徐 倩，林淑芝，董士佳，武金玉*，楊 薇，吳 薇，嚴(yán) 昆，陳敏華

(1.哈爾濱市第一醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150010；2.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所超聲科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142)

近年來，實(shí)時(shí)影像融合虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)(real-time virtual navigation system， RVS)和CEUS逐漸應(yīng)用于臨床，推動(dòng)了肝臟占位性病變介入和射頻消融(radiofrequency ablation， RFA)治療的發(fā)展，并可對肝癌介入治療后的療效、是否再生或復(fù)發(fā)進(jìn)行評估。CEUS技術(shù)及應(yīng)用相對成熟，對肝臟占位性病變診斷及對RFA的安全范圍、后期療效的評估有重要價(jià)值[1]。本研究聯(lián)合應(yīng)用RVS和CEUS技術(shù)，評價(jià)其對于RFA術(shù)后新生或復(fù)發(fā)病灶精準(zhǔn)定位、術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測及術(shù)后效果評估的價(jià)值和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年9月—2016年12月哈爾濱市第一醫(yī)院和北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院111例因原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)接受RFA治療、且治療后發(fā)現(xiàn)新生或復(fù)發(fā)病灶的患者，其中男76例，女35例，年齡35～81歲，平均(58.0±9.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受CEUS檢查；②經(jīng)病理證實(shí)為HCC，并接受RFA治療；③RFA后隨訪期間(5～84個(gè)月)，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)新發(fā)增強(qiáng)病灶，定義為新生病灶，或發(fā)現(xiàn)原RFA后病灶周邊呈增強(qiáng)表現(xiàn)，定義為復(fù)發(fā)病灶。對78例患者的86個(gè)病灶(77個(gè)新生病灶和9個(gè)復(fù)發(fā)病灶)，因二維超聲或單獨(dú)CEUS顯示困難，行經(jīng)RVS聯(lián)合CEUS定位引導(dǎo)RFA治療(RVS聯(lián)合CEUS組)；對另外33例患者的38個(gè)病灶(26個(gè)新生病灶和12個(gè)復(fù)發(fā)病灶)行CEUS定位引導(dǎo)RFA治療(對照組)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 超聲檢查采用GE Logiq E9、Aloka-α10彩色多普勒診斷儀，凸陣探頭，頻率3～5 MHz。RFA治療采用Olympus Celon POWER系統(tǒng)，射頻發(fā)生器頻率460～480 kHz，最大功率200～250 W，電極針14～16 G；RVS采用Philips iU22超聲配備的圖像融合導(dǎo)航計(jì)劃系統(tǒng)和磁定位器套件等；CEUS采用實(shí)時(shí)造影匹配成像技術(shù)，造影劑使用聲諾維(SonoVue)。

1.2.2 操作方法 RVS聯(lián)合CEUS組所有病灶術(shù)前均采用虛擬導(dǎo)航計(jì)劃系統(tǒng)制定進(jìn)針計(jì)劃。首先將可同時(shí)顯示病灶和肝內(nèi)血管(門靜脈及肝靜脈)的增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MR圖像導(dǎo)入Philips iU22圖像融合導(dǎo)航計(jì)劃系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)重建為三維容積圖像。圖像融合成功后，超聲與CT或MR圖像在各空間位置上實(shí)時(shí)對應(yīng)，即在屏幕上顯示超聲圖像的同時(shí)，系統(tǒng)可顯示相同切面的CT或MR圖像。在導(dǎo)航條件下啟動(dòng)CEUS，于實(shí)時(shí)監(jiān)測下進(jìn)針，對病灶進(jìn)行消融。術(shù)后即刻行CEUS檢查，觀察病灶滅活情況。對照組僅采用CEUS進(jìn)行定位引導(dǎo)(圖1)。病灶精準(zhǔn)定位后，應(yīng)用超聲引導(dǎo)裝置將射頻針迅速布針于病灶部位進(jìn)行治療。對較小病灶或單純超聲不能清晰顯示的微小病灶，采用雙幅圖像顯示模式，其中基波圖像可清晰顯示穿刺針位置，CEUS圖像可確定腫瘤位置和范圍(圖2)；對較大病灶則根據(jù)CEUS顯示的腫瘤大小設(shè)計(jì)多個(gè)消融灶，進(jìn)行多點(diǎn)布針。

1.2.3 療效評價(jià) 對所有患者于RFA治療后1個(gè)月行增強(qiáng)CT或MR檢查。RFA治療后消融灶呈邊界清晰的低密度/T1WI低信號區(qū)，動(dòng)脈期無增強(qiáng)，可認(rèn)為腫瘤滅活，同時(shí)觀察肝內(nèi)是否有新生或復(fù)發(fā)病灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，2組間病灶準(zhǔn)確定位率、術(shù)后病灶滅活率及局部復(fù)發(fā)率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

RVS聯(lián)合CEUS組準(zhǔn)確定位病灶84個(gè)(84/86，97.67%)，對照組準(zhǔn)確定位25個(gè)(25/38，65.79%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。RFA治療后1個(gè)月，RVS聯(lián)合CEUS組82個(gè)病灶完全滅活，滅活率為95.35%(82/86)，對照組完全滅活病灶29個(gè)(29/38，76.31%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。RVS聯(lián)合CEUS組局部復(fù)發(fā)病灶7個(gè)，復(fù)發(fā)率為8.14%(7/86)，對照組復(fù)發(fā)病灶14個(gè)(14/38，36.84%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.434，P<0.001)。

圖1 患者男，75歲，對照組，HCC經(jīng)RFA治療6個(gè)月后復(fù)發(fā) A.常規(guī)超聲示治療后病灶呈低回聲，其淺方可見不均質(zhì)斑片狀等回聲(箭)； B.CEUS動(dòng)脈期病灶快速增強(qiáng)； C.CEUS實(shí)質(zhì)期造影劑快速廓清

圖2 患者男，62歲，RVS聯(lián)合CEUS組，肝右后葉HCC病灶經(jīng)TACE及RFA治療 A.增強(qiáng)CT提示病灶周邊可疑病灶； B.CEUS病灶顯示不清； C、D.將增強(qiáng)CT與超聲圖像融合，對病灶進(jìn)行實(shí)時(shí)定位； E～H.圖像融合后發(fā)現(xiàn)該患者右葉被膜下另一個(gè)可疑病灶，行實(shí)時(shí)CEUS對病灶進(jìn)行定位和定性診斷

3 討論

超聲操作簡單，可實(shí)時(shí)、多切面觀察所需治療的病灶。CEUS可實(shí)時(shí)評價(jià)病灶消融后的滅活情況，根據(jù)滅活的安全范圍是否到達(dá)治療標(biāo)準(zhǔn)來制定下一步治療方案。RVS技術(shù)將超聲、CT/MR圖像融合，利用空間磁場GPS定位的方法，通過多點(diǎn)對位，使超聲圖像和CT/MR圖像完全融合，在屏幕上同時(shí)呈現(xiàn)超聲圖像和增強(qiáng)CT/MR圖像，將增強(qiáng)CT/MRI良好的空間分辨力與超聲可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合。RVS對HCC局灶性病灶的定位檢出優(yōu)于常規(guī)超聲，本組RVS聯(lián)合CEUS組對病灶的準(zhǔn)確定位率為97.67%(84/86)，明顯高于對照組，與既往研究[2-3]一致。因肝腫瘤RFA或動(dòng)脈化療栓塞后新生病灶的回聲常與治療后肝組織的回聲相類似，或病灶位置較高，受肺氣遮擋、肋骨聲影影響等原因，二維超聲或CEUS顯示新生病灶不佳，選擇消融穿刺路徑及進(jìn)針時(shí)，難以準(zhǔn)確避讓重要結(jié)構(gòu)[4]。RVS結(jié)合CT/MR圖像可實(shí)時(shí)觀察新生或復(fù)發(fā)病灶，并可于術(shù)前詳細(xì)規(guī)劃進(jìn)針路徑并制定手術(shù)方案[5-7]，解決肝臟隱匿性病灶顯示困難的問題。本研究結(jié)果顯示，RVS聯(lián)合CEUS定位引導(dǎo)RFA治療肝臟新生或復(fù)發(fā)病灶的療效優(yōu)于單獨(dú)CEUS引導(dǎo)RFA治療。RFA后局部進(jìn)展是影響HCC療效的重要因素之一[8]。早期診斷HCC患者RFA后局部進(jìn)展對提高肝腫瘤患者生存率有重要意義[9-10]。張秀梅等[11-12]認(rèn)為RFA治療HCC局部復(fù)發(fā)患者的腫瘤滅活率、局部復(fù)發(fā)率及長期生存期均與RFA前的CEUS評價(jià)有關(guān)，提示重視殘留復(fù)發(fā)癌的治療策略有助于提高療效。本研究中RVS聯(lián)合CEUS組的病灶滅活率高于對照組，病灶復(fù)發(fā)率低于對照組，提示RVS聯(lián)合CEUS對RFA術(shù)后新生或復(fù)發(fā)病灶的治療和療效評估有較高價(jià)值和臨床意義。

RVS技術(shù)對定位肝臟微小及不易顯示病灶已有報(bào)道[13]，而RVS技術(shù)結(jié)合CEUS對肝癌RFA后新生病灶的準(zhǔn)確定位及引導(dǎo)下進(jìn)一步治療鮮見報(bào)道。早期診斷和干預(yù)RFA治療后新生或復(fù)發(fā)病灶對患者的預(yù)后至關(guān)重要，準(zhǔn)確定位和確定病灶性質(zhì)是再次手術(shù)的前提。本研究結(jié)果顯示此方法可準(zhǔn)確定位RFA治療后新生或復(fù)發(fā)病灶并引導(dǎo)行RFA治療。

RVS的臨床應(yīng)用受以下因素影響：圖像對位時(shí)肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)需與增強(qiáng)CT/MR圖像一致，因此應(yīng)縮短影像學(xué)檢查的時(shí)間間隔，掃描時(shí)盡可能保持相同的體位，避免因腹腔積液改變、肝臟縮小等原因影響圖像融合的準(zhǔn)確度。

綜上所述，RVS可準(zhǔn)確定位二維超聲或CEUS不易顯示的肝臟RFA治療后新生或復(fù)發(fā)病灶，聯(lián)合CEUS可提高術(shù)前定位、定性的準(zhǔn)確率，在其引導(dǎo)下對RFA后新生或復(fù)發(fā)病灶進(jìn)一步治療，可作為常規(guī)治療方法的有益補(bǔ)充。

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