鄢麗敏 張志勇 閆繼東 劉麗云 夏慶安 崔永興

唐山市工人醫(yī)院1病理科，2胸外科（河北唐山 063000）

肺癌是我國發(fā)病率和死亡率均占首位的惡性腫瘤，肺腺癌是其中最常見的組織學(xué)類型，約占肺癌的半數(shù)［1-2］。隨著對肺腺癌分子生物學(xué)機理的深入研究，以表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）為靶點的分子靶向藥物在治療中的作用日漸突顯，可相應(yīng)延長患者無進(jìn)展生存時間［3］。但由于臨床上開展基因檢測的醫(yī)院有限以及昂貴的檢測和用藥費用，國內(nèi)僅少部分肺腺癌患者接受EGFR基因檢測和靶向治療。此外，血清腫瘤標(biāo)志物是預(yù)測患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及化療療效的重要指標(biāo)［4］。有研究［4-5］顯示，肺腺癌患者血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平與EGFR突變有關(guān)，還有人提出血清CEA水平升高提示患者EGFR抑制劑耐藥。但是相關(guān)研究的樣本量較小，并且多針對手術(shù)標(biāo)本，而大多肺癌患者就診時已是晚期，喪失手術(shù)機會。本文選取我院病理科2015年8月至2017年7月期間行EGFR基因突變及血清腫瘤標(biāo)志物檢測的162例不同標(biāo)本類型的肺腺癌患者，進(jìn)一步分析EGFR基因突變與血清標(biāo)志物CEA、甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron spe?cific enolase，NSE）、糖類抗原（carbohydrate antigen 19?9，CA19?9）水平之間的關(guān)系。從而為肺腺癌患者行EGFR基因檢測及對應(yīng)靶向治療提供相對優(yōu)勢人群。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年8月至2017年7月于河北省唐山市工人醫(yī)院病理科行EGFR基因突變檢測的肺腺癌患者。患者送檢病理標(biāo)本包含手術(shù)切除標(biāo)本、支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位取檢（例如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)穿刺、腦轉(zhuǎn)移癌灶切除標(biāo)本等）以及胸水。

1.2 EGFR基因檢測EGFR基因突變檢測在我院病理科分子實驗室進(jìn)行。采用突變擴(kuò)增阻滯系統(tǒng)（amplification refractory mutation system，ARMS）方法對EGFR基因的18至21號外顯子的41個位點進(jìn)行檢測。檢測選用美國羅氏（Cobas EGFR Mutation Test V2）檢測試劑盒，操作嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行，應(yīng)用陰性、陽性及空白對照進(jìn)行質(zhì)控。所有標(biāo)本檢測前均進(jìn)行石蠟包埋切片，并HE染色，進(jìn)一步評估細(xì)胞含量，確保每例標(biāo)本細(xì)胞含量≥100。

1.3 血清腫瘤標(biāo)志物檢測所有腫瘤標(biāo)志物檢測均采集患者EGFR基因突變檢測前清晨空腹靜脈血標(biāo)本。采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清CEA、AFP、NSE、CA19?9情況，臨床正常值分別為CEA：0 ～ 4.7 ng/mL，CA19?9：0 ～ 34 U/mL，AFP：0 ～ 7ng/mL，NSE：0 ～ 29.13 ng/mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。EGFR突變與各項臨床資料的關(guān)系，EGFR突變與血清腫瘤標(biāo)志物及CEA濃度梯度之間的關(guān)系采用χ2檢驗，設(shè)定P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EGFR基因突變檢測結(jié)果共161例肺腺癌患者進(jìn)行了EGFR基因突變檢測，陰性88例，陽性73例，陽性率45.34%。其中21外顯子L858R點突變42例（占陽性例數(shù)的57.53%），19外顯子缺失22例（占陽性例數(shù)的30.14%），20外顯子插入突變3例，18G719X突變1例，同時含上述兩種突變者5例（圖1）。不同標(biāo)本類型之間，EGFR基因突變率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.056）（表1）。

2.2 EGFR基因突變與血清腫瘤標(biāo)志物的關(guān)系如表2所示，血清CEA水平高于正常值的患者，EGFR基因突變率較高（χ2=7.207，P=0.007），而其他血清腫瘤標(biāo)志物，包括CA19?9、AFP、NSE在EGFR基因突變陽性與陰性間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 EGFR基因突變檢測結(jié)果Fig.1 EGFR mutation status of the 161 studed patients

表1 不同標(biāo)本類型的EGFR基因突變情況Tab.1 EGFR mutation status in different specimens type（n=161）

表2 EGFR基因突變與血清腫瘤標(biāo)志物的關(guān)系Tab.2 The relationship of the EGFR mutation status and serum tumor markers

2.3 EGFR基因突變與CEA水平梯度的關(guān)系如表3所示，依照血清CEA水平，將患者分成CEA ≤ 5 ng/mL、5 ng/mL＜CEA≤20 ng/mL、20 ng/mL＜CEA≤50 ng/mL、CEA＞50 ng/mL四組，EGFR突變率分別為37.96%、43.48%、66.67%、80.00%，且四組之間差別有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.428，P=0.006）。隨著血清腫瘤標(biāo)志物CEA水平的升高，EGFR基因突變率呈現(xiàn)上升趨勢。

表3 EGFR基因突變與CEA水平梯度的關(guān)系Tab.3 The relationship of the EGFR mutation status and serum CEA levels

3 討論

EGFR基因突變是NSCLC靶向治療的重要靶點之一，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Compre?hensive Cancer Network，NCCN）指南提出：對于晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺腺癌患者均行EGFR基因突變檢測［6］。EGFR基因突變是一種腫瘤特異性體細(xì)胞遺傳改變，其突變僅見于腫瘤組織，而在正常組織中則不表達(dá)［7］。

根據(jù)以往文獻(xiàn)［8-9］報道，在亞洲地區(qū)，約半數(shù)肺腺癌患者存在EGFR基因突變，而最常見的突變類型是19外顯子缺失和21外顯子L858R點突變［10］。在本項研究中，EGFR突變陽性率為45.34%（73/161），其中21外顯子L858R點突變42例，19外顯子缺失22例，分別占突變總數(shù)的57.53%（42/73）和30.14%（22/73）。與既往文獻(xiàn)報道相符。

手術(shù)切除樣本是進(jìn)行EGFR基因檢測的最佳樣本資源，而很多肺腺癌患者在局部取材明確診斷時已失去手術(shù)機會，因而無法獲取手術(shù)樣本，因此有必要選擇更多的樣本類型，來開拓EGFR基因檢測途徑。與以往研究不同，筆者利用的樣本類型包括手術(shù)標(biāo)本、支氣管鏡、肺穿刺活檢標(biāo)本、轉(zhuǎn)移性腫瘤以及胸水石蠟包埋標(biāo)本，而不同樣本類型之間，EGFR陽性率無顯著性差別。由此可見，在手術(shù)標(biāo)本無法獲得的時候，活檢組織、轉(zhuǎn)移性腫瘤組織以及細(xì)胞石蠟包埋標(biāo)本都可以作為EGFR基因檢測的樣本來源［11-13］。

CEA是一種酸性糖蛋白，在肺腺癌中表達(dá)較多，可以使腫瘤細(xì)胞在微循環(huán)中集聚，同時具有免疫抑制作用，致使腫瘤轉(zhuǎn)移機會增加［14］。近年來，有文獻(xiàn)報道了血清CEA與肺癌組織EGFR基因突變的關(guān)系。CAI研究了296例手術(shù)肺腺癌患者血清CEA水平與EGFR基因突變之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血清CEA值較高的患者EGFR突變率也較高，當(dāng)CEA≥20 ng/mL 時，EGFR 的突變率為 65.47%［14］。徐琳等［15］對78例NSCLC患者的EGFR基因突變與CEA表達(dá)相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)CEA高于正常值時，患者具有更高的EGFR基因突變率，而與CA125、CA19?9陽性表達(dá)無相關(guān)性。張連民等［16］的研究認(rèn)為CEA水平是預(yù)測EGFR基因突變的獨立因素，并且隨著CEA水平的增高，EGFR基因突變率也逐步上升。本文比較了肺腺癌患者EGFR基因突變與肺癌常用血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19?9、AFP、NSE之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)CEA高于正常值的患者EGFR突變率較高，且隨著CEA水平增高，EGFR基因突變率也出現(xiàn)上升的趨勢（血清CEA≤5 ng/mL、5＜CEA≤20 ng/mL、20＜CEA≤50 ng/mL及CEA＞50 ng/mL時的EGFR陽性率分別為37.96%、43.48%、66.67%和80.00%）。而其他三項標(biāo)記物與EGFR突變之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

日本曾有一項研究對105例應(yīng)用吉非替尼（EGFR抑制劑）治療的NSCLC患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)血清CEA高于正常值的患者對吉非替尼的治療更敏感，生存期更長［17］。筆者推測這與CEA高于正常水平的患者有較高的EGFR突變率有關(guān)。

綜上所述，當(dāng)患者血清CEA水平高于正常值時，EGFR突變的可能性大，并且CEA水平越高，EGFR突變的可能性越大。血清CEA水平增高的患者是EGFR基因檢測的優(yōu)勢人群。在手術(shù)標(biāo)本無法獲得的情況下，活檢組織、轉(zhuǎn)移性腫瘤組織以及細(xì)胞石蠟包埋標(biāo)本都可以作為EGFR基因檢測的樣本來源。當(dāng)然，本文病例僅來源于我院，研究數(shù)量有限，在以后的工作中，筆者會及時增補數(shù)據(jù)，同時增加對血液樣本的EGFR基因突變檢測，做更為全面的研究及分析，為臨床研究提供更好的參考數(shù)據(jù)。

［1］FERLAY J，SOERJOMATARAM I，ERVIK M，et al.Cancer incidence and mortality worldwide：sources，methods and ma?jor patterns in GLOBOCAN 2012［J］.Int J Cancer，2015 ，136（5）：E359?386.

［2］CHEN W，ZHENG R，BAADE P D，et al.Cancer statistics in China，2015［J］.CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115?132.

［3］潘瑩，龔五星，梁翠微，等.晚期非小細(xì)胞肺腺癌維持化療臨床研究［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（7）：1130?1132.

［4］楊錚雯，邵潤霞.胸水和血清CEA、CYFRA?21、NSE、SCC?Ag測定對肺癌的診斷價值［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（20）：3334?3337.

［5］GAO Y，SONG P，LI H，et al.Elevated serum CEA levels are associated with the explosive progression of lung adenocarcino?ma harboring EGFR mutations［J］.BME Cancer，2017，17（1）：484?490.

［6］ZORNOSA C，VANDERGRIFT J L，KALEMKERIAN G P，et al.First?Line Systemic therapy practice patterns and concor?dance with NCCN guidelines for patients diagnosed with meta?static NSCLC treated at NCCN institutions［J］.J Natl Compr Canc Netw，2012，10（7）：847?856.

［7］TAKAMOCHI K，OH S，MATSUNAGA T，et al.Prognostic impacts of EGFR mutation status and subtype in patients with surgically resected lung adenocarcinoma［J］.J Thorac Cardio?vasc Surg，2017，154（5）：1768?1774.

［8］HONG S H，KIM Y S，LEE J E，et al.Clinical characteristics and continued epidermal growth factor receptor（EGFR）tyro?sine kinase inhibitor administration in EGFR?mutated non?small cell lung cancer with skeletal metastasis［J］.Cancer Res Treat.2016，48（3）：1110?1119.

［9］TOMOTA M，AYABE T，CHOSA E，et al.Epidermal growth factor receptor mutations in Japanese men with lung adenocarci?nomas［J］.Pac J Cancer Prev，2014，15（24）：10627?10630.

［10］GAZDAR AF.EGFR mutations in lung cancer：Different fre?quencies for different folks［J］.J Thorac Oncol.2014，9（2）：139?140.

［11］LINDEMAN N I，CAGLE P T，BEASLEY M B，et al.Molecu?lar testing guideline for selection of lung cancer patients for EG?FR and ALK tyrosine kinase inhibitors：guideline from the Col?lege of American Pathologists，International Association for the Study of Lung Cancer，and Association for Molecular Pathology［J］.J Thorac Oncol.2013，8（7）：823?859.

［12］GOTO K，SATOUCHI M，ISHII G，et al.An evaluation study of EGFR mutation tests utilized for non?small?cell lung cancer in the diagnostic setting［J］.Ann Oncol.2012，23（11）：2914?2919.

［13］李志陽，張志杰，譚小軍，等.非小細(xì)胞肺癌患者表皮生長因子受體基因突變的異質(zhì)性［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（6）：983?985.

［14］CAI Z.Relationship between serum carcinoembryonic antigen level and epidermal growth factor receptor mutations with the in?fluence on the prognosis of non?small?cell lung cancer patients［J］.Onco Targets Ther，2016，27（9）：3873?3878.

［15］徐琳，鄭明峰，張稷，等.EGFR突變基因檢測與腫瘤標(biāo)志物相關(guān)性研究［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（8）：79?81.

［16］張連民，郝李剛，張華，等.血清癌胚抗原與非小細(xì)胞肺癌患者EGFR突變的關(guān)系及其對預(yù)后的影響［J］.中國腫瘤臨床，2014，41（17）：1075?1079.

［17］OKAMOTO T，NAKAMURA T，IKEDA J，et al.Serum car?cinoembryonic antigen as a predictive marker for sensitivity to gefitinid in advanced non?small cell lung cancer［J］.Eur J Can?cer，2005，41（9）：1286?1290.