劉玲

[摘要] 現(xiàn)階段公立醫(yī)院改革進入深水區(qū)，各項政策的制定和措施的實施都在平穩(wěn)有序地按規(guī)劃目標和方向向前推進，作為改革的重要內(nèi)容，醫(yī)療服務(wù)價格改革敏感度極高，對醫(yī)療相關(guān)各方都產(chǎn)生極大影響，公立醫(yī)院應(yīng)該積極應(yīng)對，跟上改革的步伐。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療;價格;影響;對策

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（b）-0113-03

在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革中，公立醫(yī)院綜合改革作為重要的一環(huán)，各項任務(wù)持續(xù)推進，政策逐步落地。其中醫(yī)療服務(wù)價格改革牽一發(fā)而動全身，因其對醫(yī)療行業(yè)各方均產(chǎn)生極大影響，是改革能否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，引起普遍關(guān)注。醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)院經(jīng)濟運營的命脈所在，醫(yī)院必須主動地配合改革，在政策框架下積極應(yīng)對，調(diào)整管理方式，以順應(yīng)改革趨勢，才能使自身保持持續(xù)的生存發(fā)展。

1? 醫(yī)療服務(wù)價格改革主要內(nèi)容

根據(jù)國家發(fā)展改革委等四部委《關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》（發(fā)改價格【2016】1431號）精神，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求，醫(yī)療服務(wù)價格改革主要從以下幾個方向著手。

1.1? 藥品、耗材零差率改革

取消藥品、耗材加成，從根本上是為了改變醫(yī)院從非醫(yī)療行為中盈利的運營模式。與此同時，為保持醫(yī)院收入在藥品、耗材零差率下不會出現(xiàn)巨大缺口，將診療、手術(shù)、康復(fù)、護理、中醫(yī)等醫(yī)療行為的價格調(diào)整到合理的位置，既實現(xiàn)價格平移，又充分肯定醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。

1.2? 執(zhí)行差別化的醫(yī)療服務(wù)價格

在價格平移的基礎(chǔ)上，進一步理順醫(yī)療服務(wù)項目之間的比價關(guān)系，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，體現(xiàn)不同難易程度診療項目的價格差異，降低醫(yī)學檢查項目價格，拉開省市縣地域間價格差距，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級和醫(yī)師級別制定不同的價格，合理引導(dǎo)患者就醫(yī)。

1.3? 按病種收費和支付改革

醫(yī)療服務(wù)定價方式推行以按病種收費為主，多種收費方式相結(jié)合的收費政策，在完善單病種臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，規(guī)范醫(yī)療診療行為。同時在醫(yī)保支付政策上配套改革，不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不同的報銷比例，政策向基層傾斜。

1.4? 實行醫(yī)療服務(wù)項目市場調(diào)節(jié)價

放開部分醫(yī)療服務(wù)項目自主定價權(quán)，對特需醫(yī)療服務(wù)和市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務(wù)，實行市場調(diào)節(jié)價。定價應(yīng)以醫(yī)院成本為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量、風險程度、供需情況和實際物價水平等因素，做到合理、公開、可操作。

2? 醫(yī)療服務(wù)價格改革對公立醫(yī)院的影響

2.1? 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化

通過價格平移和價格理順，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)上，藥品耗材收入占比會大幅度降低，技術(shù)性服務(wù)收入占比相應(yīng)增加，剔除非醫(yī)療行為形成的差價收入，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)逐漸趨于合理化。尤其是急、難、險、重的醫(yī)療服務(wù)，隨著其價格的提高，價值得到更直接的認可，醫(yī)生勞務(wù)報酬的來源也更加科學。

2.2? 經(jīng)濟運行面臨一定困難

由于藥品、耗材不再有差價收入，對于價格平移無法到位的醫(yī)院，比如以內(nèi)科尤其是慢性病治療為主的醫(yī)院，普遍藥占比例比較高，會面臨很大的結(jié)余和資金壓力。藥品、耗材在日常管理上所耗費的人力和采購、庫存等成本，沒有合理的彌補渠道，會成為醫(yī)院沉重的負擔。

2.3? 推動分級診療的可行性

因?qū)嵭胁顒e化的價格定價和醫(yī)保結(jié)算政策，基層醫(yī)療機構(gòu)有更多的政策優(yōu)勢，獲得很好的改革發(fā)展機會，若能把握機遇，大力宣傳，并根據(jù)分級診療的目標，在慢性病、老年病和術(shù)后康復(fù)的治療和護理上提高技術(shù)能力，吸引患者到基層就醫(yī)，改變?nèi)揍t(yī)院對患者的虹吸現(xiàn)象，必將有效推動分級診療改革。

2.4? 成本測算基礎(chǔ)下的自主定價

醫(yī)療服務(wù)價格自主定價的工作目標是，逐步縮小政府定價范圍，探索建立合理的價格形成機制。醫(yī)療服務(wù)價格定價應(yīng)該制定一系列規(guī)范的程序，有條件、有章法地進行。這就要求醫(yī)院進行科學的成本測算，能夠向社會公示和說明定價的依據(jù)，并得到群眾的認可。

3? 公立醫(yī)院應(yīng)對措施

3.1? 加強成本管理

①醫(yī)院必須強化成本核算，建立科學合理的全成本核算體系，全面反映醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況。核算對象要從基礎(chǔ)的、單純的科室核算，擴大至診次、床日核算，并研究轉(zhuǎn)向項目和病種核算。醫(yī)療服務(wù)價格不論是按項目定價還是按病種定價，都要建立在醫(yī)院成本的基礎(chǔ)上，有說服力的核算數(shù)據(jù)，才能給醫(yī)院定價話語權(quán)，才能對定價起有效的指導(dǎo)作用，才能制定出體現(xiàn)勞務(wù)價值的合理價格。同時醫(yī)院成本處在市場環(huán)境下，受經(jīng)濟水平和物價因素的影響，隨時發(fā)生變化，醫(yī)療服務(wù)價格不應(yīng)長期保持不變，應(yīng)建立起適時調(diào)整的機制，這種機制更需要強有力的成本核算作為支撐。

②醫(yī)院必須在成本核算的基礎(chǔ)上，通過精細化管理，加強成本管控。公立醫(yī)院改革取消藥品、耗材加成收入，醫(yī)院面臨著結(jié)余困難，必須改變粗放的成本管理觀念，提高效率意識，著力降低單服務(wù)量的投入成本。醫(yī)院經(jīng)營的間接成本很高，尤其是管理費用居高不下，像水電費和管理人員開支等費用的浪費沒有引起重視，經(jīng)過成本分攤的項目或病種成本自然就被拉高了，這樣的經(jīng)營明顯是不經(jīng)濟的。只有進一步加強成本的事前計劃、事中控制和事后考核，進行全過程的成本管控，并運用科學的成本控制方法，如制定標準成本指導(dǎo)和考核業(yè)務(wù)成本的開支，才能提高成本開支的效率，以更低的消耗來服務(wù)更多的患者。

3.2? 藥品耗材的談判議價

藥品、耗材零差率改革后，醫(yī)院的運營破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，藥品和耗材已被廣泛地定義為成本而非收入。作為成本內(nèi)容，降低其采購價格，對醫(yī)藥費用的減少作用是顯而易見的，從患者和醫(yī)?；鸬慕嵌龋瑴p輕了開支負擔;對醫(yī)院來說，按病種定價和付費的政策，除在診療上減少非必須的動作，杜絕過度檢查和用藥外，醫(yī)院有充分的動力進行藥品和耗材的談判議價，盡量降低其對病種成本的侵蝕。

一般來說，藥品采購有相關(guān)政府部門進行集中采購，中標價格能得到醫(yī)保部門的認可，費用可以得到結(jié)算，隨著“兩票制”的推行，在減少眾多藥品流通中間環(huán)節(jié)后，藥品中標價會更加趨于合理。而允許醫(yī)院與供應(yīng)商進行二次議價，給醫(yī)院降低成本的空間，應(yīng)重視議價談判，在政策范圍內(nèi)，在保證藥品質(zhì)量的前提下，盡量使用價廉的產(chǎn)品。醫(yī)院使用耗材品種規(guī)格繁多，生產(chǎn)廠家眾多，情況復(fù)雜，沒有統(tǒng)一的部門進行統(tǒng)一的集中采購，沒有統(tǒng)一的標準進行市場規(guī)范，價格更是五花八門，有的耗材的采購價格多年沒有進行市場調(diào)研調(diào)整，耗材成本年年增高，難以控制。醫(yī)院應(yīng)該整合采購部門，加強內(nèi)部監(jiān)管，完善采購制度，采取適當?shù)拇胧?，啟動招標采購的程序，使采購價格公開透明化，利用市場競爭找到價美物廉的耗材。

3.3? 全面預(yù)算管理

2015年新預(yù)算法執(zhí)行，說明國家從宏觀層面對預(yù)算更加重視，醫(yī)院作為基層單位，預(yù)算工作統(tǒng)攬全局，成本管控的事前計劃就立足于預(yù)算的編制。全面預(yù)算管理強調(diào)全口徑編制、全員參與、全過程管理，一般來說醫(yī)院的預(yù)算管理已形成比較成熟的機制，有制度有流程有分析有總結(jié)，但不可否認尚存在很多不足之處，預(yù)算編制方法不夠科學，全員參與度低，過程監(jiān)控程度差，執(zhí)行考核形同虛設(shè)，比如編制收入預(yù)算時，很難科學地測算價格因素對收入的影響。在醫(yī)改的大環(huán)境下，價格政策層出不窮，價格調(diào)整頻率明顯加快，預(yù)算管理必須充分預(yù)測到政策對收支的影響，以此調(diào)整醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略布局。

4? 延伸財務(wù)管理

4.1? 績效配套措施

醫(yī)療服務(wù)價格改革對醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重大影響，醫(yī)生的診療行為也隨之發(fā)生變化，績效激勵機制也應(yīng)隨之進行調(diào)整。因技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)價格變化，許多科室會出現(xiàn)工作量不變，但醫(yī)務(wù)性收入?yún)s發(fā)生較大變化的情況，若按收支結(jié)余進行績效分配，明顯不合理。醫(yī)院應(yīng)借此進行績效改革，根據(jù)醫(yī)療項目技術(shù)難度和風險程度，測定項目系數(shù)，具體考核項目工作量，真正做到按勞分配，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。單病種付費改革，醫(yī)生治療組、病區(qū)護理單元、麻醉手術(shù)單元分別根據(jù)病種治療要求調(diào)整治療方案，具體執(zhí)行項目需要進行績效考核，在病種結(jié)算時超支或節(jié)約的經(jīng)費也必須制定相關(guān)的考核方案?？傊荒芤騼r格改革影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，相反應(yīng)制定績效配套措施肯定其技術(shù)勞務(wù)價值，鼓勵和激勵醫(yī)務(wù)人員的工作熱情。

4.2? 融合業(yè)務(wù)工作

眾所周知，財務(wù)會計工作已逐漸向管理會計方向轉(zhuǎn)變，業(yè)財融合是今后工作的方向。從內(nèi)控角度講，不再是狹義上的會計內(nèi)部控制，強調(diào)的是每個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的全面控制，需要更加了解各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，找到內(nèi)控節(jié)點，并制定制度和流程，有效進行控制。醫(yī)療服務(wù)價格改革工作同樣離不開業(yè)務(wù)和財務(wù)的融合，必須充分考量醫(yī)療服務(wù)的難易程度、風險大小、成本高低，是否納入基本醫(yī)療范圍等因素，才能對價格測定做出準確的判斷。任何的成本管控也都建立在業(yè)務(wù)發(fā)展的要求上，所謂精細化管理，就是要具體分析業(yè)務(wù)需求，在提供醫(yī)療服務(wù)必須消耗的成本內(nèi)容外，減少不必要的開支，來提高投入效率。因此業(yè)財融合要解決的就是控制滯后的問題，將監(jiān)控平臺前移，事前進行充分調(diào)研，事中嚴格控制，事后加強分析，以此來改進管理方式，提高管理成效。

4.3? 加強信息化分析

以上各項工作的改進，需要強有力的應(yīng)用工具支撐，信息系統(tǒng)的支持至關(guān)重要?，F(xiàn)代醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)HIS、CIS、LIS、RIS、PACS等已得到廣泛應(yīng)用，管理系統(tǒng)建設(shè)則程度不一，OA、HR以及各類財務(wù)管理軟件各自獨立，無法數(shù)據(jù)共享，重復(fù)工作多，還造成不同口徑數(shù)據(jù)的差異。為打破信息孤島的現(xiàn)狀，系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)融合業(yè)務(wù)，在內(nèi)控制度的設(shè)計下，將業(yè)務(wù)流程電子化，預(yù)算、賬務(wù)、成本、績效、資產(chǎn)管理系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)等建立數(shù)據(jù)連接。隨著信息系統(tǒng)的應(yīng)用，醫(yī)院大量的數(shù)據(jù)儲存在數(shù)據(jù)平臺，應(yīng)有效利用數(shù)據(jù)進行分析。系統(tǒng)工具的作用就在于能快速、及時、準確地收集數(shù)據(jù)，進行可視化分析，為決策著做出正確判斷，提供決策依據(jù)。

4.4? 復(fù)合型人才培養(yǎng)

醫(yī)療改革是非常龐大的工程，政府主導(dǎo)醫(yī)改的部門吸收了各種類型的人才，為各項政策的制定出謀劃策。醫(yī)院財務(wù)管理同樣不能拘泥于日常的收支和賬務(wù)的處理，需要配合研究醫(yī)改政策，參與各種業(yè)務(wù)分析和談判，探索建立數(shù)據(jù)分析模式等工作，單純的會計專業(yè)人員已不能完全勝任?？鐚I(yè)的復(fù)合型人才會非常受歡迎，有著醫(yī)學知識的人能夠在單病種成本測算，分析病種臨床路徑時提出診療項目是否合理，有著信息編程才能的人能夠很快實現(xiàn)成本數(shù)據(jù)財務(wù)分析，這樣的人可以是在院校中培養(yǎng)的專業(yè)學生，而醫(yī)院從需求出發(fā)，應(yīng)在實際工作中有方向有目的的引導(dǎo)跨專業(yè)交流，鼓勵年輕人跨專業(yè)學習，培養(yǎng)這樣的人才。

綜上所述，醫(yī)療服務(wù)價格改革的目標是要實現(xiàn)財政保障可持續(xù)、醫(yī)保基金可承受、群眾負擔總體有所減輕、醫(yī)院收入不降低的“四個平衡”。在符合政策要求的前提下，醫(yī)院必須充分思考研究應(yīng)對措施，在管理上下功夫，提高醫(yī)療技術(shù)、改善醫(yī)療服務(wù)、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療效率，增強醫(yī)院的競爭實力。

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（收稿日期：2018-00-00）