李建軍 徐文中 丁健 郭志波

(河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽 471000)

對沖性顱腦損傷是頭部受到鈍器打擊使腦組織由于慣性作用在打擊處的對側(cè)與顱骨發(fā)生擠壓所造成的挫傷，受損的形式可以是車禍傷、墜落傷、打擊傷等。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，由顱腦外傷引起的神經(jīng)系統(tǒng)障礙或休克占據(jù)著神經(jīng)系統(tǒng)疾病的33%左右[1]。對沖性顱腦外傷最常見的結(jié)果是引起組織損傷，其次是顱內(nèi)壓的升高，癥狀常表現(xiàn)為頭痛、頭暈，甚至出現(xiàn)暈厥或休克，嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙引起身體的功能受損，如果不及時進(jìn)行降顱壓治療，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆性損傷，最終引起肢體上的殘疾。

近幾年來，去骨瓣減壓術(shù)已經(jīng)成為神經(jīng)外科治療難控制性顱內(nèi)壓升高挽救患者的常用急救方法，顱內(nèi)壓升高可以由多種病理原因引起，包括顱內(nèi)出血、創(chuàng)傷及局部梗阻性缺血等原因。去骨瓣減壓術(shù)可以降低外傷引起的顱內(nèi)壓，使腦組織得到充分的伸展，并可實(shí)時監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，使顱內(nèi)壓更易得到控制，減少腦疝發(fā)生的風(fēng)險，可以改善患者神經(jīng)系統(tǒng)功能和預(yù)后[2]。

本研究納入國內(nèi)應(yīng)用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療對沖性顱腦外傷的隨機(jī)對照試驗(yàn)，探索這種降顱壓的手術(shù)方法治療患者的有效性和病死率。

對象與方法

一、文獻(xiàn)檢索

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，檢索主題詞有：“去骨瓣減壓”、“顱腦損傷”、“顱內(nèi)壓”。

二、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為對沖性顱腦損傷；②治療方案為或包含雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)；③隨機(jī)對照試驗(yàn)(random control trial, RCT)；④納入文獻(xiàn)限定為中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有腦血管病史或不是首次發(fā)生的對沖性顱腦損傷；②非隨機(jī)對照試驗(yàn)；③患者有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病或全身代謝性疾??；④文獻(xiàn)不包含本研究所需的信息。

三、數(shù)據(jù)提取

由兩位工作人員對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，遇到有爭議的地方，協(xié)商解決。提取文獻(xiàn)的主要信息主要包含文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年代、對照組與觀察組病例數(shù)以及性別組成和年齡范圍、各個治療組后的有效率和病死率(也可以間接的計(jì)算得出)、主要受傷的原因等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對提取的數(shù)據(jù)用Stata 14.0軟件進(jìn)行Meta分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)納入對象間的發(fā)表偏倚結(jié)果和異質(zhì)性，風(fēng)險比(risk ratio, RR)、差值比(risk difference, RD)，置信區(qū)間(confidence interval, CI)以及各組間測量數(shù)值是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

如圖1所示，文獻(xiàn)檢索共獲得356篇相關(guān)文獻(xiàn)，去除發(fā)表重復(fù)的文獻(xiàn)(n=198)，去除會議類、綜述類、專利及信件等文獻(xiàn)后，由兩位作者分別閱讀剩余文獻(xiàn)的全文。經(jīng)工作人員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)再次篩選出非RCT實(shí)驗(yàn)和不包含雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的文獻(xiàn)，并去除無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共11篇[3-13]，總共參與研究的人數(shù)為816人。

二、納入文獻(xiàn)信息

如表1和表2所示，納入文獻(xiàn)的基本信息和對照組和觀察組術(shù)后治療的有效率和病死率的百分比，以及在術(shù)后不同時間(術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d)測量的顱內(nèi)壓平均值。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程

Fig 1 Flow diagram of literature search and selection

圖2 納入文獻(xiàn)有效率森林圖

Fig 2 Forest plots of efficacy of include studies

圖3 納入文獻(xiàn)病死率森林圖

Fig 3 Forest plots of mortality of include studies

表1 納入文獻(xiàn)基本信息及雙側(cè)組和單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的治療有效率和病死率

Tab 1 Summary of included studies and the cured efficacy and mortality between bilateral and unilateral craniectomy groups

AuthorYearMale/FemaleAgeCraniectomyBUaEfficacy(%)BUaMortality(%)BUa 丁友彬[3]201651/4318～67474759．5729．7914．8940．43 許長平[4]201649/3622～63434274．4261．902．332．38 史博[5]201645/2720～69363675．0036．118．3330．56 孔存帥[6]201649/4321～69464678．2654．354．3523．91 關(guān)北漩[7]201634/4650．5±4．0404075．0077．5025．0022．50 鞏勇[8]201546/3921～59434274．4261．902．332．38 張子文[9]201537/3320～68353577．1454．292．8622．86 蒲景禮[10]201439/2520～68323259．3825．0015．6340．63 方挺[12]201429/3120～65303090．0066．6710．0033．33 雷尚國[11]201342/2019～68313154．8425．8119．3538．71 李緒雄[13]201240/1217～64262650．0023．0819．2342．31 Total409407

B: bilateral; U: unilateral;aP< 0.01,vsB.

表2 納入文獻(xiàn)在術(shù)前和術(shù)后不同時間測量的平均顱內(nèi)壓(mmHg)

Tab 2 The average intracranial pressure of included studies in different periods (mmHg)

AuthorAIPDay0BUAIPDay1BUaAIPDay3BUaAIPDay5BUaAIPDay7BUa 丁友彬44．6844．5223．1830．9418．6427．73 ?15．2624．07 許長平44．5544．5925．2633．75?16．5525．35 鞏勇44．744．625．233．719．127．60 ?16．6025．30 蒲景禮21．3432．6718．6329．20 16．5727．73 李緒雄21．5430．217．4329．73 15．9224．10 史博21．3132．6818．6029．18 16．5227．76 孔存帥22．433．119．6030．10 ?16．1025．70 張子文21．232．218．1029．80 ?15．2024．30 雷尚國21．3332．6618．6229．19 ?16．6527．72 方挺21．3231．6417．6525．11 14．4524．68 關(guān)北漩20．3227．2516．6024．36 ?14．5719．26

B: bilateral; U: unilateral; AIP: average intracranial pressure;aP<0.01,vsB.

三、發(fā)表偏倚及異質(zhì)性檢驗(yàn)

對納入數(shù)據(jù)進(jìn)行Egger發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，有效率檢驗(yàn)結(jié)果t=-1.18，P=0.108；病死率檢驗(yàn)結(jié)果t=2.73，P=0.626，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。有效率異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果Ⅰ2=24.4%，P=0.211，病死率異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果Ⅰ2=0.0%，P=0.655。

四、Meta分析結(jié)果

如圖2有效率的差值比RD= 0.22(95% CI: 0.16～0.28)，圖3病死率的風(fēng)險比RR=0.48(95% CI 0.35～0.67)。不同亞組時間段及合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差結(jié)果：Day 0 [0.01, 95% CI (-0.23, -0.25)]，Day 1 [-2.69, 95% CI (-2.88, -2.49)]，Day 3 [-2.73, 95% CI (-2.93, -2.52)]，Day 5 [-3.76,95% CI (-4.18, -3.34)]，Day 7 [-2.54, 95% CI (-2.77, -2.31)]，合并結(jié)果為-2.23 [95% CI (-2.33, -2.12)]。

圖4 兩種手術(shù)方式不同時間點(diǎn)的顱內(nèi)壓對比及有效率和死亡率對比

Fig 4 Comparison of intracranial pressure at different times points and the comparison of effective rate and mortality rate between two surgical methods

A: Comparison of intracranial pressure at different time points; B: Comparison of the efficiency and mortality of two kinds of surgery.

aP<0.005,bP<0.0001,vsBilateral.

討 論

由納入研究的數(shù)據(jù)分析結(jié)果可知，在對沖性顱腦損傷的治療結(jié)果中，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的降顱壓效果明顯好于單側(cè)去骨瓣減壓，并且在不同時間段也能夠顯著性降低顱內(nèi)壓(圖4A)。此外，經(jīng)雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的患者，術(shù)后治療有效率顯著性增高和病死率顯著性降低(圖4B)。

創(chuàng)傷性顱腦損傷通常會引起顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦水腫，腦實(shí)質(zhì)血流灌注降低和腦疝的發(fā)生，嚴(yán)重的腦損傷是導(dǎo)致殘疾和死亡的主要原因[14]。治療的主要目的是扭轉(zhuǎn)增高的顱內(nèi)壓，滿足腦實(shí)質(zhì)血管的血流灌注，防止損傷的進(jìn)一步惡化。去骨瓣減壓術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、增加腦血流灌注壓，但是該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用的時間窗仍存在爭議，去骨瓣減壓通常在藥物或物理降壓失敗后才建議應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)，藥物治療降壓和去骨瓣降壓可以起到同樣的臨床效果[15]，不過，去骨瓣降壓治療的方法可以改善預(yù)后和生存，這可能預(yù)示著去骨瓣減壓在未來的應(yīng)用前景。

此外，本研究有著自身的局限性，由于文獻(xiàn)納入的數(shù)量不多，參與試驗(yàn)的病例規(guī)模不是很大，而且實(shí)驗(yàn)對象來自于各個不同的醫(yī)院，顱內(nèi)壓測量的誤差等，都會影響本研究分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。另外本研究在分析同一時間的顱內(nèi)壓時，發(fā)現(xiàn)納入對象間的異質(zhì)性很大(數(shù)據(jù)未提供)，這些結(jié)果的差異也可能來源于患者之間的個體差異(年齡、性別、身體及心理健康狀況等)。本研究團(tuán)隊(duì)將在以后搜集更多相關(guān)的研究，進(jìn)一步加強(qiáng)本分析結(jié)果的可靠性。

參 考 文 獻(xiàn)

1WHO. World Health Organization Report on “Neurological disorders: public health challenges,” 2007 [J]. J Policy Pract Intellect Disabil, 2007, 4(3): 75-77.

2HAYMAN EG, KURLAND DB, GRUNWALD Z, et al. Decompressive craniectomy in neurocritical care [J]. Semin Neurol, 2016, 36(6): 508-519.

3丁友彬. 雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)在重癥對沖性顱腦損傷中的應(yīng)用分析 [J]. 中國醫(yī)藥指南, 2016, 14(5): 122-123.

4許長平. 雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)改善重型對沖性顱腦外傷患者預(yù)后的效果探討 [J]. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué), 2016, 1(4): 27-29.

5史博. 不同手術(shù)方法治療重型對沖性顱腦損傷對比分析 [J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理, 2016, 7(3): 58-60.

6孔存帥. 不同手術(shù)方法治療重型對沖性顱腦損傷的效果分析 [J]. 河南醫(yī)學(xué)研究, 2016, 25(7):1308-1309.

7關(guān)北漩. 不同手術(shù)方法對重型對沖性顱腦損傷的臨床療效觀察 [J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2016, 27(4): 742-743.

8鞏勇. 雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療重型對沖性顱腦外傷的效果分析 [J]. 臨床合理用藥雜志, 2015, 8(3): 112-113.

9張子文, 石奉碔. 不同手術(shù)方法治療重型對沖性顱腦損傷的臨床療效 [J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2015, 11(16): 80-81.

10蒲景禮. 雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)在重癥對沖性顱腦損傷中的應(yīng)用 [J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2014, 25(14): 3129-3130.

11雷尚國. 不同手術(shù)方法治療重型對沖性顱腦外傷的療效觀察 [J]. 中外醫(yī)療, 2014, 3(13): 109-110.

12方挺. 不同手術(shù)方法治療重型對沖性顱腦外傷60例臨床觀察 [J]. 中國民族民間醫(yī)藥, 2014, 24(14): 53-53.

13李緒雄, 許海兵, 楊春福, 等. 對沖性重型顱腦損傷雙側(cè)去骨瓣減壓療效分析 [J]. 武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2012, 33(6): 902-904.

14BOHMAN L E, SCHUSTER J M. Decompressive craniectomy for management of traumatic brain injury: an update [J]. Curr Neurol Neurosci Rep, 2013, 13(11): 392.

15NIRULA R, MILLAR D, GREENE T, et al. Decompressive craniectomy or medical management for refractory intracranial hypertension: an AAST-MIT propensity score analysis [J]. J Trauma Acute Care Surg, 2014, 76(4): 944-952.