郭廣麗 靳穎 張翠 楊潔 李雅麗 張英奎 王莉

1華北理工大學(xué)研究生院（唐山063000）；2河北省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（石家莊050000）；3河北醫(yī)科大學(xué)（石家莊050000）；4河北省婦幼保健中心（石家莊050000）

胎盤早剝（placental abruption，PA）是指在孕周20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，是一種妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡和孕產(chǎn)婦發(fā)病的重要原因。胎盤早剝在美國患病率為0.6%～1%，北歐國家0.4%～0.5%，而南亞一些國家為3.5%～3.8%，國內(nèi)報(bào)道為0.46%～2.1%［1?5］，胎盤早剝已經(jīng)成為不可忽視的公共衛(wèi)生和社會問題。由于研究方法不同，不同國家、地區(qū)胎盤早剝的患病率不同，而且差異顯著，目前缺乏我國的多中心大樣本的調(diào)查研究。本研究根據(jù)河北省婦幼監(jiān)測信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，分析了河北省22個醫(yī)院2016年胎盤早剝的流行病學(xué)特點(diǎn)及高危因素，為加強(qiáng)胎盤早剝的預(yù)測和管理，有針對性地進(jìn)行早期防治及改善母嬰結(jié)局提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源2016年1月1日至2016年12月31日，河北省婦幼保健中心危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測信息管理系統(tǒng)（網(wǎng)絡(luò)直報(bào)）。監(jiān)測系統(tǒng)包括分布在河北省各地市的22個監(jiān)測點(diǎn)（醫(yī)院），每所醫(yī)院年分娩量均達(dá)到1 000例以上，分布在省內(nèi)15個縣（市、區(qū)），其中省、市級醫(yī)院7所，縣級醫(yī)院15所。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)納入2016年所有出院的20周以上的分娩產(chǎn)婦。本研究采用全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室設(shè)計(jì)的中國危重孕產(chǎn)婦醫(yī)院監(jiān)測《孕產(chǎn)婦個案調(diào)查表》進(jìn)行信息收集，內(nèi)容包括既往孕產(chǎn)情況、本次分娩情況、新生兒情況、妊娠合并癥及并發(fā)癥情況。在每所監(jiān)測醫(yī)院選派專人負(fù)責(zé)表卡的填寫和上報(bào)工作，對報(bào)表填寫人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并于年底通過省、市、縣三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)對上報(bào)資料進(jìn)行質(zhì)量控制，避免住院孕產(chǎn)婦漏報(bào)。

1.2 方法病例納入標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中各監(jiān)測點(diǎn)報(bào)告的胎盤早剝病例，均為按出院時間統(tǒng)計(jì)的終審病例，刪除資料缺失、重復(fù)報(bào)告和未分娩的病例。胎盤早剝的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)參照全國本科統(tǒng)編教材8版《婦產(chǎn)科學(xué)》。根據(jù)2016年胎盤早剝疾病例數(shù)、孕周、產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)史、本次胎兒數(shù)、季節(jié)、城鄉(xiāng)、年齡、高危因素分布情況等加以分析總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對河北省胎盤早剝發(fā)病的地區(qū)、人群、時間（三間分布）特征進(jìn)行分析。采用SPSS 17.0軟件對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 河北省2016年胎盤早剝發(fā)病情況2016年1月1日至2016年12月31日期間河北省22所監(jiān)測醫(yī)院入院的孕產(chǎn)婦共66 099例，剔除資料不全者1 190例，最終納入統(tǒng)計(jì)分析者64 909例，其中231例被診斷為胎盤早剝，患病率為0.36%（231/64 909）。

2.2 流行病學(xué)特征

2.2.1 年齡分布在納入分析的6 4909例孕產(chǎn)婦中，平均生育年齡為（28.43±4.42）歲。胎盤早剝患病平均年齡（29.29±5.26）歲。各年齡段患病率各不相同，按5歲一個年齡段分為7組。在＜20歲、20～24歲、25～29歲、30～34歲、35～39歲、40～44歲及≥45歲的孕產(chǎn)婦中胎盤早剝疾病的發(fā)病人數(shù)和患病率分別為5、0.8%，35、0.3%，91、0.3%，62、0.4%，32、0.6%，5、0.6%，1、1.4%，其中患病率最高的年齡組是≥45歲，其次是＜20歲，與其他組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01，χ2值為18.757）。見圖1。

圖1 2016年不同年齡組胎盤早剝的患病率Fig.1 Age distribution of PA prevalence in Hebei Province,2016

2.2.2 季節(jié)分布各季節(jié)的患病率見圖2，其中春季（3～5月）發(fā)病68例（0.4%），夏季（6～8月）發(fā)病47例（0.3%），秋季（9～11月）發(fā)病61例（0.3%），冬季（12～2月）發(fā)病55例（0.4%）。胎盤早剝春季與冬季患病率高，夏季與秋季患病率低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

圖2 2016年不同季節(jié)胎盤早剝的患病率Fig.2 The prevalence seasons distribution of PA in Hebei Province in 2016

2.2.3 地區(qū)分布省內(nèi)不同地區(qū)孕婦胎盤早剝患病率各不相同，其中保定患病率（0.60%）最高，石家莊（0.40%）、滄州（0.40%）次之，張家口（0.03%）、承德（0.05%）患病率較低，各地區(qū)之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.4 人群分布（1）城鄉(xiāng)及醫(yī)院等級分布：64 909例住院孕產(chǎn)婦中，城市醫(yī)院分娩33 153例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院31 756例，其中城市醫(yī)院檢出胎盤早剝者180例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢出51例，城市胎盤早剝患病率（0.5%）明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（0.2%），孕產(chǎn)婦住院醫(yī)院等級越高，胎盤早剝患病率越高，不同等級醫(yī)院的患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2016年河北省監(jiān)測地區(qū)胎盤早剝發(fā)病情況Tab.1 PA incidence rate in Hebei Province in 2016

2.2.5 胎盤早剝與新生兒及孕產(chǎn)婦狀況的關(guān)系在患有胎盤早剝的231例孕婦中，記錄新生兒出生狀態(tài)時丟失數(shù)據(jù)8例，最終納入統(tǒng)計(jì)分析者223例，其中活產(chǎn)188例（84.3%），新生兒死亡5例（2.2%），死胎30例（13.5%）。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，χ2為403.715）。見表2。胎盤早剝的孕產(chǎn)婦無一例死亡。

2.2.6 高危因素231例胎盤早剝孕產(chǎn)婦中，經(jīng)產(chǎn)婦165例（71.4%），有剖宮產(chǎn)史者81例（35.1%），妊娠次數(shù)＞2次者143例（61.7%）；貧血者112例（48.5%），有糖尿病者11例（4.8%），腎病者4例（1.7%），肝病者2例（0.9%），妊娠合并慢性高血壓疾病者10例（1.8%），合并輕度子癇前期者8例（3.5%），合并重度子癇前期者73例（31.6%），合并子癇者3例（1.3%），慢性高血壓合并子癇前期者5例（2.2%），在發(fā)生胎盤早剝的孕產(chǎn)婦中，＜28周者14例（5.8%），28～32周者55例（22.9%），32～37周者79例（32.9%），≥ 37周者83例（34.5%），其中≥37周者所占比例最多；與非胎盤早剝孕產(chǎn)婦相比，各型妊娠期高血壓疾病，或妊娠次數(shù)＞2次者胎盤早剝患病率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表3。

表2 胎盤早剝與新生兒出生時狀況的關(guān)系Tab.2 The relationship between placental abruption and neonatal birth

表3 胎盤早剝者高危因素分析Tab.3 Analysis of high risk factors for placental abruption

3 討論

胎盤早剝雖總體患病率不高，但其起病急，進(jìn)展快，漏診誤診率高［1］，可發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡，早產(chǎn)，新生兒窒息，新生兒貧血，子宮卒中，產(chǎn)后出血、DIC等母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥。由于該病病因尚未完全明確，因而不能預(yù)測及預(yù)防其發(fā)病。通過多中心大樣本橫斷面研究，我們對多種因素進(jìn)行了分析總結(jié)，期望找到胎盤早剝的高危因素，對有高危因素者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以達(dá)到早期預(yù)測，改善母嬰結(jié)局的目的。

2016年河北省監(jiān)測地區(qū)住院分娩孕產(chǎn)婦胎盤早剝總體患病率為0.36%，比徐東等人報(bào)道的0.76%低，可能與其醫(yī)院為省級三甲醫(yī)院，住院患者高危及轉(zhuǎn)診孕產(chǎn)婦較多有關(guān)。本研究22個監(jiān)測點(diǎn)具有地區(qū)分布、城鄉(xiāng)、醫(yī)院等級的代表性，相對更能夠反映人群中胎盤早剝的患病率。

胎盤早剝在年齡上的分布呈“J”型分布，年齡在45歲以上和20歲以下發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險較大，20歲以上人群的患病率隨年齡增加而增加，與國外的研究一致［6?7］；胎盤早剝在不同孕周均有發(fā)病，其比例隨著孕周的增加而增加，≥37周者所占比例最高，為34.5%，32～37周者（32.9%）次之，32周之后者占到了胎盤早剝者的三分之二，提示孕晚期，尤其32周之后，應(yīng)對具有高危因素者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。而LAURA RUITER等［8］人的研究中28～37周的孕產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝的比例最高，＞37周之后發(fā)生胎盤早剝的比例逐漸減少，可能與人種差異等有關(guān)。經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險高；產(chǎn)次在2次以上比產(chǎn)次少于2次的孕產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險增加；發(fā)生胎盤早剝有剖宮產(chǎn)史是無剖宮產(chǎn)史的1.4倍；其他一些研究認(rèn)為有剖宮產(chǎn)史的婦女中發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險增加了2～5倍［6］。手術(shù)史和多次分娩史是胎盤早剝的高危因素，在二孩政策放開后，應(yīng)進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率，加強(qiáng)對再生育婦女的管理。

河北省地理總體呈南北走向的狹長型，四季分明，冬季霧霾嚴(yán)重。胎盤早剝在不同的季節(jié)均有發(fā)病，但每個季節(jié)的患病率不同，春季和冬季高，夏季和秋季患病率低。在MANKITA等［9］人研究中，胎盤早剝具有季節(jié)性周期，且春季和秋季為高發(fā)季節(jié)，可能與除季節(jié)外的其他氣候和環(huán)境因素不同有關(guān)。胎盤早剝整體發(fā)病趨勢符合南高北低，區(qū)域性的經(jīng)濟(jì)中心高于周邊地區(qū)的特點(diǎn)可能與空氣污染有關(guān)。石家莊及保定等地區(qū)，環(huán)境污染較為嚴(yán)重，空氣質(zhì)量差，空氣污染物對循環(huán)呼吸等系統(tǒng)有不良影響，孕婦若長期處于上述環(huán)境中，發(fā)生胎盤早剝發(fā)病風(fēng)險可能會增加。相反的，承德和張家口在河北省屬于環(huán)境質(zhì)量好，空氣污染較少的城市，孕婦發(fā)生胎盤早剝比例較小。已有研究表明，發(fā)生胎盤早剝的危險性增高與懷孕母親接觸到元素碳的多少［10］，和懷孕母親短暫暴露于NO2［11］具有相關(guān)性。需要進(jìn)一步研究，以明確胎盤早剝與空氣污染的相關(guān)性。

孕產(chǎn)婦胎盤早剝患病率城鄉(xiāng)差異明顯，在城市醫(yī)院分娩的孕產(chǎn)婦胎盤早剝患病率（0.5%）明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（0.2%），且孕產(chǎn)婦住院醫(yī)院等級越高胎盤早剝患病率越高，出現(xiàn)這種情況的原因可能有：（1）高級別醫(yī)院多集中在城市，且高級別醫(yī)院對胎盤早剝的識別能力較高，診斷率較高；（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)或低級別醫(yī)院對可疑胎盤早剝孕產(chǎn)婦進(jìn)行了轉(zhuǎn)診，從而集中至高級別醫(yī)院；（3）高級別醫(yī)院住院分娩產(chǎn)婦中高危孕產(chǎn)婦比例更高。

胎盤早剝的主要病理改變是底蛻膜血管破裂出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，從而增加死胎和新生兒窒息、死亡的風(fēng)險。對孕婦而言，可導(dǎo)致產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血、DIC、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥［12］，本研究中，患有胎盤早剝的孕產(chǎn)婦分娩發(fā)生新生兒死亡的是沒有患胎盤早剝的孕產(chǎn)婦的6～7倍，KATHERYNE等人［5］最新報(bào)告不同國家與地區(qū)患有胎盤早剝的孕婦，其發(fā)生死胎和新生兒死亡的比例與本研究結(jié)果一致。本研究患病孕產(chǎn)婦無一例死亡，可能與危重孕產(chǎn)婦分級管理，及時轉(zhuǎn)診有關(guān)。

胎盤早剝的高危因素有妊娠期高血壓疾病、貧血、糖尿病、腎病等妊娠期合并癥，這些疾病均可影響胎盤的循環(huán)。妊娠期高血壓疾病的各個主要類型包括妊娠合并慢性高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期、子癇、慢性高血壓合并子癇前期等均為胎盤早剝的高危因素。研究表明合并有子癇前期的孕婦比沒有合并子癇前期者發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險增加16倍，控制患者的血壓，可以減少其發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險［13?15］。有胎盤早剝者其發(fā)生高血壓等心血管疾病的病死率風(fēng)險升高［16?17］，高血壓與胎盤早剝兩者之間有共同的病理生理基礎(chǔ)，即胎盤血流量灌注不足，胎盤缺血缺氧［16］，高血壓引起胎盤早剝的機(jī)制目前尚不清楚。同樣也有研究表明，妊娠期糖尿病增加發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險［17］，腎臟疾病增加發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險［18-19］。另外，研究表明增加胎盤早剝的危險因素還有：藥物使用，煙草，酒精，可卡因和阿片樣物質(zhì)，血管病變、機(jī)械性損傷、高半胱氨酸血癥、胎膜早破，羊水過少，絨毛膜羊膜炎，飲食和營養(yǎng)，水腫和宮內(nèi)感染等［7，13-14］。所以應(yīng)重視有合并癥和并發(fā)癥的高危孕婦的管理，積極治療，嚴(yán)密監(jiān)測母兒情況，早診早治。

綜上所述，河北省胎盤早剝患病率低于我國平均水平。相關(guān)危險因素較多，地區(qū)分布、年齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、合并癥等都與胎盤早剝的發(fā)生密切相關(guān)。因此，針對不同地區(qū)采取不同的預(yù)防措施，防治空氣污染，提倡適齡生育，對高危人群加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，進(jìn)行孕期胎盤早剝相關(guān)知識普及和宣傳教育。另外，醫(yī)院加強(qiáng)多學(xué)科管理，使其對胎盤早剝的防治有所了解，以及切實(shí)做好胎盤早剝的早期診斷和治療，提高對嚴(yán)重并發(fā)癥的救治水平，以改善母嬰預(yù)后。

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