屠惠明,喬嶠,許科斌,費(fèi)伯健,楊帆,李捷,高其中

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院，1.消化內(nèi)科;2.腔鏡外科,江蘇 無(wú)錫 214062)

起源于胃固有肌層的粘膜下腫瘤，由于腫瘤位置深，單純內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)大、難度高，治療效果不佳且易出現(xiàn)各種并發(fā)癥性穿孔。術(shù)中穿孔在內(nèi)鏡切除術(shù)的早期需要依靠腹腔鏡聯(lián)合胃鏡雙鏡聯(lián)合的方法進(jìn)行穿孔修補(bǔ)處理。2008年周平紅等[1]首次將ESD技術(shù)應(yīng)用于治療固有肌層GIST，將其命名為內(nèi)鏡黏膜下腫物挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation，ESE)，并首次報(bào)道了內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFR)中一旦發(fā)生穿孔即用鈦夾、尼龍繩等迅速進(jìn)行內(nèi)鏡下穿孔閉合術(shù)[2]。此時(shí)的穿孔有別于并發(fā)癥穿孔，是內(nèi)鏡治療中的一個(gè)過(guò)程和步驟，稱為治療性穿孔[3]。胃固有肌層腫瘤內(nèi)鏡切除術(shù)包括三個(gè)步驟：ESE/EFR、治療性穿孔、內(nèi)鏡下穿孔閉合術(shù)[4]。本課題通過(guò)比較早期的腹腔鏡輔助組與現(xiàn)行的內(nèi)鏡治療組，以期考察胃固有肌層間質(zhì)瘤完整切除和閉合的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2016年6月于江南大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的起源于胃固有肌層的黏膜下腫瘤(SMTs)，內(nèi)鏡切除過(guò)程發(fā)生穿孔的病例40例，其中男性24例，女性16例；年齡30～81歲，平均(55.3±4.5)歲。分為腹腔鏡輔助修復(fù)術(shù)組與無(wú)腹腔鏡輔助內(nèi)鏡閉合組，各20例。術(shù)前診斷主要依據(jù)內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡EUS及腹部CT等影像學(xué)檢查來(lái)判斷消化道粘膜下腫瘤SMT的大小、起源、邊界及生長(zhǎng)方式，腫瘤直徑8～30 mm，平均2.6 cm。所有患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ級(jí)，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)。所有患者均已充分告知內(nèi)鏡治療的必要性，術(shù)中治療性穿孔行腹腔鏡或內(nèi)鏡閉合術(shù)，簽署知情同意書(shū)。

1.2 器械及方法

1.2.1 器械 內(nèi)鏡、尼龍繩、金屬鈦夾及鈦夾釋放器。內(nèi)鏡包括注水治療內(nèi)鏡(GIF-H260，Olympus)、雙腔胃鏡、OLYMPUS GIF-XQ 260型電子胃鏡；尼龍繩包括Olympus一體尼龍繩、樂(lè)奧鉤拉尼龍繩；鈦夾包括：鈦夾投放器，(HX-1 10UR；Olympus)，一次性閉合鈦夾(HX-600-135；Olympus)，南京微創(chuàng)多次開(kāi)合和諧夾。ESD相關(guān)器械及附件：氬氣(ICC-200；ERBE)，DUAL刀，透明帽(D-201-11802；Olympus)，熱活檢鉗(FD-410LR；Olympus)，注射針(NM-4L-1；Olympus)，CO2注氣泵(UCR；Olympus)。腹腔鏡手術(shù)器械，腔鏡專用持針器、3.0可吸收縫線等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前8 h禁食禁水，術(shù)前2 h開(kāi)始預(yù)防性接受質(zhì)子泵抑制劑(PPI)及抗生素治療。置胃管持續(xù)負(fù)壓吸引，以減少胃酸及內(nèi)容物流入腹腔。清潔臍孔，以防術(shù)后臍孔處切口感染。手術(shù)室安排在萬(wàn)級(jí)潔凈雙鏡聯(lián)合手術(shù)間，室溫22～25 ℃，濕度40%～60%，全麻插管下內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)?；颊呷⊙雠P頭左側(cè)位，術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征及CO2分壓，手術(shù)開(kāi)始前充分沖洗胃腔，吸盡胃內(nèi)液體。治療性穿孔術(shù)中監(jiān)測(cè)氣腹壓力，一旦發(fā)現(xiàn)患者腹壁膨隆明顯、鼓音明顯，立即用20 mL注射針排氣減輕腹腔內(nèi)壓力。穿刺點(diǎn)選在位于右肋緣下方經(jīng)腹腔穿刺留置，直到穿孔完全閉合，確認(rèn)無(wú)空氣從排氣針排出，氣腹明顯改善時(shí)拔出排氣針。后續(xù)內(nèi)科治療以降低術(shù)后腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 粘膜下腫瘤切除術(shù) 采用ESE腫瘤挖除術(shù)及EFR胃壁腫瘤全層切除術(shù)。ESE腫瘤挖除耗時(shí)長(zhǎng)，仔細(xì)沿瘤體表面剝離，穿孔往往較小，易經(jīng)鈦夾直接閉合。EFR胃壁腫瘤全層切除穿孔較大而明顯，氣腹明顯迅速出現(xiàn)，需做好穿孔腹腔排氣監(jiān)護(hù)。穿孔閉合修補(bǔ)難度較大，早期手術(shù)雙鏡聯(lián)合手術(shù)腹腔鏡輔助修補(bǔ)術(shù)，后期內(nèi)鏡閉合術(shù)。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)：臍下緣做1 cm弧形切口達(dá)皮下，氣腹?jié)M意后拔出氣腹針，穿刺10 mm套管針并置入腹腔鏡。在腹腔鏡直視下分別于劍突下、鎖骨中線、腋前線與肋緣交點(diǎn)下各3 cm處分別穿刺10 mm、5 mm、5 mm套管針。插入相應(yīng)器械。先用吸引器吸凈胃內(nèi)容物及滲液，找到穿孔后，用3.0可吸收縫合線進(jìn)行全層縫合后，暫不結(jié)扎，游離部分大網(wǎng)膜填塞于穿孔內(nèi)，然后打結(jié)。沖洗腹腔、盆腔。于穿孔附近放置引流管，從腋前線套管處引出體外并固定。放出CO2氣體，拔出套管，粘合皮膚切口?；颊哂谛g(shù)后次日可下床進(jìn)行活動(dòng)，兩天后可將引流管和胃管拔除。內(nèi)鏡下閉合術(shù)分2個(gè)階段完成：首先進(jìn)行閉合練習(xí)采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)內(nèi)鏡閉合術(shù)培訓(xùn)及急性穿孔內(nèi)鏡閉合術(shù)練習(xí)；待熟練掌握閉合操作后進(jìn)行急性穿孔內(nèi)鏡閉合：?jiǎn)我环椒ㄩ]合：鈦夾、OTSC(OVER THE SCOPY CLIPS)；聯(lián)合方法閉合：尼龍繩鈦夾眼裂樣閉合、腹膜補(bǔ)片鈦夾縫合、雙腔鏡荷包縫合、單腔鏡荷包縫合。術(shù)后取半臥位，持續(xù)胃腸減壓2～3 d，靜脈滴注奧美拉唑，預(yù)防性使用抗生素控制感染；補(bǔ)充液體營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。通過(guò)對(duì)患者的癥狀、體征觀察閉合效果，了解粘膜閉合是否促進(jìn)肌層愈合。

1.2.4 病理確診 固有肌層起源腫瘤位置深，無(wú)法通過(guò)內(nèi)鏡活檢取到需要的組織，只有通過(guò)腫瘤完整一次性切除帶出體外，依賴于病理學(xué)證據(jù)和免疫組化標(biāo)記確診GIST。臨床上再根據(jù)病理結(jié)果決定是否追加手術(shù)治療或給予生物靶向治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況

氣管插管全麻下完成ESE 18例，EFR 22例。其中，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)20例中ESE 8例，EFR 12例；內(nèi)鏡閉合術(shù)20例中ESE10例，EFR10例。ESE/EFR手術(shù)時(shí)間為45～120 min，平均86.8 min，均一次性完整切除，切除離體腫瘤直徑1.2～3.0 cm，平均最大直徑1.8 cm。

ESE及EFR術(shù)后病理38例診斷為間質(zhì)瘤，2例平滑肌瘤。其中胃底17例，胃體15例，胃竇8例。病變最大直徑0.6～3.8 cm，平均最大直徑1.5 cm。

2.2 腹腔鏡修補(bǔ)與內(nèi)鏡閉合術(shù)比較

<0.5 cm小穿孔予1枚和諧夾金屬夾和2～4枚奧林巴斯小鈦夾完整封閉穿孔。手術(shù)平均耗時(shí)(16.8±7.6)min，平均費(fèi)用約4 800元。>0.5 cm的穿孔使用和諧夾6～15枚，平均使用鈦夾10枚，應(yīng)用尼龍繩聯(lián)合鈦夾進(jìn)行荷包縫合，手術(shù)平均耗時(shí)(49.6±9.9)min，反復(fù)觀察術(shù)野，未見(jiàn)活動(dòng)性出血，留置胃管負(fù)壓吸引引流，胃腸減壓管拔除時(shí)間在術(shù)后(1.1±0.6)d，術(shù)后住院時(shí)間(4.6±1.9)d。兩組在<0.5 cm穿孔手術(shù)耗時(shí)、醫(yī)療費(fèi)用胃相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在>0.5 cm穿孔手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 急性穿孔內(nèi)鏡閉合術(shù)與腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的比較

*P<0.05，與腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)組比較。

2.3 術(shù)后隨訪

全組未出現(xiàn)術(shù)后出血，隨訪5～32個(gè)月，恢復(fù)良好，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。(1)腹部CT：早期1例空氣下內(nèi)鏡手術(shù)ESE，術(shù)中治療性穿孔，后鈦夾閉合。1個(gè)月隨訪CT膈下游離氣體依然存在，患者無(wú)腹膜炎癥狀；1例術(shù)后腹痛，CT提示膈下游離氣體，急診腹腔鏡干預(yù)，未發(fā)現(xiàn)腹腔滲出，慢性膽囊炎急性發(fā)作，因粘膜上皮表面高級(jí)別瘤變，予以局部擴(kuò)大切除。均無(wú)出血、腹膜炎表現(xiàn)。(2)復(fù)查：胃鏡術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，隨訪時(shí)沒(méi)有不適癥狀出現(xiàn)，胃鏡復(fù)查顯示創(chuàng)面均呈星狀瘢痕愈合，病變均無(wú)殘留或復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合胃鏡雙鏡聯(lián)合切除技術(shù)(CLER)為固有肌層的胃腸道間質(zhì)瘤患者提供更多的微創(chuàng)治療選擇[5-6]。在固有肌層胃腫瘤中主要是腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)，在內(nèi)鏡切除過(guò)程中，可通過(guò)腹腔鏡下器械牽拉部分胃壁，使腫瘤更好地暴露于內(nèi)鏡下便于切除，保證胃鏡治療安全性，也可在第一時(shí)間進(jìn)行急性穿孔修補(bǔ)術(shù)[7]。在內(nèi)鏡ESD及ESE、EFR技術(shù)開(kāi)展的早期，內(nèi)鏡穿孔單純內(nèi)鏡治療困難，當(dāng)無(wú)法完成內(nèi)鏡縫補(bǔ)時(shí)，往往有賴于腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的輔助[8]。雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤具有快速定位、優(yōu)化手術(shù)流程、術(shù)時(shí)短、創(chuàng)傷小、切口小、外源性感染幾率小、術(shù)野清晰、恢復(fù)快、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，適合于直徑<5 cm、術(shù)中僅靠腹腔鏡難以定位的瘤灶。但腹腔鏡技術(shù)也有其局限性，如位于胃后壁等的穿孔腹腔鏡手術(shù)操作難度較大；腹腔污染嚴(yán)重、部分常須開(kāi)腹手術(shù)治療，手術(shù)對(duì)瘤體定位、手術(shù)組成員配合要求較高，需要富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作[9-10]。

隨著內(nèi)鏡切除技術(shù)突飛猛進(jìn)，無(wú)腹腔鏡輔助的固有肌層胃腫瘤內(nèi)鏡切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，內(nèi)鏡下肌層剝離術(shù)(EMD)包括： ESE， EFR、經(jīng)隧道粘膜下腫瘤挖除術(shù)(STER)等[11]。ESE是ESD的衍生技術(shù)的延伸。在內(nèi)鏡透明帽輔助下將腫瘤表面黏膜及黏膜下層切開(kāi)，暴露瘤體后，再沿瘤體邊緣切割分離，直至充分暴露整個(gè)瘤體并完整切除。EFR胃全層切除術(shù)主要針對(duì)胃固有肌層的胃腸道間質(zhì)瘤進(jìn)一步擴(kuò)大ESE的治療深度和范圍，EFR治療成功的關(guān)鍵是鏡下成功修補(bǔ)術(shù)中發(fā)生的主動(dòng)性穿孔，既往常直接采用鈦夾夾閉，對(duì)于較大的全層缺損，可使用強(qiáng)力負(fù)壓吸引將大網(wǎng)膜吸入穿孔處胃腔，再用金屬夾沿缺損邊緣將大網(wǎng)膜和胃黏膜一起夾閉使缺損有效縫合。常使用鈦夾結(jié)合尼龍繩的方法行荷包縫合。STER隧道技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是既可一次性完整切除固有肌層GIST，又可維持消化道內(nèi)壁黏膜層的完整性，即使術(shù)中發(fā)生穿孔，也可通過(guò)閉合隧道口減少消化道瘺及腹腔內(nèi)感染的機(jī)會(huì)?？梢?jiàn)術(shù)中穿孔的處置成為整個(gè)EMD手術(shù)成功的關(guān)鍵。

隨著內(nèi)鏡閉合方法的進(jìn)步，腹腔鏡輔助創(chuàng)面縫合逐步減少，并逐步過(guò)渡到內(nèi)鏡閉合術(shù)[12-13]。內(nèi)鏡醫(yī)生在學(xué)習(xí)ESD技術(shù)的同時(shí)，需要有急性穿孔閉合術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)和閉合技術(shù)不斷成熟。內(nèi)鏡閉合術(shù)減少腹腔鏡工作人員和器械設(shè)備，減少了成本及創(chuàng)傷，固有肌層腫瘤手術(shù)將成為內(nèi)鏡獨(dú)立完成手術(shù)。因此，雙鏡聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷與單獨(dú)內(nèi)鏡下切除手術(shù)相仿，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間與單純內(nèi)鏡治療已沒(méi)有差別。

根據(jù)發(fā)生穿孔的可預(yù)見(jiàn)性分為并發(fā)癥性穿孔和治療性穿孔，隨著操作器械及內(nèi)鏡技術(shù)的提高，內(nèi)鏡閉合術(shù)必將為患者帶來(lái)一個(gè)嶄新的微創(chuàng)時(shí)代。將被動(dòng)穿孔成為主動(dòng)穿孔，將穿孔成為內(nèi)鏡切除術(shù)的一個(gè)步驟，在內(nèi)鏡閉合術(shù)中完成經(jīng)胃腸道的各種手術(shù)。由于胃腸鏡操作在空腹?fàn)顟B(tài)下，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，迅速進(jìn)行內(nèi)鏡下閉合術(shù)，急性穿孔腹膜炎癥狀輕，可避免傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)。減少醫(yī)患雙方的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短病程，減少住院費(fèi)用，提高快速治愈率。

EMD治療上消化道固有肌層腫瘤術(shù)中穿孔內(nèi)鏡閉術(shù)與腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)無(wú)顯著性差異，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，隨著內(nèi)鏡下閉合醫(yī)源性消化道穿孔技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥進(jìn)一步拓寬具有良好的臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 周平紅,姚禮慶,秦新裕.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療20例胃腸道間質(zhì)瘤[J].中華胃腸外科雜志,2008,15(3):219-222.

[2] 周平紅,姚禮慶,秦新裕,等.無(wú)腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(12):617-621.

[3] 徐美東,姚禮慶,周平紅,等.經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)治療源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤初探[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(11):606-610.

[4] 凌亭生,裴慶山,呂瑛,等.內(nèi)鏡下切除胃巨大間質(zhì)瘤的療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(2):90-93.

[5] 屠惠明,許科斌,翁鴛,等.胃鏡與胸腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療食管平滑肌瘤[J].中國(guó)醫(yī)藥,2011,6(1):65-66.

[6] 屠惠明,費(fèi)伯建,翁鳶,等.內(nèi)鏡聯(lián)合胸腹腔鏡治療消化道良性腫瘤的初步應(yīng)用體會(huì)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(7):365-366.

[7] Matsuda T,Nunobe S,Kosuga T,etal.Laparoscopic and luminal endoscopic cooperative surgery can be a standard treatment for submucosal tumors of the stomach:a retrospective multicenter study[J].Endoscopy,2017,49(5):476-483.

[8] Dávila JS,Momblán D,Ginès à,etal.Endoscopic-assisted laparoscopic resection for gastric subepithelial tumors[J].Surg Endosc,2016,30(1):199-203.

[9] 任明,顧春林.雙鏡聯(lián)合技術(shù)在胃間質(zhì)瘤治療中的應(yīng)用體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(1):25-27.

[10] Yamamoto K,Sumiyoshi T,Saikawa D,etal.Laparoscopic and Endoscopic Cooperative Surgery for Two Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach-Report of a Case[J].Nihon Rinsho Geka Gakkai Zasshi,2015,76(9):2158-2162.

[11] Sun GL,Hur H,Han SU,etal.Laparoscopy-assisted endoscopic full-thickness resection for gastric subepithelial tumors originated from the muscularis propria layer:a pilot study with literature review[J].Scandinavian Scand J Gastroenterol,2017,52(3):257-263.

[12] 馬麗黎,陳世耀,周平紅,等.四種內(nèi)鏡下尼龍繩結(jié)扎法處理上消化道黏膜下腫瘤的療效評(píng)價(jià)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(11):581-584.

[13] Zhou PH,Yao LQ,Qin XY,etal.Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria[J].Surg Endosc,2011,25(9):2926-2931.