楊曉燕 張仲

[摘要] 目的 比較急診綠色通道管理策略實施后對卒中中心建設的作用和效果。方法 采用對照研究，將2016年2—4月在該院接受治療的急性缺血性腦卒中急診患者作為對照組，將2016年5—7月實施急診綠色通道管理策略后在該院接受治療的急性缺血性腦卒中急診患者作為研究組。比較兩組患者從急診接診到離開搶救室時間、DNT時間。結果 實施急診綠色通道管理策略后，該院急性缺血性腦卒中患者急診停留時間和DNT與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 實施急診綠色通道管理策略后，急性缺血性腦卒中患者在急診停留時間和DNT均較前縮短，為在時間窗內的急性缺血性腦卒中患者到該院進行溶栓治療提供了前提保障。

[關鍵詞] 急診綠色通道 ；卒中單元；溶栓

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（a）-0033-02

急性腦卒中的處理應遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則。目前全球范圍內腦卒中發(fā)病率約為200/10萬～250/10萬，其中缺血性腦卒中所占比例高達85%。溶栓治療目前是治療急性缺血性腦卒中最有效的治療措施。早期識別和快速啟動決策性治療是救治成功的重要先決條件[1] 。該院從2016年2月通過醫(yī)聯(lián)體建設，在上級醫(yī)院神經(jīng)疾病專家負責主持下開展急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療及卒中中心建設。急診科在急診綠色通道管理中采取了相應策略，縮短了急診缺血性腦卒中患者在急診停留時間和DNT時間，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象納入標準：①該院急診2016年2—7月收治的急性腦卒中患者；②符合1995年第四屆全國腦血管學術會議制定的腦卒中診斷標準[2]；排除標準：非腦血管病事件、顱腦出血性疾病及外傷。對照組：2016年2—4月共收治急性缺血性腦卒中 49例，男32例，女17例，年齡49～87歲，平均年齡（66±1）歲；2016年5—7月共收治急性缺血性腦卒中44例，男28例，女16 例，年齡41～90歲，平均年齡（71±1）歲。

1.2 方法

2015年12月—2016年4月，主要是以培訓、授課為主。培訓方式為卒中中心建設負責人牽頭，定期為腦卒中綠色通道涉及科室醫(yī)務人員授課，培訓相關理論知識和要求。2016年2月該院正式啟動急性缺血性腦卒中溶栓治療。

2016年5月通過3個月試運行后，該科采取以下策略，加強綠色通道管理。

1.2.1 組織實戰(zhàn)模擬演練 規(guī)范演練方案，統(tǒng)一制定評分標準，全院相關職能科室負責人參加評審。在沒有提前通知的前提下開展模擬實戰(zhàn)演練。模擬場景從院前急救開始到患者進入神經(jīng)內科監(jiān)護室結束。會后立即進行總結。科室在演練結束后通過錄像資料進行總結，分析流程中的不足和原因，進行整改。

1.2.2 完善相關流程 科室根據(jù)要求，制定了“急性缺血性腦卒中急診科院前急救流程”和“急性缺血性腦卒中急診科院內急救流程”。明確了醫(yī)生、護士、護工各崗位職責和工作標準，培訓后立即進行考核，并進行專項督查，檢查流程執(zhí)行效果。

1.2.3 完善細節(jié)，確保綠色通道的通暢 印制腦卒中患者化驗、CT檢查綠色通道標識，懸掛警示燈，設計“腦卒中抽血套餐”醫(yī)囑，針對護士采血，培訓采血注意事項和標準，建立“卒中采血套餐專用血標本試管欄”，方便操作者取用。

1.2.4 建立 “急性缺血性腦卒中信息登記本”記錄腦卒中患者在急診處置的幾個時間窗，它們包括：入搶救室時間、醫(yī)生下達醫(yī)囑時間、采血時間、通知中央運輸收取血標本時間、通知護工轉運時間以及他們到達搶救室時間、患者離開搶救室時間。通過時間節(jié)點的記錄，進行月總結，分析延長腦卒中患者在急診搶救室停留時間延長的原因并進行改進。

1.3 觀察指標

對照組和觀察組在急診停留時間（患者入急診搶救室到離開搶救室的時間）、DNT、溶栓率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對照組和研究組急性缺血性腦卒中患者在急診停留時間和DNT比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

該院是縣市級的三級乙等醫(yī)院，醫(yī)療覆蓋人數(shù)約為60萬人并輻射至甘孜、阿壩等地區(qū)。據(jù)統(tǒng)計，2015年該院共收治腦卒中388例，其中缺血性腦卒中溶栓治療2例，均為尿激酶溶栓，轉上級醫(yī)院29例。通過醫(yī)聯(lián)體建設，成都市第三人民醫(yī)院神經(jīng)學科專家在該院率先開展卒中中心建設，目前主要開展使用rt-PA靜脈溶栓治療。rt-PA是目前廣泛研究應用的新型溶栓藥物，靜脈使用時間窗在4.5 h內的缺血性腦卒中患者效果良好[2]。因此，缺血性腦卒中急性期救治原則為：早發(fā)現(xiàn)，在有效的時間窗內做出決策性的治療。科學、快捷的急診流程是縮短腦卒中救治時間，進一步提高搶救成功率的關鍵之一[3]。

（1）流程要求急性缺血性腦卒中患者入急診到離開搶救室的時間為15 min。通過急診綠色通道管理策略的實施，主要是根據(jù)科室自身情況和標準要求制定適合科室開展的綠色通道流程。在流程中發(fā)現(xiàn)問題，尋找延長患者在急診停留時間的原因，通過召開協(xié)調會，進行溝通和流程改造。

①中央運輸人員收取血標本和送血標本的時間，直接影響后期靜脈溶栓治療時間。通過個別案例分析后，進行改進，電話告知卒中套餐血標本后，要求立即優(yōu)先處理。

②在診治過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生之間的處置時間是不一樣的，同樣的流程，處理時間不一樣，在排除其他干擾因素后分析，是個別醫(yī)生，尤其是輪轉醫(yī)生對流程不熟悉，立刻反饋給科主任，對轉科人員加強相關知識培訓，提高診治和處理能力。

③2016年2—4月共反饋血標本采集問題，包括凝血標本不夠，3例，通過培訓和細化流程，改進標識，2016年5—7月血標本合格率100%。

（2）急診是急性缺血性腦卒中患者的第一站，尤其是院前急救。在院前急救中，改進流程，根據(jù)要求重新配置物資，包括血糖儀、卒中套餐采血管。在院前進行采血、建立靜脈通道等治療，同時聯(lián)系相關科室，開通綠色通道。

（3）該院從開展靜脈溶栓治療至2016年7月底，共開展44例。轉上級醫(yī)院7例，其中6例為家屬要求轉院，1例為血小板值異常，經(jīng)上級醫(yī)生會診后轉上級醫(yī)院進一步治療。卒中中心建設和發(fā)展，使急性缺血性腦卒中患者在當?shù)孬@得及時、有效的治療。

急診科在綠色通道建設過程中，還有許多值得改進和提高的地方。醫(yī)院急診量日趨增加，在有限的資源下，如何使急危重癥患者得到及時、有效的治療是永恒的奮斗目標[4-6]。通過卒中中心建設，不僅提高急診醫(yī)務人員工作能力和效率，同時也給患者帶來了更優(yōu)質的醫(yī)療服務。將通過這些建設契機，不斷完善和改進制度和流程，建立長效機制，通過多科協(xié)作，根據(jù)標準細化和優(yōu)化科室流程，從管理角度出發(fā)，為患者提供優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。

[參考文獻]

[1] 單愛軍，李肖亮，杜波，等.急性缺血性腦卒中綠色通道（卒中單元）溶栓治療的研究進展[C].《中華急診醫(yī)學雜志》第十屆組稿會暨第三屆急診醫(yī)學青年論壇論文集，中華急診醫(yī)學雜志，2011：315.

[2] 全國第四次腦血管病學術會議.腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標準[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381.

[3] 蔡月英，桑紅瓊.急診快捷護理流程對急性腦卒中患者的急診搶救效果探討[J].國際護理學雜志，2015，16（8）：1080-1081.

[4] 崔紅云，黃靜.專案三維護理在急性心肌梗死患者院前急救中的應用[J].護理實踐與研究，2017，14（15）：143-145.

[5] 周育麗，李賽梅.院前急救護士工作壓力及其對身心健康影響的研究進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（52）：101-102，105.

[6] 朱婉婷，吳玉梅，林梅金.三維護理管理模式在急危重患者院前急救中的應用[J].福建醫(yī)藥雜志，2017，39（3）：173-175.

（收稿日期：2018-08-13）