張偉

隨著社會競爭加劇、工作壓力增大、環(huán)境污染加重等因素的變化，先兆流產(chǎn)的發(fā)病率逐漸升高，部分先兆流產(chǎn)患者可發(fā)展為稽留流產(chǎn)、難免流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重影響女性的身心健康。世界各國的醫(yī)務(wù)工作人員現(xiàn)已高度重視本病的預(yù)防治療以及研究。隨著免疫學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到，免疫因素可以導(dǎo)致流產(chǎn)。

一、什么是免疫性流產(chǎn)？

因免疫因素導(dǎo)致的流產(chǎn)，可以分為自身免疫型與同種免疫型兩種類型。自身免疫型與母體自身抗體有關(guān)，同種免疫型與母體免疫耐受失衡有關(guān)。

1.自身免疫型

自身免疫型流產(chǎn)患者體內(nèi)存在≥1種自身抗體，目前已知與流產(chǎn)有關(guān)的自身抗體主要有抗磷脂抗體（APA）、抗核抗體（ANA）、抗甲狀腺抗體（ATA），此外還有抗精子抗體（AsAb）、抗透明帶抗體（ZpAb）、抗絨毛膜促性腺激素抗體（hCGAb）、抗卵巢抗體（AoAb）、抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）、抗ABO血型抗體等。目前認(rèn)為上述抗體均可能增加流產(chǎn)的風(fēng)險，但其致流產(chǎn)的作用機制有待進(jìn)一步研究。其中與妊娠關(guān)系最密切的是抗磷脂抗體，抗磷脂抗體是抗磷脂綜合征具有代表性的抗體，于妊娠初期，孕婦體內(nèi)抗磷脂抗體能引發(fā)血栓性疾病，導(dǎo)致子宮內(nèi)胚胎血供異常，影響胚胎發(fā)育，引起流產(chǎn)。

2.同種免疫型

胚胎是一個同種半異體的移植物，與母體有特殊的免疫調(diào)節(jié)聯(lián)系，胎兒在母體內(nèi)繼續(xù)生存是以母胎免疫耐受為前提的，一旦出現(xiàn)下列情況：如過大的人白細(xì)胞抗原（HLA）相容性、缺失的封閉性因子、異常的自然殺傷細(xì)胞（NK cell）、T細(xì)胞中Th1/Th2平衡失調(diào)，均可導(dǎo)致母胎排斥而導(dǎo)致流產(chǎn)。

二、免疫性流產(chǎn)如何治療？

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療起到一定的療效，但與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)藥治療更具有廣泛性，且毒副作用小，在治療疾病的同時可以彌補西藥的不足。那么，中西醫(yī)結(jié)合治療“免疫性流產(chǎn)”又有哪些治療方法呢？

1.西醫(yī)治療：

自身免疫型流產(chǎn)主要采用免疫抑制和抗凝療法。臨床上，免疫抑制劑通常采用潑尼松龍、阿司匹林、低分子肝素等藥物。同種免疫型流產(chǎn)的治療大部分傾向于主動免疫和被動免疫：主動免疫即采用丈夫或無關(guān)個體的淋巴細(xì)胞為免疫原，免疫途徑常以多點皮下注射為主。被動免疫采用丙種免疫球蛋白靜脈滴注。

2.中醫(yī)治療

對本病病機的認(rèn)識，傾向于“腎虛為本，涉及肝、脾，致氣血失調(diào)、沖任損傷”而發(fā)病，腎虛是發(fā)病之本，濕、熱、瘀為發(fā)病之標(biāo)。治療上重視孕前、孕后分治，孕前消抗體培其損，孕后固本兼治標(biāo)，從腎脾入手進(jìn)行調(diào)治。實驗研究表明，補腎藥都有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌作用，并有免疫調(diào)節(jié)作用；而健脾藥能激發(fā)和促進(jìn)細(xì)胞免疫。

（1）孕前培其損

孕前治療原則以補腎益氣養(yǎng)血培其損為主，若AsAb陽性，多兼腎氣虛偏腎陽虛；若ACA陽性，多兼腎陰虛或濕熱；若EMAb陽性，多兼血瘀。也有幾種抗體同時陽性，臨診需結(jié)合病史、體征、癥狀辨證用方。有中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為封閉抗體不足引起的流產(chǎn)，其根本在于機體脾腎兩虛，故中醫(yī)臨床治療需以預(yù)防為主、防治結(jié)合，對孕前預(yù)防調(diào)理進(jìn)行重點強調(diào)，同時采用補腎健脾祛瘀為主方。常選“補腎固沖丸”（廣東中醫(yī)藥大學(xué)羅元愷方）化裁：菟絲子、續(xù)斷、巴戟天、杜仲、枸杞、熟地、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、茯苓、砂仁、大棗等。該方能補腎固沖、養(yǎng)肝滋血、補氣益脾，全方腎、肝、脾、氣血同治，以益沖任之本。偏腎陰虛，加山萸肉、女貞子、旱蓮草、玄參，熟地改生地；偏腎陽虛，加人參、黃芪、鹿角霜、肉蓯蓉；氣虛者，重用黃芪，加山藥、升麻；血虛，加阿膠、白芍；濕熱，加虎杖、蒲公英、薏苡仁；血瘀，加赤芍、紅花、丹參、丹皮等。

（2）孕后固其胎

免疫性流產(chǎn)的發(fā)生以腎虛為本，其中以腎陰虛多見，濕、熱、瘀為標(biāo)。治療以補腎健脾固胎為主，佐以清熱、利濕、化瘀等，同時注意心理疏導(dǎo)，多能獲效。

①補腎安胎

腎藏精，主生殖，且胞絡(luò)系于腎。受孕之后，母體所封藏的腎精在腎氣的鼓動下，使沖任二脈旺盛，以滋養(yǎng)支持胎元發(fā)育成長。因此，補腎固沖安胎為本病治療大法，或補腎清熱，或補腎健脾，或補腎化瘀。常用熟地、菟絲子、川續(xù)斷、桑寄生、巴戟天、山茱萸、杜仲、肉蓯蓉等藥。

②健脾益氣

脾主中氣，為后天氣血生化之源，妊后氣血是養(yǎng)育胎兒的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣盛以載胎，血充以養(yǎng)胎。如《景岳全書》所說：“凡妊娠之?dāng)?shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然，蓋氣虛而提攝不固，血虛則灌溉不周?！币虼私∑⒖蛇_(dá)到益氣生血充化源的目的，使氣血旺盛，胎有所載所養(yǎng)。常用黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、大棗等藥。

③滋陰清熱

婦女妊娠之后，月經(jīng)停止來潮，陰血聚于下以妊養(yǎng)胎元，故而機體常處于陰血不足、陽氣偏盛的狀態(tài)。若素體陽盛或陰虛，再感受熱邪，熱擾胎元，迫血妄行，必致沖任不固，發(fā)生流產(chǎn)。如張景岳《婦人規(guī)》云：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安?！币罁?jù)孕后陰虛陽亢的生理狀態(tài)，以滋陰清熱為安胎的基礎(chǔ)。常用生地、黃芩、生白芍、女貞子、旱蓮草、玄參、沙參、阿膠等藥。

④利濕化瘀

孕后若ACA或EMAb仍陽性，這類孕婦在孕前常有宮頸糜爛、子宮內(nèi)膜炎、痛經(jīng)病史，孕后帶下量多，多兼夾瘀夾濕為患。濕熱蘊結(jié)下焦，熱擾精巢或熱蘊胞宮，以致不能成功孕育胚胎。治療時，在補腎健脾安胎基礎(chǔ)上，常需清熱利濕化瘀。常用當(dāng)歸、川芎、丹參、丹皮、澤瀉、茯苓、蒲公英、茵陳等藥。

⑤寧心安神

凡存在免疫性流產(chǎn)因素者，大多既往有流產(chǎn)史，當(dāng)出現(xiàn)先兆流產(chǎn)時精神都比較緊張，心理負(fù)擔(dān)增加，唯恐再次出現(xiàn)流產(chǎn)現(xiàn)象，這樣不但不利于胎兒正常發(fā)育，由于休息不好，極易引起或加重先兆流產(chǎn)癥狀。因此對此類患者用藥保胎治療時，特別應(yīng)重視心理疏導(dǎo)，適當(dāng)加疏肝寧心安神之品，常選炙黃芪、柴胡、生白芍、酸棗仁、茯神、百合、遠(yuǎn)志、合歡花等，使肝氣條達(dá)，心神寧靜，心腎胞脈交濟(jì)，則胎元安固。