閆偉 李晨光

腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，是第二大常見的腦卒中類型，發(fā)病率在15%～30%。它是潛伏在我們生命中的危險(xiǎn)殺手，發(fā)病后死亡率可達(dá)50%。是腦血管病中致死、致殘率最高的病種，所以也被人們稱為來(lái)勢(shì)最兇猛的“殺手”。

腦出血的病因

瑞士的Johan Wepfer（1620～1695）最早在尸檢中發(fā)現(xiàn)了腦出血，當(dāng)時(shí)認(rèn)為問(wèn)題出在血液中的“元?dú)狻眴?wèn)題。意大利的Giovanni Morgagni（1682～1771）提出了腦動(dòng)脈瘤是罪魁禍?zhǔn)?。一直?927年腦血管造影的出現(xiàn)，一舉解決了腦出血病因的兩百多年的爭(zhēng)論，使真正的原因公諸于世。導(dǎo)致腦出血的常見原因如下：

1.高血壓。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為高血壓是腦出血的首要原因。長(zhǎng)期的高血壓導(dǎo)致腦血管發(fā)生退行性改變

和動(dòng)脈硬化，這些病變常見于顱底的穿支動(dòng)脈。雖然增厚的動(dòng)脈壁可以更好地對(duì)抗高血壓，但是脆性增加的小動(dòng)脈變得更容易破裂。高血壓腦出血的最常見部位也是這些穿支動(dòng)脈滋養(yǎng)的組織，即基底節(jié)。高血壓是腦出血的原因還是結(jié)果依然爭(zhēng)議不斷，但大部分自發(fā)性腦出血的患者都伴有高血壓。

2.腦血流增加。腦血流的急劇增加，也是腦出血的病因。造成腦血流增加的原因很多：手術(shù)，包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和先天性心臟病修補(bǔ)手術(shù)可以提高腦供血，也同時(shí)增加了腦出血的風(fēng)險(xiǎn)；腦血管畸形切除術(shù)后的并發(fā)癥——“正常灌注壓突破”出現(xiàn)時(shí)，順應(yīng)性差的血管不能耐受術(shù)后恢復(fù)正常的灌注壓，最終破裂出血；劇烈的體力活動(dòng)，暴露于寒冷的戶外，也會(huì)增加腦血流。

3.其他原因。包括腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）出血、動(dòng)脈瘤破裂出血、腫瘤出血。血管淀粉樣變性也常導(dǎo)致老年人腦葉反復(fù)出血。凝血功能異常者，如長(zhǎng)期接受抗凝或抗血小板治療的病人也容易發(fā)生腦出血。

本文所講的腦出血，主要指平常最常見的高血壓腦出血。

腦出血病人有什么表現(xiàn)？

腦出血前，病人常有情緒激動(dòng)、排便、用力屏氣等情況。它出手狠辣，直接攻擊顱內(nèi)小動(dòng)脈。一般在發(fā)病時(shí)會(huì)突然感到劇烈頭痛、惡心、頻繁嘔吐，也稱為“顱高壓三聯(lián)征”，偶見抽搐，嚴(yán)重者很快出現(xiàn)昏迷、大小便失禁。

出血常見部位包括基底節(jié)區(qū)、腦葉、橋腦及小腦，不同出血部位表現(xiàn)會(huì)有不同。最常見的腦出血部位在基底節(jié)區(qū)及殼核，血塊損傷或壓迫同側(cè)內(nèi)囊。由于內(nèi)囊走行運(yùn)動(dòng)纖維、感覺纖維和視輻射，患者可出現(xiàn)典型的三偏征，即病灶對(duì)側(cè)的肢體偏癱、偏身感覺障礙和對(duì)側(cè)同向性偏盲。常伴有雙眼凝視病灶側(cè)的表現(xiàn)。腦葉出血通常癥狀較輕，可有頭痛、嘔吐、畏光、躁動(dòng)等癥狀，根據(jù)損傷的腦葉，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的局灶神經(jīng)功能缺失，比如偏癱、失語(yǔ)等。

橋腦出血常病情兇險(xiǎn)，死亡率高。病人很快昏迷，有的會(huì)出現(xiàn)中樞性高熱、呼吸困難。典型特征是雙側(cè)瞳孔極度縮小，呈“針尖樣”。

小腦出血的病人，肢體多無(wú)癱瘓，但病變側(cè)常出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，表現(xiàn)為動(dòng)作失去協(xié)調(diào)、步態(tài)奇怪。當(dāng)血腫破入四腦室時(shí)，可引起急性梗阻性腦積水，甚至枕骨大孔疝，導(dǎo)致突然昏迷和死亡。

如何診斷腦出血？

讓這位囂張的冷血“殺手”現(xiàn)身并不難。腦出血的診斷主要依賴影像學(xué)。頭顱CT平掃為首選檢查，檢查快捷，價(jià)格也容易接受。通過(guò)CT可以快速而清楚地顯示高密度的出血灶，這種明顯的信號(hào)可以輕易地與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤相鑒別。通過(guò)CT可以計(jì)算血塊的體積，小腦幕上的血腫體積超過(guò)30mL、幕下血腫體積超過(guò)10ml時(shí)，就要根據(jù)病情考慮手術(shù)了。

磁共振（MRI）一般不作為腦出血的首選檢查，檢查費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，病情重的時(shí)候檢查需要監(jiān)護(hù)。在MRI診斷中，腦出血分為超急性期、急性期、亞急性期、慢性期，每段時(shí)期血塊內(nèi)的血紅蛋白降解情況不同，MRI表現(xiàn)也互不相同，造成診斷非常困難，甚至難以和腦梗死及腦腫瘤鑒別。兩周后血腫的信號(hào)才趨于穩(wěn)定。不過(guò)特殊的MRI序列，如DWI、 SWI、PWI和MRA，可以提供比CT和MRI平掃更為豐富的信息，特殊情況下酌情采用。

腦血管造影可以明確診斷動(dòng)脈瘤或血管畸形，還可顯示腫瘤的供血?jiǎng)用}。為了明確某些不典型腦出血患者的病因，可以考慮行該檢查，比如患者很年輕，既往沒有高血壓病史，出血部位在基底節(jié)區(qū)以外等。

腦出血的治療

要和這位殺手對(duì)抗，絕非易事。近年來(lái)，腦出血的臨床研究層出不窮，幾乎所有治療方面都存在爭(zhēng)議。

降血壓治療。過(guò)去認(rèn)為降血壓有益于病情，因?yàn)榛颊哂捎陲B內(nèi)壓增高，造成血壓升高，可導(dǎo)致再出血。但另一方面高血壓有利于維持有效腦組織灌注壓，降低血壓會(huì)造成腦缺血，加重腦組織的損傷，不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前一般要求降低約20%的初始血壓，建議維持在140/90mmHg，避免矯枉過(guò)正。

脫水治療。 使用甘露醇或呋塞米降低顱內(nèi)壓，而且有助于降低血壓。

激素治療。腦出血患者激素治療無(wú)明顯益處，而且感染、消化道出血和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加。通常不作考慮，除非腦水腫嚴(yán)重。

抗癲癇治療。可降低早期發(fā)生抽搐的風(fēng)險(xiǎn)。

改善凝血功能治療。 一些病人在發(fā)病前因病情需要，使用抗凝藥或抗血小板藥物預(yù)防血栓形成。腦出血康復(fù)后常需要繼續(xù)抗凝或抗血小板治療。但在腦出血的早期，多需要停用抗凝、抗血小板藥物，并且根據(jù)凝血功能和原發(fā)病的情況，使用不同的藥物調(diào)整患者的凝血功能，目前這類患者的治療仍面臨很大挑戰(zhàn)。

除此之外，還有手術(shù)治療。

手術(shù)治療有哪些選擇？

必要時(shí)刻需要與這位殺手正面對(duì)決?，F(xiàn)在外科手術(shù)治療腦出血已很平常，效果和安全性也遠(yuǎn)比過(guò)去要好。手術(shù)治療一般選擇：75歲以下的病例，血腫在30mL以上，或血腫占位效應(yīng)較大，中線移位明顯，內(nèi)科保守治療后病情進(jìn)行性加重的患者。

顯微鏡的應(yīng)用明顯提高了外科手術(shù)的精準(zhǔn)性和微創(chuàng)性。通過(guò)顯微鏡術(shù)野可放大3～5倍，很多術(shù)者的體會(huì)是，感覺術(shù)野的腦組織像連綿的山丘，很多肉眼難以辨別的結(jié)構(gòu)變得清晰可辨。這樣有利于保護(hù)正常的神經(jīng)組織，明顯提高了手術(shù)成功率和患者的康復(fù)速度。切口設(shè)計(jì)根據(jù)出血部位行個(gè)體化選擇。

顯微鏡手術(shù)視野可分為立體定向引流和神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除。

立體定向引流。20世紀(jì)70年代后期，立體定向技術(shù)在腦出血治療中逐漸發(fā)展，清除血腫多采用兩種方法：一是將血腫打碎后吸除，但不能直視下止血，再出血發(fā)生率高，減壓效果差；二是用纖溶藥物溶解血塊，逐漸引流排空。纖溶藥物包括尿激酶，以及副作用小且效果更佳的組織型纖溶酶原激活因子（rt-PA）。

神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除。神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫是近年來(lái)興起的外科技術(shù)，目前該技術(shù)在國(guó)內(nèi)開展的醫(yī)院還占少數(shù)，但正在逐漸普及。該技術(shù)符合微創(chuàng)外科理念，手術(shù)切口和1元硬幣大小相仿，術(shù)中視野更優(yōu)于顯微鏡，內(nèi)鏡探查無(wú)死角，血腫清除率也高于顯微鏡手術(shù)。但需要選擇合適的病例，腦疝晚期病人不適合行該手術(shù)。

對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)前、術(shù)后的CT進(jìn)行比較，血腫清除率達(dá)95%以上。

其他術(shù)式還有小骨窗血腫清除、錐顱血腫引流等，需根據(jù)具體病例進(jìn)行選擇。

腦出血的結(jié)局

目前與該殺手對(duì)決的戰(zhàn)績(jī)勝負(fù)參半。導(dǎo)致死亡的主要原因是腦疝，絕大多數(shù)集中在出血后1周?？傮w來(lái)說(shuō)，腦出血發(fā)生后30天的死亡率是44%，腦葉出血比基底節(jié)、丘腦出血預(yù)后好?！搬t(yī)學(xué)之父”希波克拉底發(fā)明卒中一詞“Apoplexy”，原意是指上帝之手，可見這位殺手的手段之可怕。戰(zhàn)勝腦出血，任重而道遠(yuǎn)。