曹啟斌

（寧陽縣第一人民醫(yī)院骨科，山東 寧陽 271400）

下脛腓聯(lián)合分離致脛距關(guān)節(jié)接觸面積顯著減少、關(guān)節(jié)面應(yīng)力的顯著增加，出現(xiàn)疼痛及踝關(guān)節(jié)活動受限等癥狀，踝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位和堅強的內(nèi)固定是其避免退行性關(guān)節(jié)炎和遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要原則[1]，自2014年6月至2016年2月收治下脛腓聯(lián)合分離合并踝關(guān)節(jié)骨折48例，進行下脛腓聯(lián)合分離固定術(shù)臨床病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2014年6月至2016年2月收治脛腓聯(lián)合分離合并踝關(guān)節(jié)骨折48例，男28例，女20例，年齡18～73歲，平均（42.8±16.5）歲。受傷肢體：左側(cè)踝關(guān)節(jié)20例，右側(cè)28例，骨折分類：開放性骨折11例，閉合性骨折37例。按照Lange-Hansen[2]分型，旋前外旋型PER/WeberC 26例，旋前外展型PAB/WeberB 4例，旋后外旋型SER/Weber B 18例。受傷距手術(shù)時間1 h～10 d，平均4 d。見表1。

表1 患者一般資料

1.2 治療方法。手術(shù)方法：患者仰臥位，行硬膜外麻醉成功后，患肢上氣囊止血帶，消毒鋪巾，術(shù)中整復(fù)順序為：外踝、內(nèi)踝、后踝和下脛腓聯(lián)合。外踝采用腓骨后緣縱行直切口，螺釘、或腓骨遠(yuǎn)端鋼板固定，內(nèi)踝采用內(nèi)踝尖上3 cm至內(nèi)踝尖向前弧型至脛骨下端前內(nèi)側(cè)面，操作時避免損傷隱神經(jīng)和隱靜脈，可根據(jù)情況用松質(zhì)骨或半螺紋空心螺釘、鋼板或張力帶固定。后踝骨折塊骨折線累及關(guān)節(jié)面情況，用外踝或內(nèi)踝的切口進行骨折復(fù)位，松質(zhì)骨釘或空心螺釘固定，我們重視術(shù)中復(fù)位先多枚克氏針或?qū)п樑R時固定，C臂透視，骨折復(fù)位滿意后再固定。對于開放骨折而言，嚴(yán)格徹底清創(chuàng)，對創(chuàng)口處有骨缺損較大者，取髂骨或異體骨植骨，同時修補斷裂的肌腱韌帶。術(shù)后常規(guī)“U”形矯形樹酯繃帶外固定3周，6～8周后下去除外固定逐漸負(fù)重鍛煉，下脛腓聯(lián)合拉力螺釘12周后取出。

2 治療結(jié)果

根據(jù)Band-Tackson[3]評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，本組病例均獲隨訪6～15個月，平均9.5個月。本組病例優(yōu)（96～100分）31例，良（91～95分）15例，可（81～90分）1例，差（0～80分） 1例，優(yōu)良率95.8%。

3 討 論

3.1 下脛腓分離的特點：下脛腓聯(lián)合在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、重量的傳導(dǎo)和行走中起重要作用，其損傷并不少見，占踝關(guān)節(jié)損傷1%～11%[4]。下脛腓聯(lián)合分離是脛腓遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)連接結(jié)構(gòu)的松弛，并非明顯增寬，才是下脛腓聯(lián)合分離[5]。

3.2 物理檢查及影像學(xué)判斷：目前對下脛腓關(guān)節(jié)分離臨床檢查指Cotton試驗方法是：用巾鉗夾腓骨遠(yuǎn)端進行推拉活動，以判斷其是否與脛骨分離，該試驗對韌帶聯(lián)合損傷的不穩(wěn)定更加敏感[6]。下脛腓聯(lián)合間隙及內(nèi)踝與距骨間隙，在前后位X線片二者均＞5 mm，即可診斷下脛腓聯(lián)合韌帶損傷[7]。踝關(guān)節(jié)正位片距骨與內(nèi)踝間隙超過4.3 mm，下脛腓關(guān)節(jié)間隙＞3.9 mm也有人認(rèn)為下脛腓關(guān)節(jié)分離[8]。CT比X線片更容易、可靠，敏感性更高[9]，MRI對下脛腓聯(lián)合損傷診斷特異性為93%[10]。高頻超聲[11]的診斷也有著較高的真實性和可靠性，且費用低廉、便于操作、快捷優(yōu)勢，成為診斷下脛腓聯(lián)合損傷值得推廣的方法。作者建議臨床上懷疑存在下脛腓聯(lián)合分離而x線及CT影像學(xué)不肯定時，配合高頻超聲及MRI的檢查免漏診及誤診。

3.3 下脛腓關(guān)節(jié)分離的治療：下脛腓聯(lián)合分離是否手術(shù)存在爭議，手術(shù)絕對指征是對腓骨和內(nèi)踝進行固定后仍存在下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定[12]，Wbittle[13]認(rèn)為踝關(guān)節(jié)損傷超過踝穴上3 cm且內(nèi)踝損傷包括三角韌帶損傷未修補者、合并高位腓骨骨折及內(nèi)踝損傷未固定者。在臨床中我們體會是只要判斷有下脛腓聯(lián)合分離均應(yīng)常規(guī)行下脛腓聯(lián)合復(fù)位螺釘內(nèi)固定，因為合并下脛腓分離的踝部骨折，內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)都不穩(wěn)定。即使內(nèi)外踝復(fù)位理想，下脛腓分離難以復(fù)位，下脛腓聯(lián)合解剖關(guān)系的恢復(fù)是獲得良好手術(shù)效果的前提[14]。踝穴穩(wěn)定依靠骨折固定牢靠及斷裂韌帶連續(xù)性的恢復(fù)，力爭達(dá)到解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面解剖重建的精確度與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生是密切相關(guān)[15]。下脛腓固定螺釘不穿過脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，以減少螺釘?shù)臋M向加壓力量，防止踝穴狹窄的發(fā)生；螺釘在脛距關(guān)節(jié)面以上3 cm 處植入，該位置是下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)的上緣，不干擾下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)，可有效防止其骨化[16]。最近的一項研究[17]比較了一枚4.5 mm螺釘穿四處皮質(zhì)（8周后移除內(nèi)固定），與兩枚

3.5 mm螺釘穿越三處皮質(zhì)（未移除內(nèi)固定）的結(jié)果，一年后以上兩組患者在踝關(guān)節(jié)疼痛評價、功能評分及背屈功能上無明顯差異。由于距骨體關(guān)節(jié)面略呈前寬后窄，我們認(rèn)為踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于中立位或稍微背伸位，能避免踝穴狹窄而導(dǎo)致關(guān)節(jié)背伸受限。

4 小 結(jié)

目前對于踝關(guān)節(jié)骨折合并有下脛腓聯(lián)合分離診治存在爭議，我們認(rèn)為下脛腓聯(lián)合韌帶早期修復(fù)及堅強內(nèi)固定是踝關(guān)節(jié)骨折脫位并下脛腓韌帶損傷的有效和安全的治療方法，該方法有效避免退行性關(guān)節(jié)炎和遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 王嘉,章云童,張春才,等.旋前H外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中隱匿后踝骨折的漏診原因分析及治療[J].中國骨傷,2014,27(1):71-73.

[2] Michelson J.Ankle fracture the Lange Hansen classification research[J].Clin Orthop Relat Res,1997(345):198.

[3] Baird RA,Jackson ST.Fracture of the distal part o f the fibula with associated disruption of the deltoid ligment .Treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg(Am),1987,69(9):1346-1352.

[4] 宋耀宗,孫天勝.下脛腓聯(lián)合損傷螺釘內(nèi)固定治療新進展[J].中國骨傷,2009,22(12):956-957.

[5] 武少坤,楊雷,顏孫芳,等.Endobutton 裝置治療單純下脛腓聯(lián)合分離[J].中國骨傷,2012,25(3):224-225.

[6] Candal-Couto JJ,Burrow D,Bromage,S,et al.Instability of the tibio-fibular syndesmosis:have we been pulling in the wrong direction?[J].Injury,2004,35(8):814-818.

[7] 靳安民,曹虹,杜瑞光.下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的觀察[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1991,6(2):84-85.

[8] 林昂如,鄒和榮,胡罷生,等.踝關(guān)節(jié)X線片分析與臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(4):332-334.

[9] Ebraheim NA,Lu J,Yang H,et a1.Radiographic and CT analysis of the tibiofibular diastasis:a cadaverstudy[J].Foot Ankle,1997,18(11):693-698.[10] Oae K,Takao M,Naito K,et al.Injury of tibiofibular syndesmosis:value of MR imaging for diagnosis[J].Radiology,2003,227(1):155-161.

[11] 陳杰,曾文生,劉志清,等.高頻超聲診斷下脛腓聯(lián)合損傷的應(yīng)用價值[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,37(1):101-103.

[12] Ebraheim NA,Mekhail AO,Gargasz SS.Ankle fractures involving the fibula proximal to the distal tibiofibular syndesmosis [J].Foot Ankle Int.,1997,18(8):513-521.

[13] Claiborne AC.Surgery of foot and ankle[J].J Bone Joint Surg(Br),1998,49(12):1248-1256.

[14] 黃云鵬,王濱,李靖年,等.下脛腓前韌帶撕裂對脛距關(guān)節(jié)面生物力學(xué)的影響[J].中國骨傷,2012,25(8):658-660.

[15] 陳金棟,侯樹勛,李文鋒.踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的綜合分析[J].中國骨傷,2007,20(9):592.

[16] 劉威,譚明生,趙治偉,等.螺釘固定并植骨融合治療復(fù)發(fā)性下脛腓關(guān)節(jié)分離[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2010,24(6):763-764.

[17] Hoiness P,Stromosoe K.Tricortical versus quadricortical syndesmosis fixation in ankle fractures[J].J Ortho Trauma,2004,18(3):331-337.