賀于奇，許志強(qiáng)，邱著文，鄭德春

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，福建 莆田 351100)

根管治療是目前較為普及的一種牙科疾病治療手術(shù)，主要應(yīng)用于治療牙髓病和根尖周病。臨床可通過(guò)將根管內(nèi)未感染的失活牙髓或感染壞死牙髓組織去除，并經(jīng)適當(dāng)消毒后進(jìn)行嚴(yán)密充填，以促進(jìn)根尖周病變的愈合，防止發(fā)生根尖周病變[1-2]。因不同患者根管解剖系統(tǒng)復(fù)雜性、根管微生物的多樣性及根管治療技術(shù)推廣情況等因素的影響，目前國(guó)際上根管治療成功率為50%～90%，而根管預(yù)備則是根管治療成敗的決定因素之一[3]。ProTaper鎳鈦根管擴(kuò)大系統(tǒng)是目前臨床應(yīng)用較多且較為新型的一種預(yù)備器械，在一定程度上增強(qiáng)了根管預(yù)備效果[4]。本課題為觀察分析行根管治療的患者聯(lián)合應(yīng)用數(shù)字口腔手術(shù)顯微鏡與ProTaper進(jìn)行治療的臨床效果，以探討其在磨牙根管治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月至2015年8月于莆田學(xué)院附屬醫(yī)院行根管治療的120例患者的120顆磨牙為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各60例。對(duì)照組中男性54例，女性66例；年齡28～66歲，平均(49.37±6.39)歲；上頜第一磨牙19顆，第二磨牙20顆，下頜第一磨牙21顆，第二磨牙20顆；治療根管數(shù)目≤3根50顆，>3根10顆，總計(jì)治療根管158根。觀察組中男性55例，女性65例；年齡26～68歲，平均(49.81±6.53)歲；上頜第一磨牙20顆，第二磨牙20顆，下頜第一磨牙20顆，第二磨牙20顆；治療根管數(shù)目≤3根49顆，>3根11顆，總計(jì)治療根管158根。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為牙體牙髓、根尖周炎[5]；(2)術(shù)前經(jīng)X線檢查各組患者磨牙根管形態(tài)基本一致；(3)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)；(4)無(wú)嚴(yán)重功能障礙；(5)患者及家屬均自愿參與研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者為牙體牙髓、根尖周炎，牙齒過(guò)度松動(dòng)或牙槽骨已經(jīng)吸收值牙根尖的1/3[6]；(2)各組患者磨牙根管形態(tài)差異明顯；(3)牙髓已經(jīng)破壞；(4)縱折牙；(5)拒絕參與研究；(6)對(duì)研究?jī)?nèi)容毫不知情。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

兩組均應(yīng)用ProTaper進(jìn)行治療，每套ProTaper配備6根根管矬。方法：常規(guī)開髓，探測(cè)根管口，以10號(hào)或15號(hào)K銼疏通根管，需要拔髓的患牙做拔髓處理。對(duì)照組在肉眼下ProTaper根管預(yù)備，實(shí)驗(yàn)組在數(shù)字化口腔手術(shù)顯微鏡聯(lián)合ProTaper進(jìn)行根管預(yù)備，預(yù)備完成后，兩組均采用側(cè)壓法進(jìn)行根管填充。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組器械安全使用次數(shù)、單個(gè)根管預(yù)備時(shí)間和充填時(shí)間、根管充填情況、術(shù)后疼痛情況，并隨訪至術(shù)后2年，評(píng)估治療成功率。(1)根管充填質(zhì)量：①適充，根充材料距根尖≤2 mm，根管封閉嚴(yán)密；②欠充：根充材料距根尖≥2 mm，或封閉不嚴(yán)；③超充：根充材料超出根尖[7]。(2)術(shù)后疼痛：應(yīng)用的Negm標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)，無(wú)痛；2級(jí)，輕微疼痛，對(duì)正常咬合與進(jìn)食無(wú)影響；3級(jí)，中度疼痛，對(duì)日常咬合、進(jìn)存在明顯影響；4級(jí)，重度疼痛，難以進(jìn)行咬合、進(jìn)食，患處甚至發(fā)生腫脹[8]。3級(jí)和4級(jí)評(píng)為疼痛。(3)術(shù)后隨訪2年，期間不間斷進(jìn)行觀察指導(dǎo)。成功標(biāo)準(zhǔn)：自覺(jué)無(wú)癥狀，臨床檢查無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，磨牙功能良好，X線片顯示根尖無(wú)病變或病變范圍明顯變小。失敗標(biāo)準(zhǔn)：患牙有慢性根尖周炎等表現(xiàn)，X線片顯示根尖出現(xiàn)病變無(wú)明顯改善或范圍擴(kuò)大[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 安全使用次數(shù)

經(jīng)觀察，在根管治療期間，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)器械損害2套，根管矬安全使用次數(shù)為(13.03±0.76)次，對(duì)照組出現(xiàn)器械損害3套，根管矬安全使用次數(shù)為(10.23±1.02)次。兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.108，P=0.001)。

2.2 根管預(yù)備及填充時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組根管預(yù)備時(shí)間及填充時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組根管預(yù)備及填充時(shí)間對(duì)比

2.3 填充效果

治療后，實(shí)驗(yàn)組填充效果好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組根管填充效果對(duì)比[n(%)]

2.4 疼痛程度

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后疼痛總發(fā)生率6.67%(4/60)低于對(duì)照組的20.00%(12/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.5 手術(shù)成功率

隨訪2年后，實(shí)驗(yàn)組治療成功58例(96.67%)，失敗2例(3.3%)，對(duì)照組治療成功52例(86.67%)，失敗8例(13.33%)，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.927，P=0.048)。

3 討論

自根管治療技術(shù)出現(xiàn)以后，根管治療器械材料從不銹鋼發(fā)展至鎳鈦合金。傳統(tǒng)的不銹鋼標(biāo)準(zhǔn)根管預(yù)備器械順應(yīng)性差，針對(duì)解剖系統(tǒng)較彎曲細(xì)小的根管預(yù)備時(shí)，難以將根管預(yù)備至可進(jìn)行根充的直徑，或者偏離原根管，無(wú)法進(jìn)行根管預(yù)備，以至于難以進(jìn)行填充操作[10]。而非標(biāo)準(zhǔn)鎳鈦合金彈性模量低，抗扭轉(zhuǎn)及變形能力好，可達(dá)到不銹鋼器械的2～3倍，可減少器械在彎曲根管內(nèi)產(chǎn)生的彈力，從而在很大程度上提高根管預(yù)備的質(zhì)量，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，且針對(duì)治療難度較大的磨牙也具有較高的應(yīng)用價(jià)值[11]。ProTaper鎳鈦根管擴(kuò)大系統(tǒng)是近年來(lái)臨應(yīng)用較為廣泛的非標(biāo)準(zhǔn)鎳鈦合金根管預(yù)備器械，設(shè)計(jì)較為獨(dú)特，在進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)可提高除牙本質(zhì)速度，并能保持根管的解剖形態(tài)初形[12]。在具備鎳鈦器械柔韌性外，ProTaper具有改良導(dǎo)向尖作用，即每根根管矬有擁有無(wú)切削功能的引導(dǎo)尖，避免發(fā)生根管壁過(guò)分切割，減少根管預(yù)備中臺(tái)階、偏移等發(fā)生幾率[13]。且其獨(dú)特的可變多錐度及凸三角形橫截面設(shè)計(jì)，有可增強(qiáng)切削力，提高預(yù)備效率。因此，ProTaper被廣泛應(yīng)用于臨床根管治療中，療效顯著。

但經(jīng)大量臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，ProTaper在臨床應(yīng)用中存在一些不足之處：(1)錐度較大，增加使用時(shí)阻力及醫(yī)生操作的勞動(dòng)強(qiáng)度[14]；(2)存在器械折斷情況；(3)根管重度彎曲時(shí)難以適用；(4)在肉眼下進(jìn)行易發(fā)生過(guò)度預(yù)備，致使牙體折裂[15]。肉眼下進(jìn)行根管治療主要通過(guò)手觸感覺(jué)、沖洗液顏色及切削出的牙本質(zhì)粉末進(jìn)行根管預(yù)備效果評(píng)估確定，其具體效果受醫(yī)生操作能力及臨床經(jīng)驗(yàn)的限制[16]。同時(shí)因根管解剖形態(tài)的復(fù)雜性在肉眼下不可見(jiàn)，肉眼下行根管治療存在較高的局限性，難以保證根管清理、充填質(zhì)量，且易發(fā)生根管預(yù)備過(guò)度，切割較大、根管偏離等情況發(fā)生，導(dǎo)致創(chuàng)傷較大，增加患者痛苦，降低手術(shù)成功率。顯微鏡在牙科手術(shù)中的應(yīng)用歷史可追溯到20世紀(jì)70年代，美國(guó)的Apotheker博士和Jako博士在1978年設(shè)計(jì)了牙科手術(shù)的顯微鏡雛形，于20世紀(jì)90年代初，顯微鏡被應(yīng)用于牙髓病的治療。我國(guó)顯微技術(shù)起步發(fā)展較晚，至20世紀(jì)90年代才應(yīng)用于牙髓病的診療當(dāng)中。經(jīng)大量臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡較肉眼可大大提高根管定位效果，但其操作視野在一定程度上減小，影響操作效果，從而影響最終的治療效果[17]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組器械安全使用次數(shù)高于對(duì)照組，根管預(yù)備及填充時(shí)間、術(shù)后疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，根管填充效果及手術(shù)成功率均好于對(duì)照組。這說(shuō)明數(shù)字口腔手術(shù)顯微鏡與ProTaper聯(lián)合治療在磨牙根管治療中應(yīng)用效果顯著，可減少操作疏漏，延長(zhǎng)器械使用壽命，提高工作效率，增強(qiáng)填充效果，減少術(shù)后疼痛，從而提高最終治療成功率。這可能與本課題采用的Camsight DSS I 數(shù)字口腔手術(shù)顯微鏡有關(guān)，因Camsight DSS I 數(shù)字口腔手術(shù)顯微鏡是一種相對(duì)新型的顯微鏡，在保障定位效果的同時(shí)，還有效開闊手術(shù)視野，提供更清晰有效的視圖，其在根管治療中的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：(1)Camsight DSS I 數(shù)字口腔手術(shù)顯微鏡CCD傳感器特制，分辨率高，在最大限度景深時(shí)可接近于三維圖象；(2)在氙氣燈直射下，鏡頭可通過(guò)光學(xué)和數(shù)字進(jìn)行雙重變焦，更容易對(duì)根管圖像進(jìn)行觀測(cè)；(3)可以直接對(duì)磨牙根管細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，減少操作的不確定性，提高治療質(zhì)量[18]；(4)攝像鏡頭連接臂膀?yàn)榛罟?jié)式，可自如的進(jìn)行轉(zhuǎn)向，減輕醫(yī)生不健康工作姿勢(shì)導(dǎo)致的職業(yè)性關(guān)節(jié)肌肉勞損發(fā)生幾率，同時(shí)幫助我們觀測(cè)到肉眼難以看到的口腔內(nèi)區(qū)域。以上優(yōu)勢(shì)均為肉眼觀測(cè)難所有這些都是傳統(tǒng)牙科手術(shù)顯微鏡或肉眼觀測(cè)所無(wú)法比擬的，可提高牙髓治療的可視程度，減少ProTaper器械損害及過(guò)度預(yù)備發(fā)生率，為提高根管治療成功率提供良好供技術(shù)保障，同時(shí)顯著提高工作效率。

綜上所述，在磨牙根管治療中應(yīng)用數(shù)字口腔手術(shù)顯微鏡與ProTaper聯(lián)合治療效果顯著，可有效延長(zhǎng)器械使用壽命，減少資源浪費(fèi)，提高手術(shù)效率，增強(qiáng)根管填充效果，減輕患者術(shù)后疼痛發(fā)生率，從而進(jìn)一步治療手術(shù)成功率，避免反復(fù)治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐菁，張靜，李敏，等.兩種根管治療方法對(duì)慢性牙髓炎患者的療效對(duì)比分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2015，12(5)：123-125.

[2] 江淑梅，李健.手用ProTaper鎳鈦銼預(yù)備彎曲根管的臨床應(yīng)用[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，10(2)：61-63.

[3] Siqueira JF Jr,Alves FR,Versiani MA,etal.Correlative bacteriologic and micro-computed tomographic analysis of mandibular molar mesial canals prepared by self-adjusting file,reciproc,and twisted file systems[J].J EndodM 2013,39(8):1044-1050.

[4] 馮桃.手用 Pro Taper 鎳鈦根管銼在根管治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)旬刊，2013，9 (1)：119-120.

[5] 朱斌，周新文，鄭遙，等.ProTaper根管擴(kuò)大系統(tǒng)聯(lián)合鎳鈦K銼在老年磨牙根管術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14(16)：3127-3130.

[6] 何莉君，漆小娟，王月婷.機(jī)用ProTaper鎳鈦銼在磨牙根管治療中的臨床研究[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，11(6)：609-612.

[7] 楊麗麗，張巖，張志勇，等.口腔顯微鏡下峽部加深在探查和疏通下頜磨牙近中中央根管的臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2016，38(24)：3743-3745.

[8] 孫慧斌，王維英，潘克清，等．?dāng)?shù)字口腔顯微鏡在口腔修復(fù)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用．西北醫(yī)學(xué)教育[J]，2012，20(2)：315-317.

[9] 唐仲良，王芳，梅林.3 種不同根管預(yù)備方法對(duì)老年人根管預(yù)備治療約診間痛的影響[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，31(5)：493-495.

[10] 劉文哲.Pro Taper Gold、Twisted File Adaptive和Wave One體外預(yù)備下頜前磨牙的牙本質(zhì)微裂比較[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27(10)：9-11.

[11] Celik D,Tasdemir T,Er K.Comparative study of 6 rotary nickeltitanium systems and hand instrumentation for root canal preparation in severely curved root canals of extracted teeth[J].J Endod,2013,39(2):278-282.

[12] 呂文霞，王瑩，馬凌霞.探討慢性牙髓炎、根尖周炎的一次法根管充填治療方法和效果 [J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，30(2)：61-62.

[13] 王南南，葛久禹，謝思靜，等.根管預(yù)備中鎳鈦器械分離的因素剖析[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2014，24(3)：175-179.

[14] 林柳.不同鎳鈦根管治療系統(tǒng)在老年磨牙根管治療中的應(yīng)用體會(huì)[J].中外醫(yī)療研究，2017，15(11)：50-52.

[15] Capar ID,Arslan H,Akcay M,etal.Effects of Pro Taper Universal,Pro Taper Next,and Hy Flex instruments on crack formation in dentin[J].J Endod,2014,40(9):1482-1484.

[16] 徐亞萍.ProTaper機(jī)動(dòng)鎳鈦根管銼與手持不銹鋼K型銼在恒磨牙根管治療中的應(yīng)用效果比較[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15(16)：65-66.

[17] 陶小玲，程志剛.機(jī)用PathFile聯(lián)合ProTaper鎳鈦器械治療磨牙重度彎曲根管的臨床研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(12)：733-735.

[18] 汪莉，鐘素蘭.機(jī)用鎳鈦銼K3和ProTaper預(yù)備磨牙根管的臨床應(yīng)用比較[J].四川醫(yī)學(xué)，2016，37(11)：1284-1287.