楊潔，王建軍，陳芳，周小敏，陳伽豪，呂曉江，秦莉，梁婷

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，四川 南充 637100)

過(guò)敏性紫癜(anaphylactoid purpura)，又稱(chēng)亨-舒綜合征(henoch-schonlein syndrome,以下簡(jiǎn)稱(chēng)HSP)，是一種以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性免疫性血管炎。HSP是兒童常見(jiàn)病，多見(jiàn)于2～8歲兒童，一年四季均有發(fā)病，以春秋兩季居多，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前研究發(fā)現(xiàn)維生素D除了對(duì)骨質(zhì)礦化有重要的作用[1]，在免疫調(diào)節(jié)、抗炎過(guò)程中也發(fā)生了重要的作用[2-3]。過(guò)敏性紫癜作為一種免疫性血管炎，維生素D水平是否與過(guò)敏性紫癜的發(fā)病有關(guān)，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的不多。維生素D的水平非常依賴(lài)于內(nèi)源性維生素D的生成，因此季節(jié)因素會(huì)影響維生素D的水平[4-5]。血清25(OH)D是標(biāo)記維生素D水平最準(zhǔn)確的指標(biāo)[4,6]。本研究通過(guò)對(duì)HSP血清25(OH)D水平測(cè)定，分析季節(jié)對(duì)HSP患兒維生素D水平可能的影響，為維生素D治療和預(yù)防過(guò)敏性紫癜提供臨床依據(jù)的基礎(chǔ)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)選取2015年4月至2016年11月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科就診且符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》8版過(guò)敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)樣本采集時(shí)均處于疾病活動(dòng)期。病例組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)HSP伴其他結(jié)締組織和血管炎性病變。(2)受試對(duì)象近4周服用過(guò)任何皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物。(3)采血前24 h服用過(guò)抗過(guò)敏藥物。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：選取同時(shí)期來(lái)我院兒童保健門(mén)診健康兒童。

對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有感染病史，有過(guò)敏性疾病史，有肝腎、內(nèi)分泌病史，有遺傳代謝病史，有營(yíng)養(yǎng)不良及免疫缺陷病史。

所有的標(biāo)本采集均告知患兒及家屬知情同意。各組兒童的年齡、性別比例無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

春夏秋冬按氣象劃分法分組：陽(yáng)歷3月到5月為春季組，6月到8月為夏季組，9月到11月為秋季組，12月到2月為冬季組。DiaSorin Service Hotline儀使用化學(xué)發(fā)光技術(shù)，采用直接競(jìng)爭(zhēng)法定量檢測(cè)血清中的25(OH)D。儀器自動(dòng)地計(jì)算樣本中的25(OH)D濃度，以ng/mL表示，單位轉(zhuǎn)化為ng/mL×2.5=nmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性檢測(cè)水準(zhǔn)取ɑ=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HSP組與對(duì)照組一般情況

2.1.1 年齡和性別 HSP組兒童共132例，男性73例，女性59例，平均年齡(7.07±2.48)歲(3～14歲)。健康對(duì)照組兒童共146例，男性90例，女性56例，平均年齡(6.83±2.51)歲(3～13歲)。兩組的年齡、性別比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

2.1.2 HSP患兒與健康對(duì)照組的正態(tài)性檢驗(yàn) HSP患兒與健康對(duì)照組血清25(OH)D正態(tài)性檢驗(yàn)：HSP病例組血清25(OH)D水平，P=0.092，P>0.05，數(shù)據(jù)呈正態(tài)性分布(見(jiàn)圖1)；健康對(duì)照組血清25(OH)D水平，P=0.087，P>0.05，健康對(duì)照組呈正態(tài)性分布(圖2)。

2.2 HSP與對(duì)健康對(duì)照組血清25(OH)D的水平比較

HSP血清25(OH)D為(17.62±8.20)ng/mL，健康對(duì)照組為(31.55±12.09)ng/mL，HSP組25(OH)D水平明顯低于健康對(duì)照組(t=-11.329,P<0.05)。見(jiàn)圖3。

2.3 不同季度HSP患兒血清25(OH)D與健康對(duì)照組比較

對(duì)照組冬季維生素D水平明顯低于對(duì)照組夏秋季，對(duì)照組春季維生素D水平明顯低于對(duì)照組夏季，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);病例組冬春季節(jié)維生素D水平明顯低于病例組夏秋季節(jié)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);同一季節(jié)病例組與對(duì)照組比較，病例組維生素D水平均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1，圖4。

表1 對(duì)照組與病例組不同季節(jié)25(OH)水平

季節(jié)對(duì)照組(n=146)病例組(n=132)春季28.71±14.08b(n=22)11.39±4.52d(n=34)夏季34.26±12.12a(n=71)23.68±7.78cd(n=23)秋季31.34±10.17a(n=38)20.89±7.64cd(n=45)冬季23.41±9.34(n=15)15.14±6.96d(n=30)

注：a:對(duì)照組中冬季維生素D水平低于夏秋季(P<0.05)；b：對(duì)照組中春季維生素D水平低于夏季(P<0.05)；c：病例組中冬春季維生素D水平高于夏秋季(P<0.05)；d：同一季節(jié)的病例組維生素D水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

維生素D是一組具有生物活性的脂溶性類(lèi)固醇衍生物，它不僅是維生素，也是一種維護(hù)身體健康的多功能激素。除了調(diào)節(jié)鈣磷平衡，維持骨骼的健康，越來(lái)越多的研究[7-10]表明，維生素D與感染和免疫性疾病等有關(guān)。越來(lái)越多的研究[11-13]發(fā)現(xiàn)，維生素D與支氣管哮喘，過(guò)敏性鼻炎，過(guò)敏性紫癜等免疫相關(guān)性疾病有關(guān)。過(guò)敏性紫癜作為一種免疫相關(guān)性疾病，目前已有研究表明1,25-(OH)-D 與過(guò)敏性紫癜之間存在聯(lián)系，郭桂梅等[12]收集上海市兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科病房35例HSP患兒發(fā)現(xiàn)HSP患兒1,25(OH)2D水平明顯減低，維生素D相關(guān)分子可能參與HSP的血管炎癥。由于1,25(OH)2D半衰期僅4～6 h，且受鈣磷及甲狀旁腺素和降鈣素的影響，在循環(huán)中的濃度不穩(wěn)定，較難反應(yīng)體內(nèi)維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。而25(OH)D的半衰期長(zhǎng)達(dá)2-3周，循環(huán)濃度穩(wěn)定，因此血清25(OH)D被被認(rèn)為是標(biāo)記維生素D水平最準(zhǔn)確的指標(biāo)[4,6]。本研究通過(guò)對(duì)132名平均年齡(7.07±2.48)歲的HSP患兒血清25(OH)D水平的測(cè)定發(fā)現(xiàn)，其平均水平(17.62±8.02)ng/mL，明顯低于同期測(cè)定的健康對(duì)照組(31.55±12.09)ng/mL，此結(jié)果與郭桂梅等研究結(jié)果相近，這些臨床現(xiàn)象提示維生素D水平低下與HSP密切相關(guān)。

當(dāng)解釋個(gè)體的維生素D水平時(shí)，維生素D水平隨季節(jié)而變化[14-17]的因素需要納入考慮。個(gè)體的25(OH)D水平在冬季過(guò)后達(dá)到他們的最低值，在夏季過(guò)后達(dá)到他們的最高值。由于人體內(nèi)的維生素D大部分來(lái)源于皮膚被日光中紫外線UVB照射后合成，維生素D受日照強(qiáng)度和時(shí)間受的影響，因此維生素D的水平隨著季節(jié)的變化而變化，隨時(shí)間影響而波動(dòng)。由于夏秋季節(jié)的日照強(qiáng)度和時(shí)間較冬春季節(jié)長(zhǎng)，兒童的穿著較少，利于皮膚直接暴露紫外線中，溫度適宜參加戶(hù)外運(yùn)動(dòng)，綜合以上因素兒童在夏秋季節(jié)的維生素D含量高于冬春季節(jié)。本研究中不論是病例組還是對(duì)照組維生素D水平均顯示，冬春季節(jié)的維生素D水平低于夏秋季，這體現(xiàn)了機(jī)體維生素D水平隨季節(jié)變化而變化。本研究還發(fā)現(xiàn)在同一季節(jié)的病例組維生素D水平均明顯低于對(duì)照組，提示低水平的維生素D可能參與了過(guò)敏性紫癜的發(fā)病。低水平的維生素D是否受季節(jié)影響而參與過(guò)敏性紫癜的發(fā)??？維生素D水平低下是否與HSP呈因果關(guān)系？本研究未能提示。尚有待維生素D補(bǔ)充的隨機(jī)隊(duì)列隨訪研究證實(shí)。本研究表明，維生素D水平與兒童HSP之間存在密切聯(lián)系，HSP患兒的維生素D水平較健康兒童明顯降低。提高維生素D水平對(duì)過(guò)敏性紫癜的治療和預(yù)防可能有效果。維生素D水平受季節(jié)因素的影響可能參與了過(guò)敏性紫癜的發(fā)病。但是維生素D對(duì)HSP 免疫的影響是多方面的，機(jī)制尚不明確。如何補(bǔ)充維生素D，衡量循環(huán)維生素D的最佳水平還不明確，還需進(jìn)一步大量研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Weick MT.A history of rickets in the United States[J].Am J Clin Nutr,1967,20(11):1234-1241.

[2] Mughal MZ.Rickets[J].Curr Osteoporos Rep,2011,9(4):291-299.

[3] Holick MF.Vitamin D deficiency[J].N Engl J Med,2007,357(3):266-281.

[4] ?zkan B.Nutritional rickets[J].J Clin Res Pediatr Endocrinol,2010,2(4):137-143.

[5] Battault S,Whiting SJ,Peltier SL,etal.Vitamin D metabolism,functions and needs:From science to health claims[J].Eur J Nutr,2013,52(2):429-441.

[6] Hewison M,Gacad MA,Lemire J,etal.Vitamin D as a cytokine and hematopoetic factor[J].Rev Endocr Metab Disord,2001,2(2):217-227.

[7] 莫麗亞,鄧永超.維生素D缺乏與兒童感染性疾病[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,38(4):226-228.

[8] 唐雪梅.過(guò)敏性紫癜病因及免疫發(fā)病機(jī)制[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2012(21):1634-1636.

[9] Lichtenstein AI,Ferreira Junior M,Sales MM,etal．Vitamin D:lion-skeletal actions and rational use[J].Rev Assoc Med Bras,2013,59(5):495-506.

[10] Carlberg C.The physiology of vitamin D-far more than calcium and bone[J].Front Physiol,2014,5:335.

[11] 霍如婕,田新瑞.維生素D與哮喘相關(guān)性的臨床與機(jī)制研究[J].國(guó)際呼吸雜志,2016,36(13):1002-1005.

[12] 郭桂梅,王娟,夏敏,等.過(guò)敏性紫癜患兒血漿1,25(OH)2D3、維生素D受體和24-羥化酶表達(dá)的意義[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2013,28(21):1640-1642.

[13] 曹廷容.兒童變應(yīng)性鼻炎與維生素D含量關(guān)系的研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,20(12):1690-1692,1695.

[14] Maxwell J D.Seasonal variation in vitamin D[J].Proc Nutr Soc,1994,53(3),533-543.

[15] Van der Mei IA,Ponsonby AL,Engelsen O,etal.The high prevalence of vitamin D insufficiency across Australian populations is only partly explained by season and latitude[J].Environ Health Perspect,2007,115(8):1132-1139.

[16] Andersen R,Brot C,Jakobsen J,etal.Seasonal changes in vitamin D status among Danish adolescent girls and elderly women:The influence of sun exposure and vitamin D intake[J].Eur J Clin Nutr,2013,67(3):270-274.

[17] Pittaway JK,Ahuja KD,Beckett JM,etal.Make vitamin D while the sun shines,take supplements when it doesn’t:A longitudinal,observational study of older adults in Tasmania, Australia[J].PLoS One,2013,8(3):e59063.