姜小軍，呂春瑩，陳志佩，徐永清

纖維支氣管鏡（FOB）檢查是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段，全身麻醉用于 FOB檢查可以避免患者的不適，喉罩在FOB檢查中的應(yīng)用已日漸成熟，三通接頭喉罩的應(yīng)用對(duì)氣道安全性高，喉罩插入比氣管插管刺激性小，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[1]。全身麻醉藥物及肌松藥的應(yīng)用可以使下顎松弛，降低喉罩置入的難度，但延長(zhǎng)了患者在復(fù)蘇室的滯留時(shí)間，且患者術(shù)后發(fā)生咽痛的情況較多。術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛藥的種類(lèi)及用量和是否使用肌松藥仍存在爭(zhēng)議。本研究觀(guān)察鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合少量順苯磺酸阿曲庫(kù)銨在雙腔氣管導(dǎo)管接頭連接喉罩通氣下無(wú)痛FOB檢查中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年7月在浙江省常山縣人民醫(yī)院擬擇期行全身麻醉下FOB檢查的患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅱ或Ⅲ級(jí)。排除：肝、腎功能異常，對(duì)研究藥物有過(guò)敏，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各30例。觀(guān)察組男12例，女18例；平均年齡（62±12）歲；平均體質(zhì)量（65±8）kg；ASAⅡ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)6例。對(duì)照組男9例，女21例；平均年齡（58±13）歲；平均體質(zhì)量（67±11）kg；ASAⅡ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)8例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 術(shù)前8h常規(guī)禁飲水，入室前肌注阿托品0.5mg，入室后連接監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）和腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。開(kāi)放輸液通道后兩組均輸入復(fù)方氯化鈉注射液5ml/kg，靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg、昂丹司瓊4 mg、丙泊酚2 mg/kg，緩慢靜脈注射氫嗎啡酮8 g/kg，觀(guān)察組在置入喉罩前2min靜脈滴注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨5 mg，對(duì)照組不用肌松藥。術(shù)中采用 TCI技術(shù)輸注濃度為3.0～3.5 g/ml丙泊酚血漿靶。

兩組均在入睡后插入喉罩，三通一頭接喉罩，另一頭接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，從接頭的風(fēng)帽口插入纖維支氣管鏡進(jìn)行檢查。FOB下證實(shí)喉罩不到位者，重新調(diào)整。喉罩型號(hào)選擇：體質(zhì)量30～50kg用3號(hào)喉罩；體質(zhì)量50～80 kg用4號(hào)喉罩，誘導(dǎo)前剪掉喉罩遠(yuǎn)端提升柵欄。三通接頭的制備：取雙腔管的L型接頭和7.5號(hào)氣管導(dǎo)管接頭包裝消毒備用。對(duì)照組在 FOB進(jìn)入聲門(mén)和隆突時(shí)通過(guò)FOB的活檢孔道注入2%利多卡因3ml。術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚的輸入速度維持BIS40～55?；颊叱霈F(xiàn)入鏡時(shí)有嗆咳及明顯體動(dòng)反應(yīng)時(shí)和BP超過(guò)基礎(chǔ)值30%以上時(shí)，每次追加丙泊酚0.5 mg/kg以加深麻醉。術(shù)中若SBP＜ 80mmHg（1 mmHg≈0.133kPa）或低于基礎(chǔ)值的40%時(shí)給麻黃素5 mg，HR＜55次/min時(shí)給阿托品0.5mg。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注丙泊酚。兩組均給與氟馬西尼0.5 mg催醒，觀(guān)察組在拔除喉罩前給于肌松拮抗。待患者呼之睜眼且呼吸恢后拔除喉罩。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄兩組檢查時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、喉罩置入時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、丙泊酚用量及首次徒手喉罩置入成功例數(shù)，并觀(guān)察術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各觀(guān)察指標(biāo)比較 兩組首次喉罩置入成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），兩組喉罩置入時(shí)間、檢查時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及丙泊酚用量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀(guān)察組術(shù)后咽痛4例（13.33%），無(wú)術(shù)中輕微體動(dòng)及躁動(dòng)發(fā)生；對(duì)照組術(shù)后咽痛 6例（20.00%），術(shù)中輕微體動(dòng)2例（6.67%），術(shù)中躁動(dòng)4例（13.33%）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.45＜ 0.05）。

3 討論

FOB是確診和治療一些呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段，近年來(lái)，隨著三通接頭在喉罩全身麻醉無(wú)痛FOB檢查中的應(yīng)用，通過(guò)三通接頭風(fēng)帽口 FOB直接進(jìn)入氣道進(jìn)行檢查，同時(shí)以側(cè)管接麻醉機(jī)進(jìn)行吸氧直接肺泡通氣，解決了共用氣道的問(wèn)題，增強(qiáng)肺泡擴(kuò)散，既可控制呼吸，同時(shí)又不干擾氣道，對(duì)循環(huán)干擾小，因此術(shù)者操作滿(mǎn)意度也得到提升[2]。雖然喉罩操作較氣管插管刺激小，但長(zhǎng)時(shí)間留置仍可對(duì)咽部產(chǎn)生刺激，可能會(huì)造成患者嗆咳、體動(dòng)致被迫中停檢查、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間甚至墜床等危險(xiǎn)。喉罩插入無(wú)需肌松藥即可完成，血流動(dòng)力學(xué)比氣管插管更穩(wěn)定[3]。有研究報(bào)道，利多卡因表面麻醉可以減少FOB檢查的嗆咳發(fā)生[4]。本研究對(duì)照組在聲門(mén)和隆突也噴灑了利多卡因，但有8例在FOB進(jìn)入聲門(mén)時(shí)有輕微嗆咳和體動(dòng)，在追加0.5mg/kg丙泊酚加深麻醉后順利完成手術(shù)。

鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的7倍[5]。有研究發(fā)現(xiàn)等效劑量的鹽酸氫嗎啡酮與嗎啡相比鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)較輕，在有創(chuàng)刺激前應(yīng)用，可起到超前鎮(zhèn)痛作用，可有效抑制因刺激產(chǎn)生的躁動(dòng)[6]。丙泊酚為短效靜脈麻醉劑，具有起效快、半衰期短、無(wú)記憶及無(wú)明顯蓄積作用等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是單獨(dú)應(yīng)用時(shí)可能導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制和鎮(zhèn)痛作用較差。周淑珍等[3]研究報(bào)道，不用肌松藥喉罩首次置入成功率也達(dá)到97%，但患者術(shù)中嗆咳體動(dòng)發(fā)生率較高（達(dá)55.2%），平均丙泊酚用量高達(dá)（431±128）mg。

順苯磺酸阿曲庫(kù)銨是由芐基異喹啉類(lèi)化合物組成的一種中效非去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥，具有高效、無(wú)組胺釋放作用、無(wú)心血管不良反應(yīng)和不依賴(lài)于肝腎的 Hoffmann消除等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，兩組喉罩置入時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及丙泊酚用量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。說(shuō)明8 g/kg氫嗎啡酮聯(lián)合順苯磺酸阿曲庫(kù)銨用于改良雙接頭三通喉罩通氣在無(wú)痛FOB檢查，既可有效控制呼吸，又不影響檢查操作?？蓽p少術(shù)中嗆咳及術(shù)后咽痛等并發(fā)癥，但會(huì)使患者恢復(fù)蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。

表1 兩組各觀(guān)察指標(biāo)比較

參考文獻(xiàn)：

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