王文靜

[摘要] 隨著胰島素和口服降糖藥在老年糖尿病患者中普遍應(yīng)用，患有低血糖癥的糖尿病患者亦越來越多。低血糖癥對(duì)患者的危害較大，有的甚至危及生命。誘發(fā)低血糖癥狀的原因大多為降糖藥物劑量使用不當(dāng)、飲食不合理、運(yùn)動(dòng)量過大、老年人生理機(jī)能退化等原因造成的。因此，針對(duì)老年糖尿病患者，應(yīng)做好“五個(gè)強(qiáng)化”，即強(qiáng)化用藥指導(dǎo)、強(qiáng)化血糖監(jiān)測、強(qiáng)化飲食指導(dǎo)、強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、強(qiáng)化健康教育。

[關(guān)鍵詞] 老年；糖尿??；低血糖；原因；對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）11（a）-0193-02

該文研究的對(duì)象是60歲（含）以上有低血糖癥狀的老年糖尿病患者。糖尿病是老年人患病中的常見病。隨著胰島素和口服降糖藥在老年糖尿病患者中普遍應(yīng)用，出現(xiàn)低血糖癥的糖尿病患者亦越來越多。目前，低血糖癥已成為老年糖尿病治療過程中較為常見的并發(fā)癥之一，且危險(xiǎn)系數(shù)較大，若不及時(shí)治療，可能對(duì)心臟、大腦等重要器官造成不可逆的損傷，有的甚至直接危及生命。筆者對(duì)某醫(yī)院近2014—2016年收治的的50例老年糖尿病低血糖癥患者的臨床資料進(jìn)行了認(rèn)真研究，認(rèn)真分析了低血糖癥狀形成的原因，并提出了可行性對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文的研究對(duì)象是到該院就診的50例老年糖尿病低血糖癥患者。其中男性32例，女性18例，年齡65～89歲，平均年齡75.3歲，糖尿病病程2～23年不等。合并高血壓32例，合并冠心病10例，糖尿病腎病8例，糖尿病神經(jīng)病變6例，腦梗病史4例，急性心肌梗死1例，合并多種疾病13例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者的血糖值為0.9～3.8 mmol/L，均低于美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）低血糖工作組和我國2型糖尿病指南中規(guī)定的≤3.9 mmol/L為低血糖的標(biāo)準(zhǔn)。交感神經(jīng)興奮患者23例，主要表現(xiàn)為面色發(fā)白、身體顫抖、四肢乏力、有饑餓感、心悸、冒冷汗、情緒激動(dòng)等；出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀26例，主要表現(xiàn)為神志不清、思維遲緩、四肢抽搐、行為異常、頭暈眼花、嗜睡等；無癥狀1例；夜間低血糖23例。

1.3 治療方法

針對(duì)低血糖癥狀較輕的32例患者，口服糖水后血糖升至正常水平；針對(duì)低血糖癥狀較重的18例患者，注射10%的葡萄糖注射液，并根據(jù)患者病情需要及時(shí)調(diào)整注射量，努力使患者血糖保持在7～11 mmol/L之間。

2 結(jié)果

經(jīng)過對(duì)癥治療后49例患者癥狀明顯緩解，8～36 h內(nèi)血糖均恢復(fù)至正常值。1例因合并糖尿病腎病、高血壓、冠心病等多種疾病導(dǎo)致腎功能衰竭，搶救無效而死亡。

3 原因分析

在治療前，經(jīng)過醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)患者及其家屬的詳細(xì)詢問得知，誘發(fā)低血糖癥狀的原因大多為降糖藥物劑量使用不當(dāng)、餐飲量不合理、運(yùn)動(dòng)量過大等，可歸納為藥物因素、飲食因素、運(yùn)動(dòng)因素、生理因素和其它因素等5類原因。

3.1 藥物因素

老年糖尿病患者常用的口服藥一般為格列苯脲和氯磺丙脲等磺脲類藥物，或者皮下注射胰島素。口服藥物不當(dāng)、藥量過大是導(dǎo)致低血糖癥狀的主要原因。老年人知行能力不強(qiáng)，很容易錯(cuò)服，甚至誤服降糖藥。尤其是若老年人肝腎功能不好，直接影響到磺脲類和胰島素藥物的代謝，更容易造成低血糖癥。臨床顯示，50例患者中，有28例曾因口服藥物使用不當(dāng)造成了低血糖癥。另外，老年人皮下注射胰島素劑量過大，是造成低血糖癥又一原因。筆者收集的臨床數(shù)據(jù)顯示，有9例患者在注射胰島素后出現(xiàn)了低血糖癥狀，占18%。

3.2 飲食因素

合理飲食是治療糖尿病最基本、最安全有效的治療措施之一，也是藥物治療方式的基礎(chǔ)?！坝绕涫菍?duì)于2型糖尿病患者、老年患者及病情較輕的患者均可通過合理飲食進(jìn)行控制?！贝蠖鄶?shù)患者都非常清楚飲食治療的重要意義。臨床顯示，90%以上的患者對(duì)飲食都非常注意。但對(duì)于如何科學(xué)合理進(jìn)食，如何具體控制食量，70%以上的患者卻不甚了解。主要的誤區(qū)主要有3個(gè)方面：①部分患者對(duì)于飲食治療的觀念有誤。他們認(rèn)為盡量少吃飯血糖就會(huì)控制好，這大大提高了發(fā)生低血糖癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。在減少食量的情況下，如果不相應(yīng)地減少用藥量，也可能導(dǎo)致低血糖癥的發(fā)生；②部分患者飲食習(xí)慣不良。他們有的飲食不及時(shí)，有的飲食量不夠，或者飲食與用藥的時(shí)間不配，不能有規(guī)律地定時(shí)量進(jìn)食，也有可能引起低血糖癥。③部分患者受各種因素影響，會(huì)出現(xiàn)食欲不振的現(xiàn)象，從而致使進(jìn)食量較少，進(jìn)而引發(fā)低血糖癥。

3.3 運(yùn)動(dòng)因素

醫(yī)生經(jīng)常給糖尿病患者說：管好嘴，邁開腿。“邁開腿”就是要讓患者每天做適量的運(yùn)動(dòng)。尤其是體型肥胖的糖尿病患者，更應(yīng)該做適量運(yùn)動(dòng)。這樣不僅可以減輕體重，改善血脂和血糖的代謝，還可以有效提高胰島素的敏感性。但是部分患者容易產(chǎn)生“越運(yùn)動(dòng)，越健康”的錯(cuò)誤觀念，主觀認(rèn)為每天多活動(dòng)活動(dòng)對(duì)身體總是好的。然而過量的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致其血糖分解，從而引起低血糖癥狀。另外，空腹運(yùn)動(dòng)時(shí)間過長或運(yùn)動(dòng)量過大也有可能誘發(fā)低血糖。

3.4 生理因素

老年糖尿病患者隨著年齡的增長，身體各個(gè)器官的功能亦逐漸退化，體內(nèi)激素調(diào)節(jié)機(jī)能逐漸變差。因此藥物在體內(nèi)代謝過程減慢，尤其是肝腎功能不同程度地退化，延長了藥物的半衰期，對(duì)降糖藥的排解減少，從而造成降糖藥物在體內(nèi)蓄積而出現(xiàn)狀。比如甲狀腺激素、胰高血糖素、拮抗激素——兒茶酚胺、生長激素分泌減少時(shí)，容易致使胰島素降解緩慢，從而造成胰島素在體內(nèi)的蓄積而出現(xiàn)低血糖癥。另外，隨著老年人患者記憶力的下降，如果出現(xiàn)不遵照醫(yī)囑服藥而發(fā)到服藥量過大或者重復(fù)服藥的現(xiàn)象，也可能誘發(fā)低血糖。

3.5 其它因素

有些老年人盲目相信一些保健品和中成藥，也可能導(dǎo)致低血糖癥。因?yàn)橛行┍＝∑泛椭谐伤幹泻谢请孱惤堤撬?。老年糖尿病患者飲酒后進(jìn)食量少也會(huì)導(dǎo)致低血糖癥。同時(shí)，酒精也會(huì)抑制糖異生反應(yīng)，引起酒精性低血糖癥。

4 對(duì)策研究

4.1 強(qiáng)化用藥指導(dǎo)

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者及其家屬熟悉掌握常用降糖藥物的種類及其不良反應(yīng)，讓其牢記用藥名稱、用法及用量。醫(yī)生給老年患者開具處方時(shí)，應(yīng)首選藥效較弱的降糖藥，比如二甲雙弧和胰島素增敏劑等，這類藥品安全性相對(duì)較高，不容易引發(fā)低血糖癥。若患者血糖控制不太理想，可視情況選擇格列苯脲和氯磺丙脲等磺脲類長效降糖藥物。用藥劑量也要遵循“由小及大”的原則，根據(jù)患者病情逐漸調(diào)整用藥劑量。對(duì)于注射胰島素的患者，一定要叮囑患者本人及其家屬，注射劑量、注射部位、注射及進(jìn)食時(shí)間務(wù)必要遵從醫(yī)囑。伴有并發(fā)癥患者的降脂、降壓等藥物也必須在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。另外需要引起注意的是，臨床表明實(shí)驗(yàn)糖尿病強(qiáng)化治療容易誘發(fā)低血糖癥。“嚴(yán)格的降血糖減少大血管病變的試驗(yàn)使低血糖的危害暴露無遺，以致有些研究者不得不終止過于嚴(yán)格的強(qiáng)化治療”。因此，在實(shí)際治療過程中，老年糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可視個(gè)體實(shí)際情況適當(dāng)放寬。

4.2 強(qiáng)化血糖監(jiān)測

及時(shí)了解自身的血糖狀況，是有效治療的前提和依據(jù)。要讓患者充分認(rèn)識(shí)監(jiān)測血糖的重要性，并指導(dǎo)其熟練掌握血糖儀的正確使用方法。對(duì)于住院患者要每日查空腹及三餐后2 h的血糖；對(duì)于病情穩(wěn)定的患者可每3 d查空腹及三餐后2 h的血糖；對(duì)于血糖不穩(wěn)定的患者可連續(xù)72 h進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測，畫出血糖波動(dòng)曲線圖，為有效治療提供科學(xué)數(shù)據(jù)。對(duì)于出院的患者，也要讓其遵照醫(yī)囑在家定期監(jiān)測血糖。當(dāng)血糖數(shù)據(jù)有異常變化時(shí)，要讓其及時(shí)入院就醫(yī)，避免因延誤治療時(shí)機(jī)而造成更大的傷害。

4.3 強(qiáng)化飲食指導(dǎo)

科學(xué)合理的飲食是治療糖尿病最基本、最安全、最有效的措施之一，也是藥物治療方式的基礎(chǔ)。健康合理地進(jìn)食，不僅可以有效控制患者體重，而且還有助于其控制高血糖、預(yù)防低血糖。

醫(yī)護(hù)人員要叮囑患者定時(shí)定量飲食，還要做到少食多餐。養(yǎng)成科學(xué)合理的飲食習(xí)慣，有助于減輕患者胰島素B細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，有助力幫其恢復(fù)分泌胰島素的功能。醫(yī)生要根據(jù)性別、體重、生活習(xí)慣、每日運(yùn)動(dòng)量等因素，幫助患者制訂食譜，以便其提高血糖控制的穩(wěn)定性。

患者要根據(jù)每天活動(dòng)量的多少而酌量增減進(jìn)食量。日常生活還要做到戒煙戒酒，不沾染毒品。日常飲食要綜合高纖維食品和高蛋白食物?；颊呱磉呉浞奖銛y帶的小食品，當(dāng)有饑餓感出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，要及時(shí)進(jìn)食補(bǔ)充能量。有夜間低血糖癥的患者，在睡前可攝入適量的高蛋白食品，比如雞蛋、豆腐等。

2.4 強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

適量運(yùn)動(dòng)可以有效提高患者的機(jī)體抵抗力，增強(qiáng)綜合身體素質(zhì)，控制血糖水平。但老年糖尿病患者大多伴有高血壓、高血脂等其他慢性疾病，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的綜合健康狀況，制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。老年人患者不適宜劇烈運(yùn)動(dòng)方式，可選擇慢跑、快走、散步、打太極拳等相對(duì)舒緩的運(yùn)動(dòng)形式。同時(shí)，還要告之患者運(yùn)動(dòng)前應(yīng)適量補(bǔ)充食物，切不可空腹運(yùn)動(dòng)，以避免低血糖癥狀的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)過程中，患者也可隨身攜帶含糖較高的食品，以備不時(shí)之需。在運(yùn)動(dòng)過程中如果出現(xiàn)冒冷汗、發(fā)顫、心慌、有饑餓感時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充食品，防止意外情況發(fā)生。

2.5 強(qiáng)化健康教育

①要加強(qiáng)心理健康教育。糖尿病屬于終身性疾病，目前尚無有效根治方法，需要患者長期進(jìn)行藥物治療。醫(yī)護(hù)人員要讓患者明白，如果能夠遵從醫(yī)囑合理用藥、定時(shí)定量用餐、保證適量運(yùn)動(dòng)，疾病本身就不會(huì)對(duì)患者造成致命傷害，不要讓其有較大的心理壓力。②要讓患者了解糖尿病相關(guān)知識(shí)，如發(fā)病原因、對(duì)身體健康的影響、需要注意的事項(xiàng)等。尤其需要讓老年人糖尿病患者明白合理用藥、適量飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的重要性和必要性，幫助他們養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。③要提高患者的自我保護(hù)意識(shí)。老年糖尿病患者應(yīng)隨身攜帶適量的小食品，比如奶糖、餅干等，一旦出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，可隨時(shí)隨地補(bǔ)充能量?；颊邌为?dú)外出時(shí)，應(yīng)佩戴印有患者病情及應(yīng)急辦法的信息卡，以便發(fā)生低血糖癥狀時(shí)能夠得到及時(shí)救治。

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（收稿日期：2017-08-09）