劉嬌，王川林，古雪，梅怡晗，李鈴，梅小平

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，四川 南充 637000；2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069)

艾滋病是由人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染所致的嚴(yán)重危及人類(lèi)健康的全球難治性感染性疾病，并隨著時(shí)間的推移，已從高危人群轉(zhuǎn)向一般人群。HIV主要通過(guò)攻擊CD4+T細(xì)胞破壞其生理學(xué)功能，破壞機(jī)體免疫系統(tǒng)、致使免疫功能低下，誘發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤的發(fā)生。乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的一種全球流行性傳染性疾病，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)全球有20億人感染過(guò)HBV，其中慢性乙型肝炎人數(shù)超過(guò)3.5億。丙型肝炎病毒所致的丙型肝炎近年來(lái)發(fā)病率也有所增加。由于HIV攻擊CD4+T細(xì)胞，機(jī)體免疫力下降，同時(shí)HIV/HBV/HCV有相似或相同的傳播及感染途徑(即血液傳播、性傳播、母嬰垂直傳播及靜脈注射毒品等途徑)，因此HIV/HBV/HCV合并感染的幾率也越來(lái)越大，臨床上合并感染的患者數(shù)量也逐年增加[1]。隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄治療(highly active antiretroviraltherapy,HAART)的廣泛運(yùn)用，HIV/AIDS患者的病情得到了有效控制，生存率及生存質(zhì)量得到較大提升。然而HIV/HBV/HCV合并感染所引發(fā)的肝功能異常、肝衰竭、肝硬化及肝癌等惡性肝病已成為HIV/AIDS患者的主要死亡原因之一，有研究發(fā)現(xiàn)HIV/HBV/HCV合并感染較HIV單獨(dú)感染患者病情進(jìn)展快、預(yù)后差，發(fā)病率及死亡率都有所增加[2]。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)HIV單獨(dú)感染組、HIV/HBV組、HIV/HCV組及HIV/HBV/HCV4組患者外周血的CD4+T細(xì)胞數(shù)、CD8+T細(xì)胞數(shù)及各組HIV-RNA、HBV-DNA、HCV-RNA病毒載量間進(jìn)行相關(guān)性分析比較，初步探討HIV的發(fā)病機(jī)制、HIV/HBV/HCV合并感染對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響和病情變化規(guī)律，進(jìn)一步為HIV合并HBV/HCV感染的診斷、治療、判斷病程階段提供新的依據(jù)和方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年3月年本院門(mén)診和住院部經(jīng)HIV確診試驗(yàn)陽(yáng)性，AIDS患者未經(jīng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV/AIDS者、HIV/HBV共感染者、HIV/HCV共感染者、HIV/HBV/HCV共感染者作為研究對(duì)象。共115例研究對(duì)象，其中男性82例，女性33例，年齡8～79歲，平均(45.3±10.2)歲。其中HIV/AIDS者71例，男性51例，女性20例，年齡8～80歲，平均(44.8±11.3)歲； HIV/HBV共感染者29例，男性19例，女性10例，年齡10～78 歲，平均(42.3±13.6)歲；HIV/HCV共感染者10例，男性6例，女性4例，年齡18～65歲，平均(38.9±12.7)歲；HIV/HBV/HCV共感染者5例，男性3例，女性2例，年齡9～65歲，平均(39.7±14.5)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)初篩及蛋白印跡實(shí)驗(yàn)(WB)確診抗HIV抗體陽(yáng)性；(2)血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性與抗HCV陽(yáng)性及HCVRNA陽(yáng)性患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)排除除HBV、HCV感染外的任何嗜肝病毒感染；(2)排除其它非嗜肝病毒感染；(3)排除酒精、自身免疫性疾病、感染、藥物、放射等引起的肝損傷。

1.3 診斷與檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

HBV感染依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南[8]確診；HIV感染依據(jù)《艾滋病診療指南(2011版)》[9],HIV感染檢測(cè)依據(jù)《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》[10]；HCV感染的診斷參照《丙型肝炎防治指南(2010版)》。

1.4 病毒學(xué)檢測(cè)

1.4.1 HIV RNA測(cè)定 血清HIVRNA病毒載量采用RT-PCR方法，用美國(guó)Roche公司的全自動(dòng)核酸分離純化系統(tǒng)(COBASAMPLICOR)和核酸提取試劑盒，提取病毒RNA并測(cè)定病毒載量。操作過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4.2 HBVDNA測(cè)定 采用寶生物核酸提取試劑盒，PCR法定量測(cè)定HBV DNA。

1.4.3 HCVRNA測(cè)定 采用寶生物核酸提取試劑盒，RT-PCR法定量測(cè)定HCV RNA。

1.5 T淋巴細(xì)胞及肝功能檢測(cè)

T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)使用FACS Calibur流式細(xì)胞儀對(duì)研究者外周靜脈血的T淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行計(jì)數(shù)，記錄CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量和CD4+/CD8+比值。使用試劑和流程均照FACS Calibur 流式細(xì)胞儀使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。肝功能檢測(cè)試劑盒由寧波美健生物科技股份有限公司提供，用日本OLYMPUS自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 HIV/AIDS感染者與HBV、HCV不同共感染類(lèi)型及性別分布情況[n(%)]

115例HIV/AIDS型感染者與HBV、HCV共感染男女性別感染構(gòu)成比比較，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 HIV與HBV、HCV共感染者的CD4+T細(xì)胞表達(dá)水平與肝功能的關(guān)系

HIV與HBV、HCV共感染者的肝功能異常、肝衰竭及死亡發(fā)生率均隨著CD4+T細(xì)胞水平下降而增加，其三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 115例HIV/AIDS感染者與HBV、HCV不同共感染類(lèi)型及性別分布情況[n(%)]

項(xiàng)目HIVHIV/HBVHIV/HCVHIV/HBV/HCV例數(shù)(%)71(61.7)29(25.3)10(8.7)5(4.3)男性51(71.8)19(65.5)6(60.0)3(60.0)女性20(29.2)10(34.5)4(40.0)2(40.0)

注：4組男、女各項(xiàng)感染構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

表2 HIV與HBV、HCV共感染中CD4+T細(xì)胞水平與肝功能的關(guān)系[n(%)]

CD4+T細(xì)胞數(shù)(個(gè)/μL)例數(shù)肝功能異常(%)肝衰竭(%)死亡(%)<502612(46.1)4(15.4)2(7.7)50～200328(25.0)2(6.2)1(3.1)>200575(8.8)1(1.8)0(0.0)

2.3 HIV感染者與HBV、HCV不同共感染類(lèi)型的CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T水平比較

HIV組、HIV/HBV組、HIV/HCV組、HIV/HBV/HCV組四組間CD4+T/ CD8+T比值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HIV組CD4+T細(xì)胞數(shù)與不同類(lèi)型的HIV/HBV、HIV /HCV、 HIV/HBV/HCV共感染組間比較，每二者間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HIV組的CD8+T細(xì)胞數(shù)與不同類(lèi)型的HIV、HIV/HBV、HIV/HCV、HIV/HBV/HCV組CD8+T細(xì)胞數(shù)間比較，除HIV/HBV共感染組與HIV/HCV共感染組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余每二組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

感染類(lèi)型例數(shù)CD4+T細(xì)胞數(shù)(個(gè)/μL))CD8+T細(xì)胞數(shù)(個(gè)/μL)CD4+T/CD8+T比值HIV71221.8±35.7679.2±79.40.33±0.25HIV/HBV29201.5±32.4852.3±84.70.22±0.22HIV/HCV10267.5±38.1836.1±80.80.45±0.36HIV/HBV/HCV5301.6±37.31238.7±94.20.23±0.25

2.4 CD4+T細(xì)胞表達(dá)水平與HBV、HCV、HIV病毒復(fù)制的相關(guān)性

無(wú)論HBeAg陽(yáng)性或陰性， HBV DNA、HCV RNA、HIV RNA病毒載量均隨CD4+T細(xì)胞水平增加而減少，除CD4+T細(xì)胞數(shù)<50個(gè)組 與CD4+T細(xì)胞數(shù)50～200組中HBeAg(+) 組HBV DNA水平二者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余不同CD4+T細(xì)胞水平組間HBV DNA、HCV RNA、HIV RNA病毒載量比較，每二者間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 T淋巴細(xì)胞亞群與各組HIV RNA間的相關(guān)性

HIV組、HIV/HBV組、HIV/HCV組、HIV//HBV/HCV組CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞與各自組HIVRNA呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 不同CD4+T淋巴細(xì)胞水平HIV共感染者HBV、HCV及HIV復(fù)制情況

表5 HIV、HBV、HCV共感染后病毒載量與CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平的相關(guān)性比較

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球HIV/AIDS患者約3600萬(wàn)，其中約有40%～ 60%的HIV/AIDS患者血清中有HBV感染標(biāo)志物陽(yáng)性，4%～10%HIV感染者合并HBV感染，在某些高危地區(qū)，甚至高達(dá)20%的HBV感染率[3-4]。全球HCV感染者約有1.8億，而HIV/HCV合并感染者約有400～500萬(wàn)，其中經(jīng)靜脈注射毒品方式導(dǎo)致HIV/HCV合并感染者可高達(dá)90%[5-6]。CD4+T淋巴細(xì)胞與CD8+T淋巴細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞分化后的兩個(gè)主要細(xì)胞亞群，分別擔(dān)任著體液免疫與細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)的重要角色，對(duì)維持機(jī)體的免疫平衡、防止病原微生物入侵、保護(hù)自身細(xì)胞不被入侵及殺傷受感染細(xì)胞起著重要作用。CD4+T淋巴細(xì)胞是判斷HIV/AIDS分期及嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，也是HIV病毒攻擊的主要靶細(xì)胞，HIV感染者的CD4+T淋巴細(xì)胞表達(dá)水平明顯低于健康人群的檢測(cè)值。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)HIV/HBV/HCV合并感染較HIV單獨(dú)感染者外周血的HIV-RNA、HBV-DNA、HCV-RNA載量明顯增加，慢性乙型肝炎、肝衰竭、肝硬化、肝癌的發(fā)生率也因此顯著升高，提示HIV/HBV/HCV合并感染致使病毒發(fā)生生物學(xué)改變，導(dǎo)致疾病互相影響的結(jié)果[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，115例HIV/AIDS型感染者與HBV、HCV共感染中主要以HIV /HBV共同感染為主，這可能與它們的相似傳播途徑及乙肝病毒的高感染率有關(guān)。男女性別感染構(gòu)成比比較，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這提示不同性別的HIV、HBV、HCV共感染是無(wú)差別的。另外HIV與HBV、HCV共感染者的肝功能異常、肝衰竭及死亡發(fā)生率均隨著CD4+T細(xì)胞水平下降而增加?？梢酝茰y(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞的減少會(huì)直接影響機(jī)體對(duì)HIV/HBV/HCV的免疫作用，從而影響疾病病程的進(jìn)展和病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。

HIV單純感染組、HIV/HBV共感染組、HIV/HCV共感染組、HIV/HBV/HCV共感染組四組間CD4+T/CD8+T比值比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，這提示HIV病毒對(duì)破壞機(jī)體免疫系統(tǒng)占主要作用；HIV單獨(dú)感染組CD4+T細(xì)胞數(shù)較HIV/HBV高、較HIV/HCV、 HIV/HBV/HCV共感染組低，且CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)在每二者間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在HIV/HBV合并感染的早期，CD4+T細(xì)胞就受到較嚴(yán)重的攻擊，衰減加快，加速了AIDS病情進(jìn)展，這與栗群英等[7]發(fā)現(xiàn)一致。CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)與CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)在4組患者外周血中均出現(xiàn)增加，且CD8+T細(xì)胞較CD4+T細(xì)胞升高更為顯著，同時(shí)HIV單獨(dú)感染者的CD8+T細(xì)胞數(shù)與不同類(lèi)型的HIV/HBV、HIV/HCV、HIV/HBV/HCV共感染組間比較，除HIV/HBV共感染組與HIV/HCV共感染組比較無(wú)差異(P>0.05)，其余每二組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。筆者認(rèn)為，在合并感染早期，機(jī)體免疫系統(tǒng)進(jìn)一步被激活，T淋巴細(xì)胞增值，以CD8+T淋巴細(xì)胞大規(guī)模寡克隆性增殖最為明顯，抑制病毒繁殖增生，使病程進(jìn)展緩慢。但當(dāng)進(jìn)入艾滋病期，大量的CD4+T細(xì)胞與CD8+T細(xì)胞受到破壞，最終致使患者機(jī)體免疫缺陷，并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤。

本研究還顯示，無(wú)論HBeAg陽(yáng)性或陰性， HBV DNA、HCVRNA、HIV RNA病毒載量均隨CD4+T細(xì)胞水平增加而減少，除CD4+T細(xì)胞數(shù)<50個(gè)組與CD4+T細(xì)胞數(shù)50～200組中HBeAg(+) 組HBV DNA水平二者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余不同CD4+T細(xì)胞水平組間HBV DNA、HCVRNA、HIV RNA病毒載量比較，每二者間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其反應(yīng)了隨著CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)的減少，影響著機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)HBV、HCV、HIV的免疫應(yīng)答，并可推測(cè)伴隨著HIV/AIDS病程的發(fā)展，CD4+T細(xì)胞數(shù)的減少和生物學(xué)功能的破壞，其對(duì)HBV-DNA、HCV-RNA、HIV-RNA復(fù)制的抑制作用越來(lái)越弱，導(dǎo)致疾病的惡性發(fā)展。

本研究也提示了CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞與各組中的HIVRNA呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，且HIV/HBV合并感染組、HIV/HCV合并感染組、HIV/HBV/HCV合并感染組較HIV單獨(dú)感染組比值更為顯著的負(fù)相關(guān)系。筆者認(rèn)為合并HBV、HCV感染可能促進(jìn)HIV-RNA復(fù)制，誘發(fā)、促進(jìn)HIV對(duì)CD4+T細(xì)胞的攻擊作用加強(qiáng)，加速機(jī)體的免疫缺乏，縮短患者的生存期，降低患者的生存質(zhì)量，增加患者的發(fā)病率、病死率，尤為是因肝衰竭、肝硬化和肝癌死亡人數(shù)的增多[8-9]。

綜上所述，HIV、HBV、HCV在同一機(jī)體合并感染時(shí)，病毒之間相互作用，可影響T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及生物學(xué)功能，加速機(jī)體免疫缺陷程度，促進(jìn)HIV RNA增值，促使疾病進(jìn)展加快。但HIV、HBV、HCV合并感染及其對(duì)機(jī)體和疾病的影響是一個(gè)十分復(fù)雜的機(jī)制，要更深層次認(rèn)識(shí)他們之間的相互作用，還需進(jìn)一步的深入研究。

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