吳亞瓊 陳劍峰 黃興建 張春興 李 亞 徐 燕 謝小飛 仇 歡

(廣東省東莞市石排醫(yī)院 東莞 523330)

高血壓病是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病，也是心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一[1]。收縮壓(SBP)每升高20mmHg或舒張壓(DBP)每升高10mmHg，其發(fā)生心血管危險(xiǎn)性則增加一倍[2]?，F(xiàn)已證實(shí)，降壓治療能減少35%～45%腦卒中事件、20%～25%心肌梗死和50%心力衰竭[3]。西藏林芝市農(nóng)牧民長(zhǎng)期高鹽、高脂飲食,防病治病知識(shí)匱乏，是高血壓病高發(fā)人群。同時(shí)我國(guó)醫(yī)療人員在高血壓病防治意識(shí)、檢出、診斷、評(píng)估和控制目標(biāo)等方面知識(shí)極其陳舊、落后，且不具備應(yīng)有的防治能力[4]。鑒于高血壓病是可防可控的疾病，降低血壓水平，可明顯降低其并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，有效降低高血壓病負(fù)擔(dān)。健康管理是全面檢測(cè)、分析和評(píng)估個(gè)體或群體的健康狀況和危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行全過(guò)程干預(yù)，目的是加強(qiáng)預(yù)防，利用有效資源達(dá)到最大健康效果[5]。多項(xiàng)研究亦表明，高血壓病健康管理是控制高血壓病的有效手段。本研究擬對(duì)林芝市農(nóng)牧民高血壓的患病情況及相關(guān)影響因素進(jìn)行調(diào)查，建立高血壓病健康管理體系，研究建立該體系后高血壓健康管理的效果，并為今后林芝市農(nóng)牧區(qū)開(kāi)展高血壓防治提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取西藏林芝市常住農(nóng)牧民為研究對(duì)象，對(duì)巴宜區(qū)布久鄉(xiāng)、八一鎮(zhèn)、更張鄉(xiāng)、百巴鎮(zhèn)、林芝鎮(zhèn)、魯朗鎮(zhèn)、米瑞鄉(xiāng)等3鄉(xiāng)4鎮(zhèn)農(nóng)牧民的高血壓病進(jìn)行普查，共計(jì)農(nóng)牧民17211人。其中患高血壓病共1146例，年齡18～78歲，病程5～12年，男性630例，女性516例；漢族23例，藏族及門巴族、珞巴族共1123例。根據(jù)是否建立健康管理體系，將其分為對(duì)照組892例與管理組254例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡、性別不限，有自主行為，并配合；(3)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)存在嚴(yán)重心、肝、腎、免疫系統(tǒng)或凝血系統(tǒng)等原發(fā)疾?。?3)有精神疾病史，或言語(yǔ)、聽(tīng)力障礙；(4)臨床資料不齊全，或正在參加其他試驗(yàn)。

1.2 方法

1.2.1現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

聯(lián)合單位及巴宜區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成的高血壓病工作組，已開(kāi)展巴宜區(qū)3鄉(xiāng)4鎮(zhèn)高血壓的普查。并由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查人員，采取集中調(diào)查和入戶調(diào)查相結(jié)合的方式，應(yīng)用問(wèn)卷進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面詢問(wèn)調(diào)查，內(nèi)容包括一般情況、吸煙情況、體力活動(dòng)與鍛煉、飲食習(xí)慣、體重、血壓情況、疾病情況、精神情況、衛(wèi)生保健服務(wù)等。同時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法測(cè)量血壓、身高、體重、腰圍，并計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)，BMI=體重(kg)/身高2(m2)，保留小數(shù)點(diǎn)后兩位。

1.2.2高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

均以《中國(guó)高血壓防治指南2010》[6]為依據(jù)，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)收縮壓(Systolic pressure,SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(Diastolic pressure,DBP)≥90mmHg，且既往無(wú)高血壓病史為新檢出高血壓者；(2)既往有高血壓病史，無(wú)論是否服藥或調(diào)查時(shí)血壓是否正常，均診斷既往高血壓、符合以上情況之一，即可診斷為高血壓。血壓水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)高血壓：SBP140～159mmHg，或DBP90～99mmHg；2級(jí)高血壓：SBP160～179mmHg，或DBP100～109mmHg；3級(jí)高血壓：SBP≥180mmHg，或DBP≥110mmHg；單純收縮期高血壓：SBP≥140mmHg，和DBP<90mmHg。

1.2.3健康管理體系

統(tǒng)一使用《林芝市巴宜區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)》建立高血壓患者健康檔案，檔案內(nèi)容包含個(gè)人基本信息、健康體檢、高血壓管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄，同時(shí)建立高血壓病健康管理體系。

1.2.4高血壓隨訪

(1)測(cè)量血壓，評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg或意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋無(wú)法平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，須立即就診，同時(shí)2周內(nèi)主動(dòng)隨訪其就診情況；(2)測(cè)量體重、心率，計(jì)算BMI；(3)詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，內(nèi)容包含心血管疾病、 糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等；(4)了解患者服藥情況，有無(wú)不良反應(yīng)等；(5)根據(jù)個(gè)體血壓控制情況和癥狀體征，進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)：①血壓控制滿意，無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重，預(yù)約下一次隨訪管理；②對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意(血壓≥140/90mmHg)或藥物不良反應(yīng)的，結(jié)合其藥物依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周后隨訪；③對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的，建議患者到醫(yī)院就診，2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪其轉(zhuǎn)診情況；④針對(duì)性健康教育，并定期舉辦高血壓專題講座，系統(tǒng)講解有關(guān)高血壓疾病的治療、護(hù)理、預(yù)防等，并告知患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

1.2.5健康體檢

高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。老年患者可進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

(1)血糖指標(biāo)：空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)；(2)血脂指標(biāo)：膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)；(3)高血壓知曉率、治療率、控制率[7]：其中知曉定義為研究對(duì)象之前被衛(wèi)生專業(yè)人員診斷為高血壓，治療定義為目前正在服用降壓藥，控制定義為經(jīng)治療后血壓下降至SBP<140mmHg且DBP<90mmHg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

經(jīng)對(duì)巴宜區(qū)布久鄉(xiāng)、八一鎮(zhèn)、更張鄉(xiāng)、百巴鎮(zhèn)、林芝鎮(zhèn)、魯朗鎮(zhèn)、米瑞鄉(xiāng)等農(nóng)牧民高血壓病普查，共計(jì)農(nóng)牧民17211人，篩查高血壓病共1146例，確診并參與此研究。其中男性630例，女性516例，漢族23例，藏族及門巴族、珞巴族共1123例，高血壓患病率為6.66%。

2.2 臨床基本資料比較

表1可見(jiàn)，兩組在性別、年齡、病程、BMI、SBP、DBP水平、合并疾病以及吸煙史等臨床基本資料比較無(wú)差異(P>0.05)，具有均衡性。

基本資料對(duì)照組(n=892)管理組(n=254)χ2/tP性別(男/女)477/415143/1110．6350．426>0．05年齡(歲)57．42±7．6658．13±7．491．3100．191>0．05病程(年)9．42±1．249．51±1．311．0080．314>0．05BMI(kg/m2)25．67±3．4725．72±3．580．2010．841>0．05血壓SBP(mmHg)158．69±20．68159．07±21．340．2570．798>0．05DBP(mmHg)106．38±14．41105．96±14．730．4080．683>0．05合并疾病糖尿病361(40．47%)97(38．19%)0．4290．512>0．05高血脂287(32．17%)84(33．07%)0．0720．788>0．05冠心病181(20．29%)55(21．65%)0．2240．636>0．05吸煙史506(56．73%)149(58．66%)0．3020．582>0．05

注：與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 相關(guān)評(píng)估指標(biāo)

表2可見(jiàn)，建立健康管理系統(tǒng)后，兩組在血壓(SBP、DBP)、血糖(FPG、HbAlc)、血脂(TC、TG、HDL-c、LDL-c)上，比較有顯著差異(P<0.01)，同時(shí)在高血壓知曉率、治療率、控制率上也有差異(P<0.05)。

相關(guān)指標(biāo)對(duì)照組(n=892)管理組(n=254)χ2/tP血壓SBP147．26±20．76138．07±18．776．3540．000<0．01DBP96．83±12．4890．68±10．997．1080．000<0．01血糖FPG8．64±1．177．82±1．0410．0910．000<0．01HbAlc8．79±1．247．96±1．109．6410．000<0．01血脂TC4．85±0．674．67±0．613．8510．000<0．01TG1．86±0．241．69±0．2210．1400．000<0．01HDL?c1．77±0．211．71±0．223．9750．000<0．01LDL?c3．13±0．412．79±0．3611．9670．000<0．01知曉率339(38．00%)116(45．67%)4．8520．028<0．05治療率198(22．20%)74(29．13%)5．2550．022<0．05控制率34(3．81%)28(11．02%)20．0940．000<0．01

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 危險(xiǎn)因素分析

以高血壓病為因變量，其他賦值為變量，采用逐步選擇法，以α<0.05水平篩選，結(jié)果顯示，年齡、BMI、高血脂、高血糖、高鹽飲食以及高血壓家族史6項(xiàng)為林芝市巴宜區(qū)農(nóng)牧民高血壓疾病患病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并偏回歸系數(shù)均為正值，且OR值均>1，則提示隨著年齡增大、肥胖、高血糖、高血脂、高鹽飲食及有高血壓家族史，患高血壓病的危險(xiǎn)性將增大。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

單因素變量OR值P值OR95%CI年齡1．0460．00021．012～1．106BMI1．1140．00011．016～1．384高血糖1．4270．00001．211～2．083高血脂1．2410．00001．134～1．419高鹽飲食1．5050．00001．216～1．614高血壓家族史7．4620．00003．248～16．517

3 討論

在過(guò)去50多年，我國(guó)4次全國(guó)范圍的高血壓病抽樣調(diào)查(1958～1959、1979～1980、1991、2002)，其患病率依次為5.1%、7.7%、13.6%、17.6%。目前，高血壓發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[8]。與正常血壓人群相比，高水平血壓人群罹患冠心病、心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病的幾率均高[9]。近年來(lái)，伴隨高血壓病防治指南的基層推廣，使高血壓病的知曉率、治療率有明顯提高，但血壓控制率仍較低。據(jù)統(tǒng)計(jì)[10]，我國(guó)現(xiàn)有2億多高血壓患者，每年因血壓升高而死亡150萬(wàn)人，每年花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)400億元。西藏地區(qū)農(nóng)牧民長(zhǎng)期高鹽、高脂飲食，同時(shí)防病治病知識(shí)匱乏，使其是高血壓病高發(fā)人群，并且高血壓病防治工作較沿海地區(qū)落后。因此，研究高血壓病的防治非常必要。

3.1 林芝市巴宜區(qū)農(nóng)牧民高血壓病患病率狀況

經(jīng)巴宜區(qū)布久鄉(xiāng)、八一鎮(zhèn)、更張鄉(xiāng)、百巴鎮(zhèn)、林芝鎮(zhèn)、魯朗鎮(zhèn)、米瑞鄉(xiāng)等農(nóng)牧民高血壓病普查，共計(jì)農(nóng)牧民17211人，篩查高血壓病共1146例，高血壓患病率為6.66%。其中男性630(54.97%)例，女性516(45.03%)例，可見(jiàn)男性略高于女性，這可能與男性面臨更多的生活壓力和社會(huì)壓力，加之男性吸煙、飲酒等遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性而造成的。

3.2 林芝市巴宜區(qū)農(nóng)牧民高血壓病基本臨床特征

高血壓發(fā)生、發(fā)展與多種因素密切相關(guān)，本次Logistic多因素回歸分析，最后得出6個(gè)高血壓危險(xiǎn)因素，即年齡、BMI、高血脂、高血糖、高鹽飲食以及高血壓家族史，與近期一項(xiàng)Meta分析[11]結(jié)果一致。年齡越大，患高血壓病風(fēng)險(xiǎn)越高，這可能與伴隨年齡的增加，機(jī)體器官老化、調(diào)節(jié)機(jī)制障礙、血容量變化、體育運(yùn)動(dòng)少等情況造成的。肥胖是高血壓病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI、WHR越大的人，罹患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)也越大[12]，而B(niǎo)MI超過(guò)24者患高血壓的危險(xiǎn)是正常BMI的3～4倍。多數(shù)高血壓患者伴發(fā)脂質(zhì)代謝異常，表現(xiàn)為TC、TG較正常人顯著升高，而HDL-c顯著降低，而高脂血癥被認(rèn)為是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[13]，這與高血脂癥者伴血脂代謝異常，產(chǎn)生胰島素抵抗有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為高血糖可能有胰島素抵抗導(dǎo)致，等量胰島素未能發(fā)揮相應(yīng)效能，其產(chǎn)生機(jī)制主要是交感神經(jīng)被激活，進(jìn)而使血管收縮，毛細(xì)血管床關(guān)閉，使葡萄糖的攝取和利用減少。交感神經(jīng)過(guò)度激活是引起原發(fā)性高血壓和血壓長(zhǎng)期維持高水平的重要原因[14]。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、人群調(diào)查和干預(yù)研究均證實(shí)，膳食鈉攝入量與血壓呈正相關(guān)，高鹽攝入是造成血壓升高的一個(gè)重要環(huán)境因素[15]。Malbora等[16]經(jīng)長(zhǎng)期隨訪有家族高血壓史的青少年，發(fā)現(xiàn)有高血壓家族史同子女日后血壓升高和靶器官損傷密切相關(guān)。高振華等[17]亦發(fā)現(xiàn)，有高血壓家族史者患高血壓病年齡顯著早于無(wú)高血壓家族史者，進(jìn)一步提示高血壓家族史是早發(fā)高血壓病的重要危險(xiǎn)因素。林芝市巴宜區(qū)農(nóng)牧民，伴隨年齡增大、肥胖、高血糖、高血脂、高鹽飲食及有高血壓家族史，患高血壓病的危險(xiǎn)性會(huì)增加。本次調(diào)查彌補(bǔ)了西藏地區(qū)農(nóng)牧民高血壓病流行病學(xué)的空白，同時(shí)也讓我們意識(shí)到高血壓病防治的形式是十分嚴(yán)峻。

3.3 健康管理體系績(jī)效

近年來(lái)，以西藏、新疆等邊遠(yuǎn)地區(qū)的高血壓的管理任務(wù)日益復(fù)雜。開(kāi)展健康管理是目前醫(yī)改的重要方向，是有益于居民健康的大好事。健康管理包括了解健康、干預(yù)、管理健康、評(píng)估健康[18]，其可以減少高血壓病發(fā)病率、控制死亡率等方面先進(jìn)有效的手段之一。本研究對(duì)高血壓患者的健康教育，督促自覺(jué)以及指導(dǎo)用藥等措施取得良好效果。管理組高血壓知曉率、治療率、控制率均得到明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，也能干預(yù)高血糖、高血脂等高血壓的危險(xiǎn)因素，大大降低高血壓病的危害。因此，對(duì)高血壓患者進(jìn)行良好合理的健康教育，使其充分意識(shí)到高血壓的危害、常見(jiàn)臨床表現(xiàn)、防治措施等可大大提高其自覺(jué)性、主動(dòng)性，為高血壓的防治起到積極作用。本次研究為之后林芝市農(nóng)牧區(qū)開(kāi)展高血壓防治、 降低心腦血管疾病的發(fā)病率，建立科學(xué)的生活方式提供參考依據(jù)，并提高林芝地區(qū)高血壓病患者的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源消耗和患者家庭負(fù)擔(dān)，同時(shí)為西藏林芝市其他慢性病種健康管理提供參考建議，并可在西藏其他地區(qū)推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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