譚珊珊 胡婷婷 姚澤明 朱珊珊

羅哌卡因是一種新型的單一左旋結(jié)構(gòu)體長效酰胺類局部麻醉(局麻)藥,心臟毒性作用明顯低于常用的局麻藥,近年來被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡膽囊術(shù)后鎮(zhèn)痛［1,2］,但是因為局麻藥物作用時效的局限,其時間短不足以作為單一的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,往往還需同時輔助應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥物。右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)、α2腎上腺素能受體(α2AR)激動劑、能通過作用于外周神經(jīng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,其復(fù)合局麻藥行外周神經(jīng)阻滯能明顯延長阻滯時間,減少局麻藥用量。本研究觀察了不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腹腔內(nèi)霧化及切口注射對LC術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～10月在本院擇期行LC手術(shù)患者80例,患者均美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級,年齡32～70歲,男44例,女36例。所有患者均無高血壓、心臟病、肝腎功能不全等并發(fā)癥,且沒有服用β受體阻滯劑,排除術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)后放置引流管的病例。根據(jù)隨機雙盲法將患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組及C組,每組20例。 C組平均年齡(57.1±12.2)歲、平均體重(64.9±6.7)kg。Ⅰ組平均年齡(53.4±9.4)歲、平均體重(65.8±6.8)kg。Ⅱ組平均年齡(56.1±9.3)歲、平均體重(65.2±6.4)kg。Ⅲ組平均年齡(54.8±8.8)歲、平均體重(62.9±4.7)kg。各組患者年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均簽署知情同意書并獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者進入手術(shù)室后立即開放靜脈通路,輸注復(fù)方氯化鈉注射液,并連接上心電監(jiān)護儀,密切監(jiān)測 HR、血壓(BP)、心電圖(ECG) 與血氧飽和度(SpO2)等。所有患者采用全憑靜脈麻醉進行全身麻醉(全麻)。麻醉誘導(dǎo)依次予以咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg,靜脈推注后LAM喉罩插管,術(shù)中以丙泊酚 4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.2～0.4 μg/(kg·min)的劑量持續(xù)靜脈泵注維持麻醉,間斷靜脈推注順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg。所有患者均由同一外科醫(yī)生實施三孔法切口手術(shù)。手術(shù)結(jié)束前,將事先由專人配好的藥液24 ml(C組含0.3%羅哌卡因22 ml+生理鹽水2 ml,Ⅰ組含0.5 μg/kg右美托咪定2 ml+0.3%羅哌卡因22 ml,Ⅱ組含1.0 μg/kg右美托咪定2 ml+0.3%羅哌卡因22 ml,Ⅲ組含1.5 μg/kg右美托咪定2 ml+0.3%羅哌卡因22 ml)交予外科醫(yī)生,由本院同一高年資外科醫(yī)生將其中15 ml藥液采用腹腔鏡專用霧化噴頭(北京康派特療器械有限公司)噴灑于膽囊床及術(shù)野周圍腹腔。其余9 ml藥液行切口注射,每個切口注射3 ml藥液。術(shù)后患者拔管后返回病房。術(shù)后評價患者VAS評分,如患者出現(xiàn)中等程度疼痛時(VAS評分＞5分),根據(jù)患者意愿給予酒石酸布托啡諾注射液1 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察各組手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間、拔除喉罩拔管時間；術(shù)后 1、4、8、12和24 h 的HR、MAP、VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分；術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用情況和不良反應(yīng)發(fā)生率。VAS評分是患者在安靜平臥下,采用一評價尺判斷疼痛程度,從無痛到難以忍受用0～10分表示,0分表示沒有疼痛,10分為無法忍受的疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1分：焦慮,躁動不安；2分：清醒,安靜合作；3分：嗜睡,對指令有反應(yīng)；4分：嗜睡,對輕叩眉間或大聲說話反應(yīng)敏感；5分：嗜睡,對上述刺激反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡,對上述刺激無反應(yīng)。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用情況包括術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間及術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用總量。記錄術(shù)后24 h惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩兩比較采用t檢驗,多組比較采用方差檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間、拔除喉罩拔管時間比較 各組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；Ⅰ、Ⅱ組術(shù)后蘇醒時間、拔除喉罩拔管時間與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),Ⅲ組患者術(shù)后蘇醒時間、拔除喉罩拔管時間較C組延遲,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 各組術(shù)后HR、MAP、VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 各組患者術(shù)后24 h MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。Ⅲ組患者術(shù)后1 h HR較其他三組降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。C組患者術(shù)后4、8、12 h VAS評分高于術(shù)后1 h,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者術(shù)后4、8、12 h VAS評分低于同時間C組患者,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅱ、Ⅲ組患者術(shù)后24 h VAS評分低于同時間C組患者,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。C組患者術(shù)后4、8、12 h的Ramsay評分低于術(shù)后1 h,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅲ組患者術(shù)后12、24 h的Ramsay評分低于術(shù)后1 h,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅱ、Ⅲ組患者術(shù)后1、4、8、12 h的Ramsay評分高于同時間C組患者,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 各組術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間及術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用總量比較 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間較C組延長,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用總量少于C組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表 3。

表1 各組手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間、拔除喉罩拔管時間比較( ±s,min)

表1 各組手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間、拔除喉罩拔管時間比較( ±s,min)

注：與C組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間 術(shù)后蘇醒時間 拔除喉罩拔管時間C 組 20 90.3±7.4 9.9±1.6 12.5±1.4Ⅰ組 20 93.3±7.1 10.2±1.6 12.9±2.1Ⅱ組 20 95.0±7.1 10.3±0.8 13.5±2.2Ⅲ組 20 95.7±6.9 14.5±1.5a 17.3±1.4a

表2 各組不同時間點的MAP、HR、VAS及鎮(zhèn)靜評分的比較( ±s)

表2 各組不同時間點的MAP、HR、VAS及鎮(zhèn)靜評分的比較( ±s)

注：與C組比較,aP＜0.05；與術(shù)后1 h比較,bP＜0.05；與Ⅰ組比較,cP＜0.05；與Ⅱ組比較,dP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 時間 MAP(mm Hg) HR(次/min) VAS(分) Ramsay(分)C組 20 術(shù)后1 h 90.4±3.7 73.5±3.2 2.35±0.49 1.70±0.47術(shù)后 4 h 89.9±4.1 74.1±4.2 3.00±0.46b 1.40±0.43b術(shù)后 8 h 92.3±3.4 71.9±3.7 3.65±0.49b 1.40±0.40b術(shù)后 12 h 92.2±5.9 72.4±3.3 3.45±0.51b 1.30±0.47b術(shù)后 24 h 90.0±3.0 75.3±4.2 2.70±0.61 1.80±0.41Ⅰ組 20 術(shù)后1 h 90.6±3.6 74.0±3.0 2.05±0.51 1.80±0.41術(shù)后 4 h 88.8±3.3 71.8±3.0 2.25±0.55a 1.65±0.49術(shù)后 8 h 92.0±3.3 73.3±4.7 2.00±0.56a 1.65±0.49術(shù)后 12 h 89.0±2.9 74.3±3.5 2.05±0.60a 1.60±0.50術(shù)后 24 h 91.1±2.6 73.0±3.0 2.50±0.51 2.00±0.32Ⅱ組 20 術(shù)后1 h 90.7±2.4 72.3±3.7 2.10±0.64 2.55±0.51a術(shù)后 4 h 90.5±2.0 72.4±4.2 2.20±0.70a 2.55±0.51a術(shù)后 8 h 89.3±2.7 71.9±3.9 2.05±0.39a 2.40±0.50a術(shù)后 12 h 91.2±4.0 72.9±5.6 1.85±0.67a 2.40±0.50a術(shù)后 24 h 91.7±4.6 71.4±5.1 1.80±0.69a 2.05±0.49Ⅲ組 20 術(shù)后1 h 90.0±2.1 63.4±2.9acd 2.05±0.69 3.20±0.67a術(shù)后 4 h 91.8±2.7 71.0±3.1 2.15±0.59a 3.10±0.45a術(shù)后 8 h 90.4±2.4 70.8±2.3 1.85±0.59a 2.75±0.44a術(shù)后 12 h 89.7±2.6 71.9±3.7 1.75±0.64a 2.65±0.67ab術(shù)后 24 h 91.7±3.3 72.1±3.4 1.70±0.66a 2.15±0.68b

表3 各組術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間及術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用總量比較( ±s)

表3 各組術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間及術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用總量比較( ±s)

注：與C組比較,aP＜0.05；與Ⅰ組比較bP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間(h) 術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用總量(mg)C組 20 6.85±0.67 7.85±1.60Ⅰ組 20 10.25±0.79a 4.95±0.76aⅡ組 20 15.45±0.76ab 2.45±0.51abⅢ組 20 16.70±1.21ab 2.20±0.52ab

2.4 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 C、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率分別為25%(5/20)、10%(2/20)、5%(1/20)、5%(1/20),Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于C組(P＜0.05),Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者不良反應(yīng)發(fā)生率兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

快速康復(fù)外科的理念著重強調(diào)采用微創(chuàng)手術(shù)、更好的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛以利于患者康復(fù)。LC是普外科應(yīng)用最多的微創(chuàng)手術(shù),但術(shù)后疼痛成為影響LC術(shù)后患者康復(fù)的主要原因。目前臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物或硬膜外鎮(zhèn)痛泵止痛,但不利于患者術(shù)后早期下床活動。

右美托咪定是目前用于臨床的一種新型鎮(zhèn)靜劑,具有鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)及呼吸抑制輕等諸多優(yōu)點。有研究將右美托咪定作為局麻藥佐劑使用,發(fā)現(xiàn)右美托咪定可增強神經(jīng)阻滯的效果［3,4］,其作用機制可能是通過緩解局部炎癥反應(yīng),改善微環(huán)境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷痛覺傳導(dǎo)通路及抑制陽離子超極化等多種途徑發(fā)揮作用,但具體機制尚不明確。周耘等［5］研究顯示,LC術(shù)后腹腔內(nèi)單純給予1.0 μg/kg右美托咪定就有一定的鎮(zhèn)痛作用,其鎮(zhèn)痛效果與低濃度(0.25%)的羅哌卡因接近,且兩者復(fù)合能達到更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,而且鎮(zhèn)痛效果維持時間延長,但研究沒有報道較高劑量的右美托咪定。

本研究觀察不同劑量的右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腹腔內(nèi)霧化及切口注射,結(jié)果顯示,1.5 μg/kg 右美托咪定組患者術(shù)后蘇醒時間及拔管時間比單獨使用羅哌卡因組延長(P＜0.05)；術(shù)后1 h HR低于單獨使用羅哌卡因組(P＜0.05),但是尚在正常范圍,不需特別處理。單獨使用羅哌卡因組術(shù)后4、8、12 h VSA評分升高,鎮(zhèn)靜評分降低；右美托咪定三個劑量組4、8、12 h VAS評分低于單獨使用羅哌卡因組,并且1.0 μg/kg和1.5 μg/kg右美托咪定組VAS評分降低持續(xù)至術(shù)后24 h。其機制可能是右美托咪定抑制或減少了去甲腎上腺素的釋放,阻止疼痛信號傳導(dǎo),阻斷膽囊床周圍神經(jīng)末梢鈉離子通道,強化羅哌卡因局麻作用［6-12］。1.0 μg/kg 和 1.5 μg/kg 右美托咪定組術(shù)后1～12 h的鎮(zhèn)靜評分高于同時間單獨使用羅哌卡因組,值得注意的是1.5 μg/kg右美托咪定組術(shù)后1、4 h鎮(zhèn)靜評分＞3分,患者出現(xiàn)嗜睡,但癥狀在術(shù)后12、24 h改善。聯(lián)合使用右美托咪定組術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間延長,術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用總量比單獨使用羅哌卡因組少。同時與低濃度右美托咪定組比,中、高濃度右美托咪定組術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間延長,術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用總量減少。結(jié)果提示中、高濃度組右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于低濃度組,但是高濃度組有蘇醒時間及拔除喉罩拔管時間延長、心率降低、嗜睡癥狀。

綜上所述,右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹腔內(nèi)霧化及切口注射可有效的抑制LC術(shù)后疼痛。其中1 μg/kg 右美托咪定能延長鎮(zhèn)痛時間,減少額外鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用,不良反應(yīng)少,且不明顯延長術(shù)后蘇醒時間等,可作為LC術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法。

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