高蕓璐，丁楊峰，易雪梅

（上海市皮膚病醫(yī)院，上海 200443）

銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性免疫相關(guān)性皮膚病。受種族、地理位置及環(huán)境的影響，不同人群之間的患病率有較大差異，在歐美國家，銀屑病發(fā)病率可高達(dá)4%[1]，而在我國，2008年流行病學(xué)調(diào)查顯示銀屑病患病率為0.47%，并呈逐年上升趨勢。銀屑病臨床表現(xiàn)以紅斑、鱗屑為主，通常分為尋常型，膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)型，可累及全身發(fā)病。目前，銀屑病可被認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病，多項(xiàng)研究證實(shí)銀屑病與多種其他疾病存在聯(lián)系，包括心血管疾病、肥胖、Ⅱ型糖尿病，血脂異常、非酒精性脂肪性肝病、焦慮癥、抑郁癥和炎癥性腸病等[2-3]。因其病因復(fù)雜，無法治愈，易于復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者身心健康。

研究發(fā)現(xiàn)，采用物理療法治療慢性炎癥性皮膚病療效明顯，同時(shí)不良反應(yīng)較小，與藥物治療結(jié)合后，可以快速和持久地改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，而UVA1相較于傳統(tǒng)的窄波UVB等光療，具有穿透性高，且無光敏劑所致的不良反應(yīng)和光毒反應(yīng)等優(yōu)勢，故而在銀屑病的治療中逐漸廣泛開展。但UVA1與窄波UVB治療的療效差異并不明確，本研究旨在通過比較UVA1和窄波UVB治療斑塊型銀屑病療效差異，并對銀屑病患者治療前后外周血單個(gè)核細(xì)胞和皮損組織切片中Th17、Treg及皮損中STAT3蛋白的表達(dá)情況進(jìn)行檢測，分析UVA1治療銀屑病的作用機(jī)制，為銀屑病患者的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 患者均來自2016年6月—2017年12月于上海市皮膚病醫(yī)院銀屑病診療中心就診患者，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的20例斑塊型銀屑病患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組，男11例，女9例，患者年齡 19～70 歲，平均（47.03±16.11）歲。病程 1～15年，平均（6.04±3.17）年。存在銀屑病家族遺傳史者3例。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 臨床和病理診斷斑塊型銀屑病。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 懷孕或哺乳婦女；有嚴(yán)重感染、皮膚及其他臟器惡性腫瘤、合并心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎、獲得性免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性者；肝功能異常者（高于正常上限2倍）；血液系統(tǒng)異常者（血紅蛋白低于100 g/L、白細(xì)胞低于3.0×109/L、血小板低于100×109/L）；近 2個(gè)月內(nèi)使用光敏藥物，光療，或任何其他治療；光敏性疾病者。

1.2 方法 所有患者均隨機(jī)分為2組。分別給予UVA1和窄譜UVB治療。

NUVB組：根據(jù)最小紅斑量測定首次光療劑量，治療頻次為隔日1次，如治療后未出現(xiàn)紅斑、水皰、刺痛、瘙癢或其他患者不能耐受的不良反應(yīng)，則下次照射劑量為前1次劑量1.1倍，療程為3個(gè)月。

UVA1組：治療頻次頻次為隔日1次，首次劑量為40 J，如無不良反應(yīng)則第2次劑量為50 J，以后每次劑量均為60 J，療程為3個(gè)月。

所有患者在治療前及治療后，均進(jìn)行銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評分，并采集靜脈血及皮損，分析對比外周血及組織中Th17、Treg及STAT3通路的活化狀態(tài)。

1.2.1 療效評價(jià) 治療前后按照PASI評分標(biāo)準(zhǔn)，記錄治療前后的PASI評分，根據(jù)PASI評分下降率進(jìn)行療效判定。PASI評分下降率=（治療前PASI評分-治療后PASI評分）/治療前PASI評分×100%。痊愈，PASI評分下降率>90%；顯效，PASI評分下降率為60%-89%；好轉(zhuǎn)，PASI評分下降率為20%-59%；無效，PASI評分下降率<20%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)100%。

1.2.2 免疫學(xué)評價(jià) 研究對象均在治療前后分別采集靜脈血，皮損處取組織切片OCT包埋。

①用淋巴細(xì)胞分離液密度梯度離心法分離PBMC。以CD25和Foxp3作為Treg的標(biāo)志，以CD3和IL-17A作為Th17的標(biāo)志，并以CD4+T細(xì)胞群設(shè)門，應(yīng)用熒光抗體進(jìn)行流式細(xì)胞儀檢測，分析CD4+CD25+Foxp3+和 CD3+CD4+IL-17A+細(xì)胞水平。

②OCT包埋組織進(jìn)行冰凍切片，常規(guī)活檢取材，皮損選取部位要求治療前后均選取同一處皮損。采用免疫熒光染色（IF）法，使用anti-CD25及anti-Foxp3抗體標(biāo)記皮損中Treg表達(dá)和分布情況，使用anti-CD3及anti-IL-17A抗體標(biāo)記皮損中Th17表達(dá)和分布情況，分別觀察Treg和Th17細(xì)胞的表達(dá)分布。

1.2.3 STAT3蛋白表達(dá)情況判定 STAT3陽性顯色主要定位于細(xì)胞質(zhì)，部分表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞核。細(xì)胞胞膜或胞質(zhì)中出現(xiàn)背景清晰的棕褐色或棕黃色的染色為陽性；結(jié)果由2名病理科醫(yī)師采用雙盲法閱片判定，至少隨機(jī)觀察5個(gè)高倍視野，按陽性細(xì)胞數(shù)所占百分比分類。通過顯微鏡圖像采集，選擇無蛻變、無重疊、結(jié)構(gòu)和染色清晰的切片在統(tǒng)一放大倍數(shù)（×100）下檢測并收集，陽性標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)陽性細(xì)胞百分比和著色強(qiáng)度評分：陽性細(xì)胞數(shù)10%～50%為（+）；51%～74%為（+上）；/>75%（卅）；<10%或著色較弱或切片內(nèi)無陽性細(xì)胞為（-）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示表示；2組比較采用單因素方差分析，相關(guān)分析采用直線回歸或Spearman相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外周血Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞的比例檢測結(jié)果比較 斑塊型銀屑病UVA1組治療前外周血Th17細(xì)胞的比例顯著高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Treg細(xì)胞的比例顯著低于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；UVB組治療前外周血Th17細(xì)胞的比例顯著高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；Treg細(xì)胞的比例顯著低于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；UVA1組治療后外周血Th17細(xì)胞的比例顯著低于UVB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；UVA1組治療后外周血Treg細(xì)胞的比例顯著高于UVB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 斑塊型銀屑病患者UVA1治療組與UVB治療組外周血Th17、Treg細(xì)胞的比例檢測結(jié)果 （±s）

表1 斑塊型銀屑病患者UVA1治療組與UVB治療組外周血Th17、Treg細(xì)胞的比例檢測結(jié)果 （±s）

注：t為UVA1組（治療前）與（治療后）外周血Th17（%）比較,P<0.01；t1為 UVA1組（治療前）與（治療后）外周血 Treg（%）比較,P<0.01；t2為 UVB組（治療前）與（治療后）外周血 Th17（%）比較,P<0.01；t3為UVB組（治療前）與（治療后）外周血 Treg（%）比較,P<0.01；t4為UVA1組（治療后）與UVB組（治療后）外周血Th17（%）比較,P<0.01；t5為UVA1組（治療后）與UVB組（治療后）外周血 Treg（%）比較,P<0.01。

組別 n Th17（%） Treg（%）UVA1組（治療前） 10 3.10±0.92 3.84±1.03 UVA1組（治療后） 10 1.07±0.33 1.26±1.02 UVB組（治療前） 10 3.40±0.37 3.49±1.65 UVB組（治療后） 10 1.81±0.31 1.83±1.35 t、t1 22.30 27.37 t2、t3 13.97 18.62 t4、t5 09.29 07.97

2.2 皮損中Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞的比例檢測結(jié)果比較 斑塊型銀屑病UVA1組治療前皮損中Th17細(xì)胞的比例顯著高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;Treg細(xì)胞的比例顯著低于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；UVB組治療前皮損中 Th17細(xì)胞的比例顯著高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;Treg細(xì)胞的比例顯著低于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；UVA1組治療后皮損中Th17細(xì)胞的比例顯著低于UVB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；UVA1組治療后皮損中Treg細(xì)胞的比例顯著高于 UVB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 斑塊型銀屑病患者UVA1治療組與UVB治療組皮損中Th17、Treg細(xì)胞的比例檢測結(jié)果 （±s）

表2 斑塊型銀屑病患者UVA1治療組與UVB治療組皮損中Th17、Treg細(xì)胞的比例檢測結(jié)果 （±s）

注：t為UVA1組（治療前）與（治療后）皮損中 Th17（%）比較，P＜0．01；t1為 UVA1組（治療前）與（治療后）皮損中 Treg（%）比較，P＜0．01；t2為 UVB 組（治療前）與（治療后）皮損中 Th17（%）比較，P＜0．01；t3為 UVB 組（治療前）與（治療后）皮損中 Treg（%）比較，P＜0．01；t4為UVA1組（治療后）與 UVB組（治療后）皮損中 Th17（%）比較，P＜0．01；t5為 UVA1組（治療后）與 UVB 組（治療后）皮損中 Treg（%）比較，P＜0．01。

組別 n Th17（%） Treg（%）UVA1組（治療前） 10 2.98±0.33 2.81±0.68 UVA1組（治療后） 10 0.02±1.75 0.14±1.22 UVB組（治療前） 10 2.49±0.37 2.76±1.99 UVB組（治療后） 10 0.78±1.16 0.78±0.27 t、t1 19.63 24.09 t2、t3 14.11 17.66 t4、t5 09.21 07.48

2.3 UVA1組及UVB組治療前后STAT3蛋白的表達(dá)情況比較 UVA1組治療前皮損中STAT3蛋白的表達(dá)顯著高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；UVB組治療前皮損中STAT3蛋白的表達(dá)顯著高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；UVA1 組治療后皮損中STAT3蛋白的表達(dá)顯著低于UVB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。見表 3。

2.4 臨床療效

2.4.1 10例 UVA1組患者治療前，PASI評分為（11.45±0.64），治療后 PASI評分為（2.34±1.41），PASI評分與治療前比較均顯著降低（P＜0．001）。

2.4.2 10例 UVB組患者治療前，PASI評分為（10.92±1.51），治療后 PASI評分為（4.78±0.29），PASI評分與治療前比較均顯著降低（P＜0．001）。

2.4.3 UVA1組治療后PASI評分較UVB組治療后PASI評分顯著降低（P＜0．001）。見表 4。

表3 斑塊型銀屑病患者UVA1治療組與UVB治療組皮損中STAT3蛋白的表達(dá)情況 （±s）

表3 斑塊型銀屑病患者UVA1治療組與UVB治療組皮損中STAT3蛋白的表達(dá)情況 （±s）

注：t為UVA1組（治療前）與（治療后）皮損中STAT3蛋白表達(dá)情況（%）比較,P<0.01；t1為 UVB組（治療前）與（治療后）皮損中STAT3蛋白表達(dá)情況（%）比較,P<0.01；t2為UVA1組（治療后）與UVB組（治療后）皮損中STAT3蛋白表達(dá)情況（%）比較,P<0.01。

組別 n 皮損中STAT3蛋白（%）UVA1組（治療前） 10 86.67±1.77 UVA1組（治療后） 10 23.33±0.54 UVB組（治療前） 10 84.23±0.38 UVB組（治療后） 10 42.79±1.56 t 8.16 t1 6.01 t2 4.97

表4UVA1組和UVB組治療后療效比較 例

3 討論

目前，銀屑病發(fā)病機(jī)制仍在研究之中，故對于銀屑病的預(yù)防，治療及改善預(yù)后方面仍有一定難度。在發(fā)病機(jī)制方面，國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明銀屑病的發(fā)生發(fā)展與免疫反應(yīng)密切相關(guān)，其中炎細(xì)胞浸潤激活導(dǎo)致的CD4+T淋巴細(xì)胞免疫功能紊亂被證明是銀屑病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。CD4+T淋巴細(xì)胞活化后發(fā)生增殖，并在局部微環(huán)境中所存在的不同種類細(xì)胞因子調(diào)控下分化成不同亞群。其中，Th1細(xì)胞亞群主要分泌IFN-γ、TNF-α、IL-2及IL-3等細(xì)胞因子，介導(dǎo)細(xì)胞免疫功能發(fā)揮抗感染作用；Th2細(xì)胞亞群主要分泌IL-4、IL-5、IL-10及IL-13等細(xì)胞因子，促進(jìn)B細(xì)胞活化及抗體產(chǎn)生，調(diào)節(jié)體液免疫功能。此外CD4+T細(xì)胞還可分化為分泌IL-17、IL-6、IL-8及IL-22等細(xì)胞因子的Th17細(xì)胞、記憶性T細(xì)胞及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）等，這些T細(xì)胞亞群均在銀屑病的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[5]。

研究發(fā)現(xiàn)，光療作為簡單有效的物理治療，在銀屑病的治療當(dāng)中發(fā)揮重要作用。光療在皮膚疾病的治療中應(yīng)有廣泛，除銀屑病外，特應(yīng)性皮炎，白癜風(fēng)，蕈樣肉芽腫和硬化性皮膚病均可應(yīng)用這一療法。在上個(gè)世紀(jì)，使用紫外線治療炎癥性皮膚病被認(rèn)為是皮膚科領(lǐng)域的突破[6]。

紫外光具有比可見光更短的波長，因此攜帶更多能量。紫外光特定波長被用于在分子水平上發(fā)揮生物學(xué)作用，從而產(chǎn)生可觀察的臨床效果。紫外光可以進(jìn)一步分為3個(gè)子類：短波紫外線（UVC）（200～290 nm），中波紫外線（UVB）（290～320 nm）和長波紫外線（UVA）（320～400 nm）[7]。到達(dá)地球的大多數(shù)紫外線為UVA，日光中含有的UVB大部分被臭氧層所吸收，只有大約5%可到達(dá)地球表面，而UVC通常被臭氧層過濾[8]。

紫外線光療是治療銀屑病的重要方法之一，紫外線的波長選擇對于銀屑病的光療效果具有重要意義。目前，臨床中應(yīng)用最廣泛的是長波紫外線（UVA）和窄波紫外線（NUVB）。

窄波UVB治療的主要靶位為細(xì)胞核DNA，其即使效應(yīng)為形成DNA光化產(chǎn)物，誘導(dǎo)以角質(zhì)形成細(xì)胞為主的皮膚細(xì)胞及包括成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在內(nèi)的固有和循環(huán)免疫細(xì)胞凋亡，而遠(yuǎn)期效應(yīng)則是誘導(dǎo)抗炎因子產(chǎn)生[9]。其誘導(dǎo)產(chǎn)生的局部和系統(tǒng)免疫抑制，細(xì)胞因子表達(dá)改變和細(xì)胞周期停滯都有助于抑制銀屑病進(jìn)展。

UVA 光譜（320～400 nm）被細(xì)分為兩部分：UVA 1（340～400 nm）和 UVA 2（320～340 nm），其中 UVA 2在誘導(dǎo)紅斑產(chǎn)生，免疫調(diào)節(jié)以及光致癌作用的能力類似于UVB。因?yàn)椴ㄩL更長，UVA 1比UVA 2穿透性更強(qiáng)，因此不僅影響表皮結(jié)構(gòu)，也對中深層真皮中包括血管在內(nèi)的組織產(chǎn)生影響[9]。除細(xì)胞核DNA外，血管，皮膚樹突狀細(xì)胞，真皮成纖維細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞和肥大細(xì)胞均吸收紫外線。UVA輻射引起皮膚紅斑的能力明顯低于UVB，因此患者可以耐受更高的劑量。UVA 1光療主要通過誘導(dǎo)皮膚T/B細(xì)胞及未成熟增殖性肥大細(xì)胞損傷及凋亡，并且促進(jìn)真皮成纖維細(xì)胞表達(dá)膠原酶-1表達(dá)對銀屑病發(fā)揮治療作用[10-11]。在分子水平上，研究證實(shí)UVA1照射對細(xì)胞因子產(chǎn)生影響，經(jīng)UVA1治療后，真表皮中轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）β1,白細(xì)胞介素（IL）-10及核因子-κB受體活化因子配體（Receptor activator of muclear factor-κB ligand，RANKL）減少，而調(diào)節(jié)性 T細(xì)胞（Treg）也表現(xiàn)為一定程度的減少[12]。

本研究分別對斑塊型銀屑病患者進(jìn)行UVA1及窄波UVB治療，通過對PASI評分，測定靜脈血和皮損中Th17、Treg及皮損中STAT3蛋白表達(dá)情況進(jìn)行治療前后相互比較，發(fā)現(xiàn)UVA1組及UVB組治療前后外周血及皮損中Th17、Treg細(xì)胞的比例均顯著降低，說明兩種光療對斑塊型銀屑病均有效，且UVA1組治療后外周血及皮損中Th17細(xì)胞的比例、皮損中STAT3蛋白的表達(dá)顯著低于UVB組，Treg細(xì)胞的比例顯著高于UVB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），說明 UVA1治療較傳統(tǒng) UVB 治療更能調(diào)節(jié)患者外周血及皮損處Th17、Treg細(xì)胞的比例，以及皮損中STAT3蛋白的表達(dá)，從而達(dá)到更有效治療銀屑病的目的，但其具體的致病機(jī)制有待更深入的研究。

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