雍熙，楊勤，王賢芝，寧俊潔，陳鈺玲，汪海飛，尹洪順，陳鏡全，鄭江華，陳開

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，四川 南充 637000；3.北川羌族自治縣人民醫(yī)院 四川 綿陽(yáng) 622750；4.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000)

股青腫(phlegmasia cerulea dolens，PCD)也稱股藍(lán)腫或藍(lán)色靜脈炎，是嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成后，使下肢靜脈處于嚴(yán)重的回流障礙，肢體動(dòng)脈痙攣，同時(shí)肢體高度腫脹壓迫動(dòng)脈引起患肢血供障礙的一種危急重癥[1]，該病起病急驟，患肢疼痛、腫脹廣泛、皮膚緊繃發(fā)亮、可呈青紫(圖1)、起泡、皮溫改變，足背、脛后動(dòng)脈波動(dòng)明顯減弱或消失。全身反應(yīng)明顯，體溫增高，由于大量體液迅速滲入患肢，可出現(xiàn)休克，晚期發(fā)生靜脈性壞疽[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年7月至2016年7月收治的57例PCD患者，其中男性26例，女性31例，年齡36～71歲，平均年齡56.7歲。左下肢56例，右下肢1例，下肢腫脹1～7 d，平均3.5 d，健、患肢小腿周徑差13.85～17.25 cm，平均15.20 cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：彩超、下肢靜脈造影明確為混合型下肢深靜脈血栓，動(dòng)脈受到靜脈壓迫(圖2)，查體：患肢廣泛性高度腫脹，皮溫冰涼，色青紫，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病程>14 d，有出血傾向者，合并下肢動(dòng)脈閉塞性疾病者。

采用抽簽法將上述病例隨機(jī)分為兩組：置管溶栓組(30例)和切開取栓對(duì)照組(20例)，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后(或溶栓后)1、7、14 d健、患側(cè)肢體膝下10 cm(以髕骨上緣為測(cè)量起點(diǎn))周徑差，測(cè)定術(shù)前及溶栓后(或術(shù)后)1、7、14 d健、患側(cè)足皮溫，并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)期藥物治療方法

下腔靜脈濾器植入：術(shù)前均經(jīng)健側(cè)股靜脈Seldinger穿刺法穿刺，成功置入6F血管鞘，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將5F豬尾導(dǎo)管送至下腔靜脈L3椎體，在高壓注射器下行下腔靜脈造影，明確雙腎靜脈開口位置，植入可回收下腔靜脈濾器(Cordis公司 美國(guó))，植入后造影確定濾器位置良好[3]。

術(shù)中造影及溶栓導(dǎo)管植入：超聲引導(dǎo)下分別于病變側(cè)股靜脈、腘靜脈seldinger穿刺法進(jìn)行多點(diǎn)式穿刺，置入5F血管鞘，造影了解血栓情況(圖3A)，術(shù)中緩慢推注尿激酶200 000 U溶栓，術(shù)中緩慢推注溶栓后再次造影，了解血栓消融情況及側(cè)支開放情況(圖3B)，自股靜脈向近心端植入中心靜脈穿刺導(dǎo)管留置、固定，術(shù)后進(jìn)行溶栓備用；自腘靜脈向近心端植入U(xiǎn)nifuse溶栓導(dǎo)管，根據(jù)血栓長(zhǎng)度選擇溶栓導(dǎo)管的工作距離，調(diào)整導(dǎo)管位置、固定。自患肢內(nèi)踝處大隱靜脈穿刺留置針、固定，術(shù)后系統(tǒng)性溶栓備用。

術(shù)后治療：(1)抗凝治療，患者首先采用了低分子肝素鈣4 000 U皮下注射，每12 h 1次；(2)溶栓治療，術(shù)后自溶栓導(dǎo)管、股靜脈中心靜脈置管先后持續(xù)泵入尿激酶500 000 U/24 h，術(shù)后隔天后退股靜脈溶栓導(dǎo)管3～4 cm；自患肢遠(yuǎn)端大隱靜脈進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓，輸入纖溶酶300 U/24 h；(3)其他治療，術(shù)后患肢抬高、保暖、活血消腫、射頻電療、減輕炎癥反應(yīng)等。

對(duì)照組先行DSA引導(dǎo)下的臨時(shí)下腔靜脈濾器植入，然后切開股總靜脈分別以4-F、5-F Fogarty球囊導(dǎo)管進(jìn)行近遠(yuǎn)心端取栓，取栓后，術(shù)中仍然緩慢推注200 000 U尿激酶溶栓，縫合切口，術(shù)后同置管溶栓組進(jìn)行系統(tǒng)溶栓，輸入纖溶酶300 U/24 h。

測(cè)量記錄兩組患者術(shù)前及溶栓后1、7、14 d健、患側(cè)肢體膝下10 cm周徑差，測(cè)定術(shù)前及溶栓后1、7、14 d健、患側(cè)足皮溫，并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

療效評(píng)價(jià)：(1)下肢皮膚顏色改善及皮膚溫度改善；(2)下肢消腫效果評(píng)價(jià)：于膝下10 cm測(cè)量健側(cè)、患側(cè)小腿周徑，患肢消腫率=(治療前周徑差-治療后周徑差)/治療前周徑差[4-5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 下肢皮膚溫度及顏色改變

所有患肢無(wú)1例發(fā)生靜脈性壞死，術(shù)后經(jīng)24 h內(nèi)溶栓治療后由青紫色變?yōu)槌奔t色，皮色、皮溫逐漸恢復(fù)正常(圖4)，兩組病例患肢皮溫變化無(wú)差異。1例患者術(shù)后用藥1 d就出現(xiàn)了溶栓導(dǎo)管周圍的滲血以及患者左眼球結(jié)膜下的出血，眼科會(huì)診后考慮與抗凝治療有關(guān)，遂停用低分子肝素，穿刺點(diǎn)予以加壓包扎，改用口服利伐沙班15 mg每天兩次繼續(xù)抗凝，溶栓導(dǎo)管周圍的滲血停止、眼球結(jié)膜下出血穩(wěn)定。

2.2 下肢消腫評(píng)價(jià)

術(shù)前患肢與健肢健、患肢小腿周徑差13.85～17.25 cm，平均15.20 cm，術(shù)后14 d患肢與健肢健、患肢小腿周徑差0.96～3.56 cm，平均2.15 cm，平均消腫13.05 cm，經(jīng)治療49例完全消腫，完全消腫率85.96%，總消腫率為96.31%。

兩組患者術(shù)前患肢、健肢周徑差比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d、7 d、14 d兩組病例健、患肢周徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但導(dǎo)管溶栓組術(shù)后健患側(cè)周徑差均小于開放手術(shù)組(表1)。

表1 兩組患者雙側(cè)肢體小腿周徑差比較

3 討論

PCD為急性深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的類型[6]，多發(fā)于左下肢，由于髂股靜脈及其側(cè)枝全部被血栓阻塞，導(dǎo)致下肢高度水腫，累及動(dòng)脈，此時(shí)繼發(fā)動(dòng)脈痙攣，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，出現(xiàn)患肢疼痛、皮溫降低、皮膚緊繃發(fā)亮、青紫、起泡，全身反應(yīng)明顯，體溫增高，由于大量體液迅速滲入患肢，可出現(xiàn)休克，晚期發(fā)生靜脈性壞疽。PCD由于瘀血嚴(yán)重以及動(dòng)脈痙攣，造成肢體供血障礙，進(jìn)展往往較快，嚴(yán)重威脅肢體生存，由于本病常常與動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化閉塞混淆導(dǎo)致誤診[7]，既往該病的截肢率高達(dá)60%[8-12]，臨床診治過(guò)程中需特別重視。

PCD的診斷主要基于高度水腫、疼痛和患肢皮膚青紫(或斑點(diǎn)狀陰影)這三個(gè)主要癥狀，隨著彩色超聲檢查的發(fā)展，彩色多普勒超聲波檢查已經(jīng)成為確診PCD的標(biāo)準(zhǔn)方式[13-14]。早期診斷并及時(shí)采取抗凝治療、充分抬高患肢和緊急機(jī)械血栓清除等對(duì)于挽救肢體是至關(guān)重要的[13-14]。

PCD的治療目的是及時(shí)恢復(fù)有效循環(huán)血量，防治休克、靜脈性壞疽和致命性肺栓塞的發(fā)生[1]。指南[15]推薦出現(xiàn)PCD時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓，手術(shù)取栓能夠迅速解除梗阻，緩解下肢腫脹，改善缺血，但PCD患者多數(shù)發(fā)病時(shí)合并休克等，循環(huán)不穩(wěn)，無(wú)法耐受開放手術(shù)，且手術(shù)切開取栓過(guò)程需擠壓驅(qū)栓，術(shù)中出血較多，順行取栓過(guò)程中不可避免的會(huì)破壞深靜脈瓣膜功能，造成術(shù)后深靜脈瓣膜功能不全，影響患者生活質(zhì)量。

多點(diǎn)式導(dǎo)管接觸性溶栓(multi-point catheter-directed thrombolysis，M-CDT)導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)行多部位穿刺過(guò)程中能使堵塞靜脈血管恢復(fù)部分通暢，促進(jìn)下肢血液回流，從而迅速緩解靜脈和骨筋膜室高壓，能有效消除血栓和降低靜脈壞疽的發(fā)生[16]，參照美國(guó)放射介入?yún)f(xié)會(huì)SIR制定的導(dǎo)管接觸性溶栓的參考指征，導(dǎo)管直接溶栓主要適用于急性髂股靜脈血栓形成、急性股腘靜脈血栓形成、急性或亞急性下腔靜脈血栓形成及股青腫[17-20]。傳統(tǒng)手術(shù)切開取栓為該疾病的絕對(duì)適應(yīng)癥，而由于導(dǎo)管接觸性溶栓與之相比具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)中出血少，能有效避免取栓術(shù)中對(duì)瓣膜的破壞，降低術(shù)后下肢靜脈瓣膜功能不全并發(fā)癥的發(fā)生率[21]，穿刺及導(dǎo)絲通過(guò)病變段時(shí)，可以疏通嚴(yán)重堵塞的靜脈血管，能夠緩解下肢嚴(yán)重淤血，多點(diǎn)式穿刺置管，能夠?qū)㈤L(zhǎng)段病變變?yōu)槎潭尾∽?，保證血栓及時(shí)得到溶解，從而保證溶栓效果保存患肢[22]。

總之，M-CDT 聯(lián)合系統(tǒng)性溶栓用于股青腫的治療，不僅可以緩解肢體因深靜脈阻塞引起的高度腫脹及缺血，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、出血少、風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

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