周衛(wèi)東，王貴民，金美善，孫萃，蘇暢，柳麓崙，劉增光，苗忠瑩，董丙飛，陳光

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院甲狀腺外科；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院病理科；3.吉林大學(xué)南玲校區(qū)醫(yī)院耳鼻喉科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

近年來甲狀腺癌呈逐年上升趨勢(shì)，但甲狀腺轉(zhuǎn)移癌卻很少見，其臨床發(fā)生率僅為0.05%～3.10%[1]?，F(xiàn)將誤診為甲狀腺癌的乳腺癌甲狀腺轉(zhuǎn)移病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，50歲。因發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物5年于2015年9月就診于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院甲狀腺外科。病程中無壓迫及高代謝癥狀，無聲音嘶啞及飲水嗆咳。腫瘤大小由發(fā)現(xiàn)時(shí)直徑近2 cm減小到約1.5 cm。既往：21年前因左乳腺浸潤性導(dǎo)管癌于吉林大學(xué)白求恩第三醫(yī)院行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)；18年前因左胸壁轉(zhuǎn)移癌行左側(cè)胸壁腫物、胸大肌、胸小肌切除術(shù)，術(shù)后給予放、化療(CMF或TP)及口服來曲唑內(nèi)分泌抑制治療；兩年前行PET-CT發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移，行放化療治療(TP方案)、口服來曲唑及細(xì)胞免疫治療。查體：甲狀腺左葉中下部觸及直徑約1.5 cm質(zhì)韌腫物，邊界清楚，無壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)。輔助檢查：甲狀腺多普勒超聲示：甲狀腺左葉見一近等回聲結(jié)節(jié)，大小約14 mm×10 mm，邊界欠清，形狀欠規(guī)則，結(jié)節(jié)內(nèi)見粗大斑塊狀回聲。甲狀腺右葉見一實(shí)質(zhì)性等回聲，大小約6 mm×3.3 mm(圖1)。兩年前行PET-CT檢查，可見甲狀腺、上縱隔、骨盆部位高代謝區(qū)(圖2)。檢驗(yàn)：TSH：6.89 mIU/L。

術(shù)中：臨床診斷為甲狀腺腫物(性質(zhì)待定)。因患者不同意細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢查，PET-CT示甲狀腺高代謝，不排除乳腺癌轉(zhuǎn)移，但患者要求行甲狀腺腫物切除，故行甲狀腺腫物切除術(shù)。術(shù)中冰凍病理回報(bào)為：左側(cè)甲狀腺非典型腺瘤，直徑1.5 cm。遂行左側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)，右側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)。

病理：甲狀腺左葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)邊緣纖維化區(qū)域內(nèi)可見分界不清實(shí)性生長(zhǎng)乳腺癌轉(zhuǎn)移灶(圖3)。呈巢狀、條索狀生長(zhǎng)，與周邊甲狀腺組織分界不清。細(xì)胞呈多角形，胞漿淡染、豐富，細(xì)胞核圓形或橢圓形，核仁明顯。易見核分裂像。CD34(血管+)，CK19(+)，Galectin-3(+)，TTF-1(-)，Tg(-)，Ki-67(10%+)，GCDFP-15(-)，Mammaglobin(+)，ER(+90%)，PR(-)，結(jié)合病史、病理、免疫組化，考慮來源于乳腺的甲狀腺轉(zhuǎn)移癌；甲狀腺右葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。21年前乳腺癌HE染色：不規(guī)則大小不一篩狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞大小較為一致，周圍纖維組織增生，異型性不明顯。局部形成微小乳頭，中心腔內(nèi)可見粉刺樣壞死(圖4)。

術(shù)后：口服左旋甲狀腺素補(bǔ)充甲狀腺功能、口服來曲唑內(nèi)分泌抑制治療、應(yīng)用雙磷酸鹽等。隨訪：術(shù)后隨訪6個(gè)月，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，一般狀況好。

2 討論

近年來，甲狀腺惡性腫瘤及甲狀腺轉(zhuǎn)移癌皆呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者合并甲狀腺乳頭狀癌呈現(xiàn)增加趨勢(shì)[2]，原發(fā)與繼發(fā)癌有時(shí)難以鑒別，應(yīng)該引起重視。甲狀腺轉(zhuǎn)移癌原發(fā)腫瘤依次為腎癌、肺癌、乳腺癌、食管癌等[3]，而在我國原發(fā)腫瘤為食管癌則較多，這可能與我國食管癌發(fā)病率較高有關(guān)[4]。甲狀腺轉(zhuǎn)移癌癥狀上與甲狀腺癌無差別，同樣可以出現(xiàn)壓迫、浸潤神經(jīng)引起聲音嘶啞及呼吸困難等。查體上也無明顯差別。高頻多普勒超聲檢查是甲狀腺腫瘤最常用而且準(zhǔn)確的檢查手段，但其不易判斷腫瘤來源。

通過以下幾點(diǎn)有助于減少甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的誤診率。(1)病史：詳細(xì)詢問病史，患者有惡性腫瘤病史，出現(xiàn)其他部位腫瘤時(shí)應(yīng)該考慮有轉(zhuǎn)移癌可能。本例患者有乳癌病史在先，發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物在后，在化療后甲狀腺腫物變小，說明治療乳腺癌的藥物對(duì)甲狀腺腫物有作用，未引起我們的重視，是誤診的原因之一。(2)術(shù)前穿刺：細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)或病理學(xué)檢查(FNAB)及免疫組織化學(xué)(IHC)對(duì)于判斷甲狀腺轉(zhuǎn)移性癌有高靈敏度及特殊性[5]，如果考慮有轉(zhuǎn)移癌的可能性，常規(guī)行FNAC、FNAB、IHC可能有助于診斷。穿刺液BRAF基因檢測(cè)有助于鑒別是否為原發(fā)的甲狀腺乳頭狀癌。對(duì)于甲狀腺濾泡性腫瘤以及非典型腺瘤術(shù)前難以診斷。本病例術(shù)中冰凍病理考慮非典型腺瘤，可見術(shù)前診斷的難度。(3)PET-CT對(duì)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌有較高的診斷率[6]，惡性腫瘤病史患者出現(xiàn)其他部位腫瘤時(shí)建議行PET-CT檢查。本例患者2年前行全身PCT-CT時(shí)甲狀腺、肺、骨盆顯示高代謝，應(yīng)高度懷疑全身轉(zhuǎn)移可能。(4)如果上述檢查無法判斷腫瘤來源，且出現(xiàn)壓迫食管、氣管或有浸潤喉返神經(jīng)可能時(shí)可以考慮手術(shù)治療。

關(guān)于乳腺癌甲狀腺轉(zhuǎn)移治療上存在爭(zhēng)議。本病例病理閱片顯示乳腺癌甲狀腺轉(zhuǎn)移病灶與21年前乳腺癌原發(fā)灶比較，細(xì)胞異型性增加，惡性度增加。既往文獻(xiàn)多主張手術(shù)切除甲狀腺轉(zhuǎn)移灶。但根據(jù)NCCN 2015乳腺癌指南[7]，由于乳腺癌甲狀腺轉(zhuǎn)移已經(jīng)屬于遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移IV期腫瘤。不建議行局部手術(shù)治療，但可考慮全身綜合治療，包括內(nèi)分泌治療、骨轉(zhuǎn)移可以考慮雙膦酸鹽類藥物、地諾塞麥治療，化療等。

綜上所述，建議如果乳腺癌甲狀腺轉(zhuǎn)移癌應(yīng)該慎重手術(shù)治療。當(dāng)不能確定來源及性質(zhì)，或出現(xiàn)壓迫氣管、食道及浸潤神經(jīng)等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可以考慮手術(shù)治療，否則采用全身綜合治療。

參考文獻(xiàn)

[1] Osawa M，Takigawa N，Kiura K，etal．Isolated metastasis of lung cancer to the thyroid gland[J]．Lung Cancer,2007,58(1):156-158.

[2] Jennifer HK，John AC，James AL．Breast cancer in thyroid cancer survivor-s:An analysis of the Surveillance,Epidemiology,and End Results-9 database[J]．Surgery,2016,159(1):23-30．

[3] Chung AY,Tran TB,Brumund KT,etal.Metastases to the thyroid:a review of the literature from the last decade[J].Thyroid,2012,22(3):258-268.

[4] 鄭向前，高明，程文元，等．甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的臨床生物學(xué)特征分析[J]．中華普通外科雜志，2009，24(5)：419-420．

[5] Owens CL,Basaria S,Nicol TL．Metastatic Breast Carcinoma Involving the Thyroid Gland Diagnosed by Fine-Needle Aspiration:A Case Report[J]．Diagn Cytopathol，2005，33(2):110-115．

[6] Leboeuf R，Benard F，Langlois MF．Thyroid cancer presenting as a PET incidentaloma in a patient with concomitant breast cancer metastases to the thy-roid[J]．Clin Nucl Med，2006，31(7)：382-385．

[7] 鄭新宇．2015年NCCN臨床實(shí)踐指南關(guān)于Ⅳ期、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)乳腺癌部分解讀[J]．中國實(shí)用外科雜志，2015，35(7)：739-743.