崔二峰，張國富，周建收，唐永強(qiáng)，陶維靜，姜偉強(qiáng)，段前深，韓寶麗

（1.河南省許昌市中心醫(yī)院放射科，河南 許昌 461000；2.河南省焦作市解放軍第九十一中心醫(yī)院放射科，河南 焦作 454000；3.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院放射科，陜西 西安 71003；4.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 淮安 223300）

氣腫性膀胱炎多由產(chǎn)氣菌感染所致，常見于糖尿病及惡病質(zhì)患者，癥狀多不嚴(yán)重，臨床缺乏特征性。CT檢查是診斷氣腫性膀胱炎的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，CT分期對判斷預(yù)后有較高價(jià)值。本文收集2008年1月至2017年6月四家醫(yī)院收治的9例氣腫性膀胱炎的臨床及影像資料，并結(jié)合國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)綜合分析，以探討氣腫性膀胱炎的CT診斷、分期及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，男1例，女8例；年齡40～88歲，平均61.2歲。均臨床確診，其中8例糖尿病病史1～21年；1例為大面積腦梗死后。臨床多表現(xiàn)為血尿、排尿困難或恥骨上區(qū)疼痛、不適，1例有氣尿。白細(xì)胞增高3例；尿細(xì)菌培養(yǎng)產(chǎn)氣腸桿菌3例，大腸埃希菌3例，銅綠假單胞菌1例，產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌1例，奇異變形菌1例。9例均行常規(guī)泌尿系CT平掃，2例同時(shí)行增強(qiáng)掃描。

1.2 儀器與方法 CT掃描采用東芝TSX-101A 16排螺旋CT機(jī)或GE Lightspeed VCT 64排螺旋CT機(jī)，掃描范圍上至雙腎，下至恥骨聯(lián)合下緣。CT增強(qiáng)掃描對比劑為非離子型對比劑碘海醇（300 mgI/mL），由高壓注射器靜脈注入80～100 mL，注射后24～30、60～65 s分別行動脈期、靜脈期掃描。

1.3 CT診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］根據(jù)CT診斷分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分期：①膀胱壁積氣；②僅膀胱腔內(nèi)積氣無膀胱壁積氣時(shí)，應(yīng)排除其他外在因素引起的膀胱內(nèi)積氣，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱壁內(nèi)氣泡。CT檢查分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期，膀胱壁增厚，僅有膀胱腔內(nèi)積氣，膀胱壁未見明顯氣體影；Ⅱ期，膀胱壁內(nèi)緣并膀胱腔積氣；Ⅲ期，膀胱壁及膀胱腔內(nèi)積氣或伴膀胱外積氣。

2 結(jié)果

本組9例，Ⅰ期1例，Ⅱ期2例，Ⅲ期6例。1例Ⅰ期CT表現(xiàn)為膀胱壁增厚，膀胱腔內(nèi)少量積氣（圖1）。2例Ⅱ期CT表現(xiàn)為膀胱內(nèi)可見液氣平面，膀胱壁增厚，膀胱壁內(nèi)緣散在小氣泡影，小氣泡影多位于膀胱后壁，1例可見“氣泡漂浮征”（圖2）。6例Ⅲ期CT表現(xiàn)為膀胱壁內(nèi)外緣毛糙，內(nèi)緣見多發(fā)小潰瘍，呈“鋸齒狀”（圖3），膀胱壁間有泡狀氣體影，部分連成“串珠狀”、條狀（圖4），膀胱壁積氣較多時(shí)膀胱壁呈“網(wǎng)格狀”，其外周也可有氣體帶，較大時(shí)呈“新月狀”。本組1例Ⅰ期未見合并輸尿管及腎盂積水，2例Ⅱ期中1例合并輸尿管及腎盂積水，6例Ⅲ期中4例合并輸尿管及膀胱積水。本組Ⅰ期僅靜脈注射抗生素，8 d治愈出院。2例Ⅱ期分別治療10、12 d痊愈出院。6例Ⅲ期中1例繼發(fā)敗血癥，治療5 d后死亡；其余5例治愈時(shí)間均超過2周。

3 討論

氣腫性膀胱炎是膀胱受產(chǎn)氣細(xì)菌的感染，病灶內(nèi)產(chǎn)生大量氣體，繼而發(fā)生膀胱氣腫。氣腫性膀胱炎相對罕見，查閱國內(nèi)2017年7月前所有中文文獻(xiàn)，除本組9例外，有完整臨床資料者34例。該病好發(fā)于糖尿病患者，臨床表現(xiàn)多和其他膀胱炎相似，缺乏特征性，主要臨床表現(xiàn)為血尿、氣尿、排尿困難、下腹部不適等。氣尿?qū)Ρ静∨R床診斷有一定價(jià)值，但發(fā)生概率較少［3］，本組僅1例，結(jié)合之前文獻(xiàn)報(bào)道的3例，氣尿發(fā)生率為9.3%（4/43）。氣腫性膀胱炎感染如不及時(shí)控制可引起敗血癥，敗血癥是導(dǎo)致本病死亡的主要并發(fā)癥，本組1例繼發(fā)敗血癥死亡，和毓天等［4］報(bào)道1例死亡病例，該病死亡率4.7%（2/43）。

氣腫性膀胱炎臨床診斷較困難，主要依據(jù)影像學(xué)檢查。CT作為首選方法，可確定病情的嚴(yán)重程度，并根據(jù)累及膀胱壁的程度及相應(yīng)的CT表現(xiàn)進(jìn)行分期。Ⅰ期表現(xiàn)僅為膀胱腔內(nèi)積氣，膀胱壁增厚，膀胱內(nèi)積氣一般較少［5-6］。本組僅1例Ⅰ期，膀胱鏡示膀胱黏膜層布有微小氣泡。Ⅰ期CT僅見膀胱腔內(nèi)氣體影，未發(fā)現(xiàn)膀胱壁微小氣泡，這可能是氣泡微小，或氣泡由于患者運(yùn)動漂浮于膀胱腔內(nèi)所致。Ⅰ期患者應(yīng)排除外因造成的膀胱腔內(nèi)積氣，如膀胱鏡檢查、逆行性腎盂造影或膀胱插管等；還應(yīng)排除氣腫性腎盂腎炎氣體下行引起的膀胱積氣，因此CT掃描時(shí)應(yīng)包括雙腎及輸尿管。Ⅱ期表現(xiàn)為膀胱壁內(nèi)緣及膀胱腔積氣，CT特征性表現(xiàn)為膀胱壁內(nèi)緣積氣，范圍一般較局限，多位于膀胱后壁，有時(shí)僅見膀胱壁內(nèi)緣少許氣泡影及少量膀胱內(nèi)積氣。Ⅲ期表現(xiàn)為膀胱壁及膀胱腔內(nèi)積氣或伴膀胱外積氣，病變范圍廣泛，累及整個(gè)膀胱壁，積氣較多時(shí)膀胱壁呈“網(wǎng)格狀”，部分氣體聚集在膀胱周圍，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)氣腹征象［7-8］。CT分期標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)病變累及膀胱的程度，此標(biāo)準(zhǔn)也適合其他影像學(xué)檢查。國內(nèi)報(bào)道［2，4-6］的 34 例中，32 例根據(jù)圖像資料和（或）描述及CT分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，其中僅描述有膀胱壁積氣，不能區(qū)分膀胱壁內(nèi)緣或膀胱壁積氣者分為Ⅱ～Ⅲ期；32例中Ⅰ期6例，Ⅱ期2例，Ⅱ～Ⅲ期7例，Ⅲ期17例。

本組9例根據(jù)隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，分期越高病情越重，結(jié)合文獻(xiàn)［2，4-6］資料發(fā)現(xiàn)：氣腫性膀胱炎Ⅰ期及時(shí)應(yīng)用抗生素及膀胱引流、沖洗即可痊愈，門診治療多可控制病情，治愈時(shí)間＜10 d；Ⅱ期通過合理及時(shí)的治療可痊愈，治愈時(shí)間10 d～2周，如治療不及時(shí)可發(fā)展為Ⅲ期，本組2例Ⅱ期分別于治療10、12 d痊愈出院；Ⅲ期治愈時(shí)間一般＞2周，病情較兇險(xiǎn)，臨床應(yīng)高度重視，早發(fā)現(xiàn)、早治療，防治并發(fā)癥，如延誤治療可導(dǎo)致敗血癥，也可以擴(kuò)散到尿道和腎實(shí)質(zhì)，甚至出現(xiàn)膀胱壞死破裂。國內(nèi)報(bào)道［2］2例死亡病例均為Ⅲ期。氣腫性膀胱炎Ⅰ～Ⅱ期無需外科干預(yù)，Ⅲ期如保守治療無效或出現(xiàn)膀胱壞死時(shí)應(yīng)及時(shí)外科干預(yù)，行膀胱部分或全膀胱切除術(shù)治療，以降低死亡率。分析本組及國內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)Ⅲ期最多，說明氣腫性膀胱炎發(fā)展較迅速，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已較嚴(yán)重。氣腫性膀胱炎隨著分期的增加，累及輸尿管開口的概率就越大，本組1例Ⅰ期未見合并輸尿管及腎盂積水，2例Ⅱ期中1例合并輸尿管及腎盂積水，6例Ⅲ期中4例合并輸尿管及膀胱積水。

總之，氣腫性膀胱炎臨床缺乏特征性，CT檢查能對氣腫性膀胱炎準(zhǔn)確診斷及分期，為臨床確定治療方案提供可靠依據(jù)，對臨床治療具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

圖1 男，51歲，Ⅰ期氣腫性膀胱炎。CT顯示膀胱壁增厚，膀胱腔內(nèi)少量氣體影（箭）

圖2a 女，74歲，Ⅱ期氣腫性膀胱炎。CT表現(xiàn)為膀胱壁增厚，膀胱后壁內(nèi)緣可見少許氣體影，膀胱腔內(nèi)可見少量積氣，并見“氣泡漂浮征”（箭）

圖3 女，74歲，Ⅲ期氣腫性膀胱炎。CT可見膀胱壁間積氣，內(nèi)緣見多發(fā)小潰瘍，呈“鋸齒狀”（箭）

圖4 女，88歲，Ⅲ期氣腫性膀胱炎圖4a 軸位CT示膀胱壁間積氣，呈“串珠狀”、條狀（箭） 圖4b MPR冠狀位并調(diào)節(jié)窗寬、窗位后更好地顯示膀胱壁間氣體影（箭）