孫曉琰， 雷 貝， 常 城， 王利華， 劉 柳， 阮茂美， 謝文暉

(上海交通大學附屬胸科醫(yī)院核醫(yī)學科， 上海 200030)

肺癌因其高發(fā)病率及高惡性程度，成為主要的致死性惡性腫瘤，其中 2/3 的患者在診斷時已為晚期[1]，肺癌患者中40%以上為肺腺癌。世界范圍內(nèi)肺腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]，肺腺癌已成為亞洲最主要的肺癌病理學亞型之一,是肺癌研究中的主要對象[3]。肺癌性淋巴管病(pulmonary lymphangiticcarcinomatosis, PLC) 是一種肺內(nèi)、外惡性腫瘤轉移并在肺淋巴管內(nèi)彌漫性廣泛生長的肺內(nèi)轉移癌，是肺內(nèi)外腫瘤肺內(nèi)轉移的一種特殊類型[4]。雖然PLC并不常見，但在臨床實踐中觀察到晚期肺腺癌合并PLC的患者并不少見，而相關報道卻罕見。隨著PET/CT融合技術的發(fā)展，標準攝取值(standardized uptak value, SUV) 、腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume, MTV)、病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis, TLG)等代謝參數(shù)被應用于腫瘤相關研究中。本研究通過回顧性分析上海市胸科醫(yī)院確診的晚期肺腺癌患者PET/CT代謝參數(shù)特點，探討晚期肺腺癌伴或不伴PLC患者的PET/CT檢查特征的差別，以期為晚期肺腺癌伴PLC患者的治療及預后提供更多依據(jù)。

1 資料及方法

1.1一般資料回顧性研究2016年8月-2017年12月上海胸科醫(yī)院核醫(yī)學科行PET/CT檢查患者4 000余例，從中篩選88例IV期肺腺癌患者，其中男性47例，女性41例，年齡35～86歲，平均年齡(61.63±12.65)歲。其中伴PLC的28例(PLC組)，不伴PLC的60例(Non-PLC組)。研究的納入標準:(1)發(fā)生于肺部的腫瘤病理證實為肺腺癌。(2)根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)肺癌分期標準第8版(2017年1月實施)入選IV期肺癌。(3)未經(jīng)過抗癌治療。(4)肺門及縱隔轉移性淋巴結均經(jīng)病理證實。(5)遠期轉移病灶均經(jīng)病理學、CT、MR、骨顯像等檢查證實或聯(lián)合證實。(6)PLC病灶經(jīng)病理或HRCT或薄層CT檢查并且結合多次隨訪綜合證實。排除標準：(1)其它類型肺癌及多中心癌(如肺腺癌伴直腸癌等)。(2)非IV期肺腺癌。(3)有癌癥治療史。(4)高度疑似PLC但不符合納入標準的病例。(5)合并活動性肺結核、肺間質性疾病、肺水腫、機會性感染、放射性纖維化、自身免疫性疾病、藥物性肺疾病。

1.2檢查方法使用德國西門子公司Biograph mCT-S PET/CT(64排螺旋CT)，對患者行PET/CT+屏氣狀態(tài)下薄層CT掃描。18F-FDG由上海安迪科正電子技術有限公司生產(chǎn)提供，藥物pH值約7.0，放化純度>95%。檢查前患者禁食6 h以上，控制血糖<7.8 mmol/L，根據(jù)患者體質量以0.10～0.15 mCi/kg為標準，靜脈注射18F-FDG平靜休息45～60 min。掃描時患者仰臥位，掃描范圍為顱底至股骨上1/3處，選擇檢查范圍后進行螺旋CT掃描，條件為管電壓120 kV，管電流由CAREDose 4D技術自行調(diào)整，層厚5.0 mm。之后分5～6個床位采集全身PET圖像，采集用時2 min/床位。應用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正，采用TrueX+TOF法進行圖像重建。所有患者均加做層厚1.0 mm薄層屏氣肺CT掃描。

1.3圖像分析(1)肺部原發(fā)病灶的測量：采集好的圖像傳輸至PACS圖像后處理工作站。由1名主治及主治以上職稱醫(yī)師對病灶使用3D測量法,結合橫斷面、冠狀面、矢狀面圖像,分別將肺癌病灶、胸部各區(qū)轉移性淋巴結等研究對象勾畫入容積感興趣區(qū)(volume of interest, VOI)內(nèi)。(2)淋巴結的分區(qū)及測量：根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會的相關標準[5],將淋巴結分為14區(qū),12～14區(qū)淋巴結位置不易確定，出現(xiàn)少且觀察存在困難。本研究主要觀察1區(qū)～11區(qū)淋巴結的分布及代謝參數(shù)情況，部分區(qū)需要區(qū)分左右，用L、R區(qū)分。PET/CT 診斷肺癌淋巴結轉移的標準為:淋巴結SUVmax ≥ 2.5,淋巴結內(nèi)無斑塊狀鈣化, 淋巴結分布于腫瘤所在肺葉的淋巴引流區(qū),沿肺門縱隔呈明顯的不對稱分布。同機CT檢出的淋巴結即使其短徑≥1.0 cm,如果無肉眼可識別的放射性攝取增高,診斷為淋巴結轉移陰性。(3)代謝參數(shù)的測量：采用絕對閾值法(SUVthreshold2.5)，由軟件自動勾畫病灶邊界,得到病灶的最大標準攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)、腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume,MTV)、最大直徑，計算病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis, TLG)。

2 結果

在PLC組28例患者中，PLC病灶呈彌散性發(fā)生于單側肺的有13/28例(46%)，呈局限性發(fā)生于單側肺的有13/28例(46%)，呈彌漫或局灶性發(fā)生于雙肺的有2/28例(7%)。18F-FDG PET/CT顯像后，在目視下PLC組病例均見小葉間隔增厚伴放射性攝取、支氣管血管束增粗伴放射性攝取增強，同時見肺門及縱隔淋巴結腫大伴放射性攝取增強。

分析2組PET/CT影像后，對2組患者的臨床病理特征及代謝參數(shù)進行了比較。臨床病理資料的比較顯示年齡、性別、腫瘤直徑、原發(fā)腫瘤的代謝參數(shù)(SUVmax、MTV、TLG)在2組間未見差異(P>0.05)。而肺癌類型在PLC組和Non-PLC組間存在差異(P<0.05)。在遠處轉移病灶中，PLC組及Non-PLC組患者僅頭頸、腹盆淋巴結轉移的發(fā)生率存在差異(P<0.05)，其余臟器的轉移率2組間均未見明顯差異,見表1。

PLC組與Non-PLC組病例均見肺部淋巴結腫大或顯示伴放射性異常濃聚，為了分析2組間肺部轉移性高代謝淋巴結是否存在分布及代謝差異，對2組間淋巴結進行比較發(fā)現(xiàn)PLC組與Non-PLC組在1區(qū)、2R區(qū)、3A、5區(qū)淋巴結轉移率有差異(P<0.05)，PLC組在1區(qū)、3A、5區(qū)出現(xiàn)淋巴結轉移的機率更高。PLC組與Non-PLC組比較，SUVmax僅在7區(qū)出現(xiàn)了差異(P<0.05)，PLC組高于非PLC組。 MTV、TLG值在1區(qū)、7區(qū)存在差異(P<0.05)，PLC組高于Non-PLC組，見表2。

表1 PLC組及Non-PLC組患者臨床病理特征及代謝參數(shù)比較

3 討論

PLC是惡性腫瘤肺內(nèi)轉移的一種特殊途徑，病理基礎是癌細胞在淋巴管內(nèi)生長阻塞淋巴結管，使管腔擴張、淋巴液淤滯，同時伴炎細胞浸潤及不同程度水腫。肺癌性淋巴管病發(fā)病率較低，在轉移性肺癌中發(fā)病率為 6%～8%[6], 80%源于腺癌，肺原發(fā)惡性腫瘤伴PLC亦多與肺腺癌相關。雖然PLC發(fā)病率較低，但在晚期肺腺癌中并不少見，應用PET/CT對晚期肺腺癌伴或不伴PLC患者檢查特征進行比較的研究，國內(nèi)外尚無類似報道。

表2 PLC組及Non-PLC組患者肺部轉移淋巴結代謝參數(shù)比較/例

目前PLC影像學診斷基本依靠高分辨CT，其特點為小葉間隔結節(jié)樣增厚、支氣管血管束串珠樣增粗、胸膜串珠樣增厚、肺門及縱隔淋巴結腫大等[7]。查閱國內(nèi)外文獻，肺癌性淋巴管病PET/CT領域的相關研究有限，早期Digumarthy等[8]、Acikgoz等[9]描述了PLC患者PET的主要顯像特點為PLC肺及累及的支氣管血管束的放射性攝取增高，由于儀器的限制，上述研究未做PET與CT的同機融合，無法對病灶進行精準量化研究。Prakash等[10]分析了PLC的PET/CT融合圖像，結果示PLC肺的平均SUV值顯著高于對側正常肺野，PET/CT對PLC診斷的靈敏度為86%，特異度為100%。本研究中28例IV期肺癌伴PLC患者均出現(xiàn)了小葉間隔增厚伴放射性攝取及支氣管血管束代謝增高，所有患者均見肺門及縱隔淋巴結腫大伴高代謝，其PET/CT影像學特點與之前報道基本一致。 關于PLC的產(chǎn)生可分為兩種情況：一是易經(jīng)淋巴管轉移的腫瘤(如肺癌、乳腺癌、胃癌等)，腫瘤細胞首先轉移至肺門淋巴結，再阻塞肺內(nèi)的淋巴回流，腫瘤通過肺門淋巴結逆向擴散到肺內(nèi)的淋巴管中；易發(fā)生血行轉移的腫瘤(如肝癌、胰腺癌等)則先經(jīng)肺內(nèi)血管播散，再經(jīng)血液、淋巴回流轉移至肺內(nèi)淋巴管內(nèi)形成PLC，常不伴肺門淋巴結轉移。本研究中晚期肺腺癌伴PLC組患者肺門及縱隔均見腫大伴代謝增高的淋巴結，同時通過比較2組遠處轉移器官轉移情況，PLC組腹膜后淋巴結轉移率明顯高于無PLC組，說明PLC組腫瘤細胞更易沿淋巴系統(tǒng)轉移擴散。

PET/CT代謝參數(shù)中SUVmax用來評價腫瘤局部最高代謝活性，SUVavg用來評價腫瘤平均代謝活性，MTV測量腫瘤代謝體積，其測量基礎是腫瘤的代謝活性，避免了CT或MRI測量腫瘤最大徑和體積時，因包含無活性壞死組織而不能準確反映腫瘤的實際大小的可能，MTV反映了異常代謝腫瘤細胞即存在代謝活性的腫瘤的總體積。TLG是一個基于代謝體積及代謝活性的綜合參數(shù)，反映了腫瘤整體的代謝特點。MTV與TLG主要被應用在腫瘤的診斷價值、預后評估、臨床病理特征等研究中[11-13]。Ooi等[14]應用PET/CT代謝參數(shù)研究伴或不伴PLC晚期非小細胞肺癌與FDG攝取的相關性以評估PLC對生存的影響，結果顯示在PLC組中肺原發(fā)性腫瘤的TLG對無進展生存期有顯著的預測作用，而在Non-PLC組中全身TLG可能是一個有效的預測指標。本研究應用PET/CT對晚期肺腺癌伴或不伴PLC患者檢查特征進行比較，本研究發(fā)現(xiàn)這些參數(shù)對量化比較兩組患者肺原發(fā)病灶及轉移淋巴結、遠處受累器官代謝特性有重要意義。通過對2組肺癌的轉移性淋巴結進行分區(qū)比較發(fā)現(xiàn)PLC組肺癌患者在1、2R、3A、5區(qū)出現(xiàn)轉移性淋巴結的頻率高于無PLC組，說明PLC組轉移性淋巴結在肺部淋巴結分組中分布更廣。而PLC組轉移性淋巴結在7區(qū)的SUVmax較非PLC組更高，提示PLC組在7區(qū)的腫瘤代謝最大活度高于非PLC組。PLC組轉移性淋巴結在1、7區(qū)的MTV及TLG值大于無PLC組，說明PLC組轉移性淋巴結在1、7區(qū)的有活性的轉移灶體積更大，轉移性病灶活躍程度更高。

綜上所述，晚期肺腺癌伴PLC患者PET/CT影像學可見小葉間隔增厚伴放射性攝取及支氣管血管束代謝增高，肺門及縱隔淋巴結腫大伴高代謝。與晚期肺腺癌不伴PLC患者PET/CT代謝參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)晚期肺腺癌伴PLC患者肺部及肺外轉移淋巴結分布范圍更廣，1、7區(qū)轉移性淋巴結腫瘤代謝體積更大、轉移淋巴結腫瘤細胞代謝更高活性更強。

參考文獻:

[1] TORRE L A, SIEGEL R L, JEMAL A. Lung cancer statistics [J]. Adv Exp Med Biol，2016，893:1-19.

[2] LORTET-TIEULENT J, SOERJOMATARAM I, FERLAY J, et al. International trends in lung cancer incidence by histological subtype:adenocarcinoma stabilizing in men but still increasing in women[J]. Lung Cancer,2014,84(1):13-22.

[3] ZHOU C. Lung cancer molecular epidemiology in China: recent trends[J]. Transl Lung Cancer Res,2014,3(5)：270-279.

[4] CHAREST M, ARMANIOUS S. Prognostic implication of the lymphangiticcarcinomatosis pattern on perfusion lung scan[J]. Can Assoc Radiol J, 2012，63(4): 294-303.

[5] USCH V W, ASAMURA H, WATANABE H, et al. The IASLC lung cancer staging project:a proposal for a new international lymph nodemap in the forthcomingseventh edition of theTNM classificationfor lung cancer[J].Thorac Oncol,2009,4(5):568-577.

[6] BHATTACHARYA P K, JAMIL M, KHONGLAH Y, et al. A rare case of pulmonary lymphangitic carcinomatosis in a young adult with carcinoma stomach[J]. J Clin Diagn Res, 2017,11(8):7-9.

[7] OIKONOMOU A, PRASSOPOULOS P. Mimics in chest disease: interstitial opacities[J]. Insights Imaging, 2013, 4(1): 9-27.

[8] DIGUMARTHY S R, FISCHMAN A J, KWEK BH , et al. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography pattern of pulmonary lymphangiticcarcinomatosis [J]. J Comput Assist Tomogr, 2005, 29(3): 346-349.

[9] ACIKGOZ G, KIM S M, HOUSENI M, et al. Pulmonary lymphangiticcarcinomatosis (PLC): spectrum of FDG-PET findings [J]. Clin Nucl Med, 2006, 31(11): 673-678.

[10] PRAKASH P, KALRA M K, SHARMA A, et al. FDG PET/CT in assessment of pulmonary lymphangiticcarcinomatosis[J]. AJR Am J Roentgenol, 2010, 194(1): 231-236.

[11] JAYACHANDRAN P, PAL R K, QUON A, et al. Postchemoradiotherapy positron emission tomography predicts pathologic response and surviral in patients with esophageal cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,84(2):471-477.

[12] 張倩,辛軍,李紅,等.18F-FDG PET/CT顯像半定量參數(shù)MTV、TLG聯(lián)合 SUV在乳腺癌診斷中的應用價值[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2016,27(9):620-624.

[13] 湯泊,張銀,李天女,等.18F-FDG PET-CT代謝參數(shù)與肺鱗狀細胞癌臨床病理特征的關系[J].腫瘤研究與臨床, 2017,29(5):316-321.

[14] OOI H, CHEN C Y, HSIAO Y, et al. Fluorodeoxygulcoseuptake in advanced Non-small cell lung cancer with and without pulmonary lymphangitic carcinomatosis[J]. Anticancer Research, 2016, 36(5): 4313-4320.