余純斌 陳健 盧文景 汪慶紅 王金珍 凌利

四肢大面積軟組織缺損往往是高能量創(chuàng)傷引起的,多數(shù)患者伴有肌腱、骨骼等的外露,需及時覆蓋創(chuàng)面［1］。隨著解剖學(xué)、顯微外科學(xué)、皮瓣移植技術(shù)等的發(fā)展,股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用,已成為腫瘤外科、創(chuàng)傷骨科、整形外科等青睞的皮瓣,其在四肢大面積軟組織缺損的治療中展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢［2,3］。為改善創(chuàng)面的微循環(huán),促進患者皮瓣的成活,本院在常規(guī)皮瓣移植修復(fù)術(shù)的基礎(chǔ)上給予VSD術(shù),報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2017年5月在本院接

受手術(shù)治療的32例四肢大面積軟組織缺損患者的臨床資料,根據(jù)治療方法不同分為對照組(17例)和觀察組(15例)。對照組中男10例,女7例；年齡23～55歲,平均年齡(39.7±6.7)歲；缺損面積9.3 cm×7.5 cm～25.1 cm×18.3 cm；手術(shù)部位：上肢9例,下肢8例。觀察組中男11例,女4例；年齡24～57歲,平均年齡(39.3±6.5)歲；缺損面積9.5 cm×7.2 cm～25.8 cm×18.1 cm；手術(shù)部位：上肢7例,下肢8例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組接受股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)術(shù)。①創(chuàng)面準備。麻醉后給予清創(chuàng)處理,使用大量的生理鹽水和雙氧水徹底沖洗創(chuàng)口,同時修復(fù)肌腱、神經(jīng)血管等深部組織,若創(chuàng)面感染,則切除炎癥肉芽組織,切除外露的壞死骨質(zhì),直到感染的創(chuàng)面變成新鮮的創(chuàng)面,同時徹底止血,標(biāo)記需要修復(fù)的血管、神經(jīng)和肌腱,測量皮膚缺損面積。②切取皮瓣。根據(jù)患者創(chuàng)面的形狀以及大小設(shè)計出皮瓣的軸線、形狀、面積,先切取皮瓣內(nèi)緣的皮膚、皮下和闊筋膜,沿著股直肌與股外側(cè)肌之間順著間隙找到旋股外側(cè)動脈降支,然后沿其而下探尋到第一肌皮動脈穿支。切開股外側(cè)肌,于距離血管蒂約2～3 cm的位置分離闊筋膜,保留少許的肌袖。同時游離股外側(cè)淺靜脈和股外側(cè)皮神經(jīng)。切開皮瓣外側(cè)緣,銳性分離淺筋膜以及深筋膜,在深筋膜保留2～3個皮支,觀察血運情況,選擇外徑最大的皮支為中心切取皮瓣。③皮瓣移植。將切取的皮瓣覆蓋于受區(qū),皮瓣遠端與受區(qū)遠端縫合固定,在顯微鏡下進行靜脈、動脈的血管吻合,最后調(diào)整皮瓣位置,縫合。

觀察組接受股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)術(shù)聯(lián)合VSD術(shù)：對創(chuàng)面進行清潔消毒,使用VSD敷料覆蓋創(chuàng)面并縫合,然后聯(lián)合負壓吸引裝置,調(diào)整負壓在0.018 MPa左右,24 h持續(xù)吸引,在1周左右后拆除VSD敷料,觀察創(chuàng)面愈合情況,若伴有感染或是壞死組織、肉芽生長不佳等情況,則再次清創(chuàng)處理后給予VSD負壓引流1～2周。在拆除VSD后按照對照組的方法與流程給予股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準 觀察比較兩組的治療效果、皮瓣愈合時間、住院時間以及皮瓣移植后相關(guān)并發(fā)癥(皮瓣下感染、皮瓣邊緣壞死、功能障礙)。于術(shù)后6個月評測療效,療效評估標(biāo)準：顯效：患者缺損軟組織修復(fù)良好,且四肢功能基本恢復(fù)正常；有效：缺損軟組織修復(fù)良好,但四肢功能恢復(fù)一般；無效：軟組織缺損的修復(fù)不良,四肢功能幾乎無明顯的好轉(zhuǎn)。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果對比 觀察組患者的總有效率100.00%明顯高于對照組的76.47%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的皮瓣愈合時間和住院時間對比 觀察組的皮瓣愈合時間和住院時間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表 2。

2.3 兩組患者的皮瓣移植后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組患者的皮瓣移植后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對照組的41.18%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者的治療效果對比［n(%)］

表2 兩組患者的皮瓣愈合時間和住院時間對比( ±s,d)

表2 兩組患者的皮瓣愈合時間和住院時間對比( ±s,d)

注：與對照組對比,aP＜0.05

組別 例數(shù) 皮瓣愈合時間 住院時間觀察組 15 10.32±1.45a 18.32±2.54a對照組 17 16.54±2.11 22.17±3.04 t 9.585 3.857 P＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者的皮瓣移植后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

四肢大面積軟組織缺損的修復(fù)方法不當(dāng)會影響到四肢功能恢復(fù),過去常用的是腹部皮瓣、脛后動脈小腿肌皮瓣等［4］,但是這些術(shù)式也有一些限制。而自股前外側(cè)皮瓣移植在臨床上的應(yīng)用就凸顯出獨特的優(yōu)勢,切取面積相對較大、軸心動脈相對固定,可以根據(jù)患者軟組織缺損狀況而靈活設(shè)計皮瓣,保證創(chuàng)面的愈合率,縮短治療療程,促進患者康復(fù)［5-8］。

為促進皮瓣的成活,減輕患者的痛苦,促進四肢功能恢復(fù),加強對創(chuàng)面的處理十分必要。VSD術(shù)的應(yīng)用及時將炎癥滲出液排出,這是傳統(tǒng)的換藥所達不到的。VSD還能降低創(chuàng)面的充盈度,改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)和血流狀況,減少創(chuàng)面的細菌,減輕創(chuàng)面的水腫等癥狀,促進創(chuàng)面肉芽組織生長。VSD術(shù)利用高分子泡沫敷料作為負壓引流管與創(chuàng)面之間的中介,可促進創(chuàng)面的炎癥介質(zhì)、滲出液、壞死組織等經(jīng)過海綿微孔進入到引流管,避免引流管直接與創(chuàng)面的接觸導(dǎo)致引流不徹底、引流管阻塞等問題［9］。同時還可以經(jīng)引流管向創(chuàng)面注入生理鹽水等進行創(chuàng)面處理,保持創(chuàng)面的清潔,促進創(chuàng)面肉芽生長。VSD給創(chuàng)面創(chuàng)造了封閉的環(huán)境,隔絕了外界環(huán)境,有效避免了交叉感染的發(fā)生。羅慧欽等［10］認為VSP術(shù)在四肢大面積皮膚軟組織缺損患者的應(yīng)用可清除創(chuàng)面的分泌物、壞死組織,促進肉芽組織生長,縮短治療療程。

VSD與股前外側(cè)皮瓣移植聯(lián)合應(yīng)用,VSD的應(yīng)用為皮瓣移植創(chuàng)造良好的條件,促進皮瓣的成活和患者四肢功能恢復(fù)［11］。本研究結(jié)果顯示：觀察組的總有效率高于對照組,且皮瓣愈合時間、住院時間均短于對照組,皮瓣移植后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與黃跟東等［12］的研究結(jié)果一致。

綜上所述,VSD聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣移植治療四肢大面積軟組織缺損療效確切,減少并發(fā)癥發(fā)生,促進皮瓣成活和四肢功能恢復(fù),值得推廣。

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