèi)淋巴結(jié)核的診斷及非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)的分期是臨床常見的困難，常用的無創(chuàng)手段有CT(computed tomography)、PET-CT(positron emission tomography-computed tomography)，雖然風(fēng)險(xiǎn)低，無創(chuàng)傷，但缺乏敏感性和特異性，CT的敏感性和特異性只有51%～61%和85%，PET-CT分別為74%～79%和85%～90%，并且假陽性率偏高[4]。對(duì)于診斷困難的縱隔淋巴結(jié)腫大及需要進(jìn)行非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)精確分期的病例，有創(chuàng)檢查可以提供精準(zhǔn)的病理診斷，常用的有創(chuàng)檢查方法有縱隔鏡、胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery，VATS)、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration，TBNA)、經(jīng)胸壁針吸活檢術(shù)(transthoracic needle aspiration，TTNA)和近年來開展的經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)。在EBUS-TBNA出現(xiàn)之前，傳統(tǒng)有創(chuàng)檢查方法中，縱隔鏡被是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[5]?？v隔鏡的缺陷在于創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，所能取到組織標(biāo)本的淋巴結(jié)區(qū)域有限。傳統(tǒng)的TBNA方法對(duì)操作醫(yī)師的要求非常高，需要掌握縱隔、肺、心臟的解剖，并熟知各組淋巴結(jié)在支氣管內(nèi)的穿刺解剖定位點(diǎn)，需要將影像學(xué)和支氣管內(nèi)的解剖定位點(diǎn)相結(jié)合判斷并確定穿刺點(diǎn)，缺乏實(shí)時(shí)監(jiān)測，誤傷血管的幾率很高[6]。EBUS-TBNA不僅能進(jìn)行纖維支氣管鏡所做的支氣管內(nèi)常規(guī)結(jié)果的觀察，還能通過實(shí)時(shí)超聲探查觀察到管腔外的結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)的TBNA技術(shù)相比，EBUS-TBNA技術(shù)在超聲的實(shí)時(shí)監(jiān)測下進(jìn)行穿刺，提高了穿刺的安全性，也確保了穿刺的精準(zhǔn)性和取得標(biāo)本的準(zhǔn)確性[7]。

表3 8例肺結(jié)核EBUS-TBNA檢查結(jié)果與最終檢查結(jié)果比較/例

3.2EBUS-TBNA診斷上皮性癌的優(yōu)勢肺癌縱隔淋巴結(jié)分期對(duì)患者是否可行根治手術(shù)具有重要的臨床意義[8]，EBUS-TBNA是有效評(píng)估縱隔淋巴結(jié)分期的檢查手段，有研究表明，EBUS-TBNA在診斷縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性更高，敏感性為88%～93%，特異性為100%[9-10]，本組33例病例中對(duì)于上皮性癌的診斷準(zhǔn)確率為91.7%，敏感性90%，特異性100%，與相關(guān)報(bào)道相符合。EUBS-TBNA穿刺淋巴結(jié)的區(qū)域主要在氣管、支氣管旁，相比較于縱隔鏡，還能進(jìn)行10、11組淋巴結(jié)的活檢，本組病例中10組穿刺6例，11組穿刺15例，在EUBS-TBNA操作中可以感受到對(duì)縱隔、肺門淋巴結(jié)的廣泛覆蓋性，優(yōu)于縱隔鏡。Ernst等[11]在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，直接比較EBUS-TBNA于縱隔鏡相比較，這2種方法在縱隔分期的準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在具體到各組淋巴結(jié)時(shí)，EBUS-TBNA的診斷率高于縱隔鏡，第7組淋巴結(jié)更為明顯。

3.3EBUS-TBNA診斷肺結(jié)核的應(yīng)用價(jià)值EBUS-TBNA技術(shù)不僅應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌的縱隔淋巴結(jié)分期，也有學(xué)者研究了其在菌陰肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用。淋巴結(jié)是結(jié)核分支桿菌極易侵犯的組織之一，結(jié)核分支桿菌經(jīng)血液或淋巴管侵入機(jī)體任何部位的淋巴結(jié)，由于淋巴結(jié)細(xì)胞具有免疫抵抗和免疫監(jiān)測功能而導(dǎo)致淋巴結(jié)出現(xiàn)結(jié)核性病理改變[12]。姜洪斌等[13]通過對(duì)比EBUS-TBNA+支氣管肺泡灌洗(BAL)和常規(guī)支氣管肺泡灌洗，研究結(jié)果表明EBUS-TBNA的敏感性、特異性和陰性預(yù)測值均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組病例中8例肺結(jié)核通過EBUS-TBNA直接病理診斷有4例，假陰性2例，肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確率85.7%，敏感性66.7%，特異性100%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值50.0%，穿刺淋巴結(jié)結(jié)核菌培養(yǎng)陽性僅為1例，熒光PCR恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)驗(yàn)有3個(gè)病例7組淋巴結(jié)為陽性，其中2例穿刺病理陰性，依靠熒光PCR恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)驗(yàn)確診。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，所穿刺淋巴結(jié)結(jié)核菌涂片均為陰性，與相關(guān)報(bào)道也相符[14]，可能由于結(jié)核菌涂片染色對(duì)菌群數(shù)量要求較高，淋巴結(jié)內(nèi)菌群數(shù)量過低所致，而熒光PCR恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)驗(yàn)屬基因擴(kuò)增、測序檢測，不依賴標(biāo)本菌群數(shù)量。本組病例數(shù)據(jù)分析顯示對(duì)于肺結(jié)核的敏感性和陰性預(yù)測值較低，可能由于部分肺結(jié)核患者雖然伴有縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大，但結(jié)核菌并未累計(jì)淋巴結(jié)，僅造成淋巴結(jié)的反應(yīng)性增生或慢性炎癥。EBUS-TBNA對(duì)菌陰肺結(jié)核伴肺門/或縱隔淋巴結(jié)腫大的患者診斷符合率高，將成為菌陰肺結(jié)核患者診斷方式的一種有益的補(bǔ)充[15]。

3.4EBUS-TBNA初步應(yīng)用的操作體會(huì)自EBUS-TBNA開始在臨床中應(yīng)用，其安全性已經(jīng)證實(shí)，有研究數(shù)據(jù)表明EBUS-TBNA是一項(xiàng)成熟、安全的有創(chuàng)檢查，隨著操作的熟練程度的增加，操作時(shí)間也將明顯減少[16]。本組33例患者無穿刺后并發(fā)癥發(fā)生。33例中前30天完成15例，后60天完成18例，前15例平均每組淋巴結(jié)穿刺時(shí)間為(16.4±3.6)min，后18例每組淋巴結(jié)穿刺時(shí)間為(11.8±4.3)min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在熟練掌握EUBS-TBNA后淋巴結(jié)的穿刺時(shí)間可以縮短。實(shí)施EBUS-TBNA醫(yī)師應(yīng)具備基本的多普勒超聲檢查知識(shí)，熟知縱隔、肺、心臟的解剖，最好是具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的胸外科或呼吸科醫(yī)師操作。穿刺前應(yīng)用彩色多普勒超聲確定淋巴結(jié)的位置、直徑、與血管的關(guān)系，在助手的協(xié)助下通過管腔進(jìn)入專用負(fù)壓穿刺針，在直視下伸出穿刺針鞘管，穿刺手法可采用緩慢推進(jìn)法或者突刺法，未見鞘管不可輕易出針，避免損傷超聲鏡。超聲屏幕監(jiān)視下確定針芯進(jìn)入淋巴結(jié)后，由助手裝置負(fù)壓注射器，反復(fù)抽吸，停止抽吸前務(wù)必先關(guān)閉負(fù)壓注射器開關(guān)后再推出針芯，減少標(biāo)本污染的幾率，由助手進(jìn)行標(biāo)本留取的處理。Lee等[16]曾報(bào)道1組30例41組淋巴結(jié)穿刺結(jié)果顯示，穿刺次數(shù)增加的同時(shí)，陽性預(yù)測值也隨著增加，每組淋巴結(jié)穿刺3次時(shí)，陽性預(yù)測值達(dá)97.6%，本組每組淋巴結(jié)平均穿刺次數(shù)為(3.1±0.5)次，與Lee等[16]報(bào)道的陽性預(yù)測值相符合，我們體會(huì)每組淋巴結(jié)至少應(yīng)達(dá)到3次穿刺。我們在應(yīng)用初期與病理科協(xié)作完成，穿刺后立即涂片送病理科，可以提高診斷的準(zhǔn)確性，也可避免重復(fù)檢查，有學(xué)者提出如果在穿刺后立即進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片監(jiān)測，敏感性可以提高到97%[17]。EBUS-TBNA可在全麻或局麻下操作，本組33例均在全麻下完成操作，未出現(xiàn)并發(fā)癥，操作較為順利，其優(yōu)勢在于可以減少患者的痛苦和不適，操作過程中不存在患者的不配合，其安全性也較高。

EBUS-TBNA技術(shù)操作簡易、微創(chuàng)，可穿刺淋巴結(jié)區(qū)域廣，在非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)分期診斷中具有很高的敏感性、特異性，不僅如此，在胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的診斷中也具有一定的臨床價(jià)值。

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