何偉

[摘要] 醫(yī)院病案是患者的病歷、檢查化驗(yàn)單、患者簽字、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等各項(xiàng)紙質(zhì)書面材料，記錄了患者整個(gè)病情變化、治療的過程，并具有法律意義。加強(qiáng)病案管理，保護(hù)患者隱私，正規(guī)醫(yī)療流程，注重病案質(zhì)控，對(duì)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)患間安全隱患、保護(hù)自身利益等均有著重要意義。該文立足于醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀，分析其不足與相關(guān)原因，并對(duì)其發(fā)展提出相應(yīng)對(duì)策。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院;病案管理;現(xiàn)狀;發(fā)展趨勢(shì)

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）08（b）-0079-02

病案，是醫(yī)院資料庫中相當(dāng)重要的部分，是病人就醫(yī)住院過程中產(chǎn)生的所有相關(guān)資料，對(duì)以往的病史、病情嚴(yán)重情況、治療效果等均提供了切實(shí)有效地依據(jù)，隨著醫(yī)改政策的不斷推進(jìn)，對(duì)病案管理的需求也越來越大，而且，隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，病案信息化也在不斷地改進(jìn)其管理模式。

1? 病案管理的現(xiàn)狀與問題

1.1? 病案管理經(jīng)歷的發(fā)展階段

我國的病案管理主要經(jīng)歷了幾個(gè)階段，在1980年以前，全國醫(yī)院采取的是純手工管理，因?yàn)樗胁v資料均要醫(yī)生手工書寫，病案全部為紙質(zhì)文件，并且沒有規(guī)范化的要求，沒有專門的學(xué)科建立。1980-20世紀(jì)90年代中期，隨著病案管理學(xué)科的建立，醫(yī)院病案管理逐漸規(guī)范化，有些醫(yī)院病案室內(nèi)部開始建立計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。20世紀(jì)90年代中期以后，由于信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院陸續(xù)建立了病案信息庫，但基本是電子信息庫與紙質(zhì)病歷共存。2010年，我國開始部署建立數(shù)字化的信息平臺(tái)，成立電子病歷試點(diǎn)，并逐漸開始普遍于各個(gè)醫(yī)院，病案管理躍入一個(gè)全新的時(shí)代。

1.2? 病案管理的現(xiàn)狀

目前，各家醫(yī)院仍無法完全擺脫紙質(zhì)病歷，仍需要電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷共存，病案室內(nèi)除了電腦信息庫，仍有大量的紙質(zhì)病歷檔案需要保存，病案管理需要病案管理科、醫(yī)院信息科，以及醫(yī)療行政部門共同管理。病案管理科室負(fù)責(zé)病案室內(nèi)所有紙質(zhì)檔案的歸納整理，并將紙質(zhì)檔案信息逐步錄入電腦信息庫，由信息科專職人員對(duì)電子病案系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，醫(yī)療行政部門則需要負(fù)責(zé)對(duì)病案質(zhì)量的監(jiān)督管理。

1.3? 病案管理的問題

多個(gè)部門的共同管理，以及紙質(zhì)病案逐漸被電子病案代替的新舊更替過程，必將存在許多問題。①在部門管理方面，上述病案管理室、信息科與醫(yī)療行政部門三方，工作的注重點(diǎn)不同，有時(shí)不能做到很好的協(xié)調(diào)，萬一出現(xiàn)問題時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)權(quán)責(zé)不清，不能完全責(zé)任到人，有可能出現(xiàn)“踢皮球”的現(xiàn)象，找不到專門解決問題的人。而且，在這個(gè)新舊更替的時(shí)期中，醫(yī)院支持的重點(diǎn)會(huì)轉(zhuǎn)向電子信息庫的建立與維護(hù)，對(duì)病案管理科手工操作的部分，支持度則會(huì)下降，資金投入、人員配備方面都不足，導(dǎo)致管理方式欠穩(wěn)定，影響病案管理效率。②很多醫(yī)院對(duì)病案管理認(rèn)識(shí)不清，沒有完全意識(shí)到病案在處理醫(yī)療糾紛、保障醫(yī)院醫(yī)生權(quán)益以及提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的重要作用，對(duì)病案質(zhì)量沒有嚴(yán)格的把關(guān)，對(duì)病案錄入信息沒有嚴(yán)格的監(jiān)控，信息科維護(hù)不及時(shí)，為醫(yī)療事故、糾紛等埋下安全隱患。③對(duì)管理人員沒有明確的績(jī)效考核制度，管理人員素質(zhì)良莠不齊，在新的病案管理模式尚未完全建立期間，醫(yī)院對(duì)管理人員的培訓(xùn)不足，很多管理人員學(xué)歷偏低，經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)識(shí)較老套，無法適應(yīng)新的管理模式，與醫(yī)院信息化發(fā)展要求相差甚遠(yuǎn)，甚至有些對(duì)病案歸類編碼、存留病案的操作流程、查閱等都不熟悉，影響了病案管理的規(guī)范化與合理化。并且，由于對(duì)病案管理科室資金投入不足，對(duì)管理人員沒有行之有效的激勵(lì)機(jī)制，許多管理人員沒有責(zé)任感，對(duì)紙質(zhì)病案也沒能做到妥善保存。

2? 現(xiàn)階段病案管理的重點(diǎn)

2.1? 針對(duì)存在的問題加強(qiáng)管理

在日常管理工作中，管理人員的素質(zhì)是最重要的，醫(yī)院需要加大資金投入，建立有效的激勵(lì)機(jī)制，合理的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，從根本上提高管理人員的責(zé)任心，并且針對(duì)病案管理進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)、新模式電子病歷管理的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，在管理人員中普及疾病分類編碼知識(shí)，提高編碼質(zhì)量，培養(yǎng)病案管理學(xué)科專業(yè)技術(shù)人才。在實(shí)際工作中，需加強(qiáng)病案室工作人員與醫(yī)保、財(cái)務(wù)、信息科、醫(yī)療行政部門等工作人員的交流、溝通與協(xié)作，并需密切與臨床醫(yī)生的聯(lián)系，在病案整理中一旦發(fā)現(xiàn)問題如資料缺乏等情況，及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，補(bǔ)齊資料等，盡可能減少醫(yī)療糾紛的隱患。針對(duì)疾病診療臨床路徑加強(qiáng)技術(shù)支持，并需對(duì)出院患者進(jìn)行定期隨訪，滿意度調(diào)查等，定期反饋給臨床科室，幫助臨床科室建立起有效的醫(yī)療反饋制度，進(jìn)一步提高診療質(zhì)量與患者滿意度。

2.2? 開拓服務(wù)內(nèi)容，加強(qiáng)信息安全管理

近年來，隨著患者對(duì)自身醫(yī)療安全的關(guān)注度提高，各單位對(duì)職員醫(yī)療保障度的提高，許多患者出院后需要復(fù)印在院期間相關(guān)醫(yī)療資料，如大病歷、出院小結(jié)、在院期間各種檢查及抽血化驗(yàn)的結(jié)果等，通過統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，可以由患者自行到病案室打印結(jié)果，或者在辦理出入院處直接開設(shè)病案復(fù)印窗口，讓患者在結(jié)賬時(shí)順便獲取上述需要的病案資料，也可以考慮由患者留下有效地址與聯(lián)系方式，在主管醫(yī)生整理好病歷資料后，由病案室直接將患者所需資料打印出來，快遞至患者的聯(lián)系地址，進(jìn)一步方便患者。

隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)代人已幾乎無隱私可言，特別是公眾人物任何言行都可能出現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上。但醫(yī)院對(duì)患者的隱私信息是需要嚴(yán)格保密的，因此，在信息安全上，需加強(qiáng)信息化建設(shè)的系統(tǒng)維護(hù)，加強(qiáng)保密安全措施，避免外界U盤等與內(nèi)部電腦端口共用，加強(qiáng)管理人員的保密意識(shí)，以免出現(xiàn)病毒侵入、病案資料被竊取、患者隱私外泄等情況。

2.3? 加強(qiáng)病案管理數(shù)字化建設(shè)，完善質(zhì)控體系

隨著醫(yī)院運(yùn)行時(shí)間的延長，規(guī)模的擴(kuò)大，接收患者人數(shù)的增多，病案資料勢(shì)必是越來越多的，紙質(zhì)病案資料對(duì)病案室?guī)旆棵娣e的要求也越來越大，但在醫(yī)院房屋面積有限的情況下，可以考慮病案管理儲(chǔ)存外包給專業(yè)管理機(jī)構(gòu)，減輕醫(yī)院本身的儲(chǔ)存壓力，還能規(guī)范化管理。在資料的使用上，可以考慮通過病案掃描的方式，將所有紙質(zhì)病案全部入數(shù)據(jù)庫，每份病案有固定的編碼及患者的ID號(hào)識(shí)別，便于查詢，也減少了由于病案資料可能的丟失、毀損帶來的巨大損失，也降低了可能因管理人員在錄入信息過程中產(chǎn)生的人為錯(cuò)誤，但這需要建立在加大信息化建設(shè)資金投入、系統(tǒng)精良維護(hù)的基礎(chǔ)上，以免信息中心維護(hù)不佳導(dǎo)致病案系統(tǒng)癱瘓的情況。

在病案質(zhì)控上，需健全管理機(jī)制，不僅需質(zhì)控病案的編碼是否合理，臨床路徑的錄入是否完善，還需對(duì)醫(yī)生病程的質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題需及時(shí)通知醫(yī)生整改，以保證醫(yī)療文書部分有一定的法律保護(hù)效應(yīng)。

3? 病案管理今后的發(fā)展趨勢(shì)與相應(yīng)策略

3.1? 病案管理需有效實(shí)現(xiàn)新舊模式更替

信息技術(shù)的發(fā)展，正在不斷改變各單位的工作模式與管理模式，病案管理也一樣，病歷的信息化必將替代傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷，并且，在這種替代轉(zhuǎn)型中，勢(shì)必會(huì)不斷涌現(xiàn)出新的信息病案模式，需要管理人員不斷更新理念，以不斷適應(yīng)新的管理模式要求。因此，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)轉(zhuǎn)型做出相應(yīng)的措施，讓病案管理人員積極主動(dòng)地參與到轉(zhuǎn)型中去。而且，由于模式的轉(zhuǎn)變，病案信息的載體逐漸從紙質(zhì)實(shí)物轉(zhuǎn)移到電腦數(shù)據(jù)信息，管理模式也從儲(chǔ)存實(shí)物的庫房管理，轉(zhuǎn)變到電子病歷的信息系統(tǒng)管理，管理的重點(diǎn)，由保持庫房整潔衛(wèi)生、減少病案因環(huán)境不適導(dǎo)致?lián)p壞、信息缺失，對(duì)紙質(zhì)病案的歸納整理、裝訂、裁剪，轉(zhuǎn)移到對(duì)電腦信息內(nèi)容的輸入，以及相應(yīng)的信息處理、保密、維護(hù)等，并需對(duì)信息的服務(wù)功能不斷進(jìn)行開拓和創(chuàng)新，以提高患者的滿意度。

3.2? 病案管理學(xué)科適應(yīng)信息化發(fā)展

病案管理的模式是不斷前進(jìn)變化的，隨著時(shí)代的發(fā)展、技術(shù)的進(jìn)步，病案也經(jīng)歷了由純手工，到紙質(zhì)與電子病歷共存，到電子病歷為主，紙質(zhì)病歷為輔，各階段的轉(zhuǎn)變都是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，各階段都有各自的特點(diǎn)，有一定的發(fā)展規(guī)律。醫(yī)院應(yīng)把握這種規(guī)律性，在不同的階段尋求其不同的特點(diǎn)，做好不同階段間的過渡，確保在轉(zhuǎn)型期各項(xiàng)工作的展開。

在當(dāng)前的形勢(shì)下，為順應(yīng)病案管理信息化的發(fā)展，應(yīng)完善人員專業(yè)培訓(xùn)，培養(yǎng)病案信息管理專業(yè)人才，盡快建立固定的專業(yè)人才隊(duì)伍，對(duì)全院病案實(shí)行綜合管理。而且，醫(yī)改相關(guān)部門，也應(yīng)順應(yīng)病案管理的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)病案管理學(xué)科內(nèi)容進(jìn)行修改與完善，填補(bǔ)入現(xiàn)今及今后需要更新的內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)學(xué)科的轉(zhuǎn)型，加強(qiáng)對(duì)實(shí)踐操作的指導(dǎo)。

3.3? 病案管理領(lǐng)域的拓展與融合

電子化信息管理，讓病案的查閱、使用更為方便快捷，讓全院的病案能得到統(tǒng)一管理，并可以突破以往醫(yī)院各歸各管的局面，建立全市、全省、甚至全國醫(yī)院系統(tǒng)的大平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)院之間、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生院之間的醫(yī)療檔案銜接，進(jìn)一步方便患者，也讓主管醫(yī)生在接診時(shí)，對(duì)患者以往病史、用藥的記錄能一目了然，避免了詢問患者本人可能出現(xiàn)的病史提供不詳盡的情況，而且避免了患者因以往病歷資料保存不完善，部分病歷資料丟失后，對(duì)以往的手術(shù)記錄、相關(guān)疾病情況查無可循的情況，為醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)提供了便利與實(shí)際情況下的指導(dǎo)，甚至可以憑借信息庫資料，對(duì)疑難病例開展幾家醫(yī)院專家同時(shí)的線上會(huì)診，對(duì)疾病的診治提供了更為便捷、高效的方式。而且，可以通過大數(shù)據(jù)庫的建立，將一些臨床輔助科室，如病理、臨床檢驗(yàn)等科室的數(shù)據(jù)一同納入，包括病理標(biāo)本染色后鏡下的形態(tài)等直接拍照上傳，也避免了患者轉(zhuǎn)院后需回該院借取病理標(biāo)本的手續(xù)，進(jìn)一步為患者及醫(yī)療提供了便利，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度，減少了醫(yī)療摩擦。

4? 小結(jié)

現(xiàn)階段，我國各醫(yī)院需要根據(jù)病案管理的現(xiàn)狀，找尋其中的不足，新舊模式銜接上出現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，做好新舊模式更替的過渡，不斷提高病案管理專職人員的專業(yè)技術(shù)與責(zé)任心，順應(yīng)病案管理學(xué)科的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行病案管理改革，用行之有效的辦法，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者的醫(yī)療滿意度，盡可能減少醫(yī)療糾紛、醫(yī)療摩擦等，保護(hù)患者的隱私、利益，同時(shí)也做到保障醫(yī)院、醫(yī)生本身的權(quán)益，用便捷、高效的方式，不斷探索醫(yī)院病案管理的發(fā)展趨勢(shì)，以促進(jìn)醫(yī)院的整體發(fā)展。

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（收稿日期：2018-05-12）