梅穎

上海新虹橋國(guó)際醫(yī)學(xué)園區(qū)美視美景眼科中心業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，副主任醫(yī)師。天津醫(yī)科大學(xué)早稻田眼鏡職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校名譽(yù)校長(zhǎng)。國(guó)際角膜塑形學(xué)會(huì)資深會(huì)員（FIAO）、國(guó)際角膜塑形學(xué)會(huì)亞洲分會(huì)資深（SIAOA）會(huì)員、美國(guó)視覺訓(xùn)練和發(fā)展學(xué)會(huì)（COVD）會(huì)員。眼視光英才計(jì)劃“明日之星”成員?！吨袊?guó)眼鏡科技雜志》專欄作者，《中職教接觸鏡驗(yàn)配技術(shù)》副主編，《斜弱視和雙眼視處理技術(shù)》編者。專著《硬性角膜接觸鏡驗(yàn)配案例圖解》《硬性角膜接觸鏡驗(yàn)配跟我學(xué)》《視光醫(yī)生門診筆記》《硬性角膜接觸鏡驗(yàn)配跟我學(xué)（第2版）》。

編者按：

“健康中國(guó)2030”和“十三五”全國(guó)眼健康規(guī)劃的建設(shè)中，健康管理已被提到前所未有的高度。人民群眾視覺健康需求的不斷提升，進(jìn)一步促進(jìn)了中國(guó)視光產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展，我國(guó)視光產(chǎn)業(yè)也在逐漸從傳統(tǒng)的配鏡業(yè)務(wù)向視光學(xué)疾病診療及眼健康管理方向快速發(fā)展。但在發(fā)展的過(guò)程中依然存在人才培養(yǎng)體系建設(shè)、專業(yè)技術(shù)提升、現(xiàn)代化管理模式升級(jí)等方面的問(wèn)題，希望通過(guò)眾多國(guó)內(nèi)知名視光專家在專業(yè)領(lǐng)域的精彩內(nèi)容分享，為眼鏡行業(yè)的同仁帶來(lái)啟迪。

了解人眼屈光發(fā)育的規(guī)律，有助于分析兒童屈光發(fā)育檔案，對(duì)預(yù)判近視的發(fā)生發(fā)展非常重要。

1 角膜曲率、眼軸、晶狀體屈光力對(duì)屈光狀態(tài)的影響

眼的屈光狀態(tài)由角膜曲率、眼軸、晶狀體屈光力決定。其中任何一項(xiàng)的變化都會(huì)造成屈光不正（圖1）。角膜曲率、眼軸、晶狀體屈光力對(duì)屈光狀態(tài)的影響如（圖2、圖3、圖4）。

眼軸增長(zhǎng)使眼球屈光狀態(tài)向近視化漂移（正常情況下，眼軸不會(huì)縮短）；角膜曲率平坦化使眼球屈光狀態(tài)向遠(yuǎn)視化漂移、角膜曲率陡峭化使眼球屈光狀態(tài)向近視化漂移；晶狀體屈光力減少使眼球屈光狀態(tài)向遠(yuǎn)視化漂移、晶狀體屈光力增加使眼球屈光狀態(tài)向近視化漂移。人眼屈光狀態(tài)是由這三者的不同組合變化來(lái)決定的。其中，眼軸是決定屈光狀態(tài)的主要因素。

圖1 眼的屈光狀態(tài)由角膜曲率、眼軸、晶狀體屈光力決定

圖2 眼軸和晶狀體屈光力不變時(shí)，角膜曲率對(duì)屈光狀態(tài)的影響

圖3 角膜曲率和晶狀體屈光力不變時(shí)，眼軸對(duì)屈光狀態(tài)的影響

圖4 角膜曲率和眼軸不變時(shí)，晶狀體屈光力對(duì)屈光狀態(tài)的影響

2 嬰幼兒和兒童的屈光發(fā)育規(guī)律

屈光系統(tǒng)的每個(gè)組成部分都隨著眼的發(fā)育而不斷變化。

2.1 角膜曲率

嬰兒期眼前節(jié)部分發(fā)育得非常快，2歲時(shí)，新生兒角膜的大小幾乎接近成人水平了，約10mm。出生時(shí)角膜的平均屈光度為55.20D，到1歲時(shí)降低至45.00D。早產(chǎn)兒的角膜一般較正常出生兒的屈光度大，有研究表明早產(chǎn)兒的角膜屈光力大，可能與近視的發(fā)生關(guān)系密切。

2.2 眼軸

眼軸的發(fā)育經(jīng)歷了兩個(gè)不同的生長(zhǎng)階段，3歲前和3 ~14歲的眼軸發(fā)育速度不同。

出生后6個(gè)月內(nèi)，眼軸快速增長(zhǎng)，平均每月增長(zhǎng)0.6 2m m；6~1 8個(gè)月眼軸增速減慢，平均為每月增長(zhǎng)0.19mm；18個(gè)月以后，增速更慢，每個(gè)月0.01mm，2歲左右眼軸一般可以達(dá)到21mm，3歲左右眼軸一般可以達(dá)到22.8mm。3歲前平均眼軸長(zhǎng)度從18.0mm增長(zhǎng)到22.8mm。

3歲后眼軸增長(zhǎng)速度大幅降低，3~14歲僅增長(zhǎng)1mm，14歲時(shí)可達(dá)到成人水平，青春期眼軸不再增長(zhǎng)。

眼球的正視化調(diào)控是由對(duì)視網(wǎng)膜成像模糊程度的反饋通過(guò)玻璃體腔增長(zhǎng)和晶體屈光力下降的速度協(xié)調(diào)來(lái)完成的。在嬰兒的眼部發(fā)育期（0~3歲），如果眼軸發(fā)育過(guò)快、眼軸過(guò)長(zhǎng)時(shí)，通過(guò)角膜曲率平坦化和晶狀體屈光力減少來(lái)代償（圖5A），使得屈光狀態(tài)仍表現(xiàn)為正視。但在青少年階段（3~14歲），角膜曲率和晶狀體屈光力已經(jīng)發(fā)育穩(wěn)定，無(wú)法再代償眼軸擴(kuò)張所導(dǎo)致的屈光變化時(shí)，就會(huì)表現(xiàn)為近視狀態(tài)（圖5B）。

當(dāng)然，也可能會(huì)出現(xiàn)角膜曲率平坦化和晶狀體屈光力減少的過(guò)度代償情況，那結(jié)果就是向遠(yuǎn)視化漂移——近視度數(shù)不但不增加，還減少，但是這種情況僅可能會(huì)出現(xiàn)在3歲前。

圖5 嬰兒與青少年階段的屈光發(fā)育狀態(tài)

2.3 晶狀體

晶狀體與其他屈光結(jié)構(gòu)不同，它在一生中會(huì)不停生長(zhǎng)變化。新生兒的晶狀體是球形的，厚度大約是4mm，屈光力可高達(dá)+34.4D，到1歲時(shí)大約增大到1倍，發(fā)育過(guò)程中屈光力逐漸降低，至成年時(shí)為+18.8D。晶狀體的透光率會(huì)隨著代謝增加而不斷下降（所以年齡越大，晶體透明度趨于下降）。

晶狀體調(diào)節(jié)時(shí)屈光力會(huì)變大，使眼球總體屈光力變大，焦點(diǎn)向前（向角膜方向）移動(dòng)。所以我們對(duì)屈光不正定義時(shí)，要排除晶狀體調(diào)節(jié)這個(gè)變量，要求在“調(diào)節(jié)放松”時(shí)測(cè)量眼的屈光狀態(tài)。

2.4 散光

高加索人（白種人）新生兒多見逆規(guī)散光（圖6），隨年齡增加逐漸減少，而亞裔、美洲印第安人、西班牙裔和美國(guó)非裔的新生兒中順規(guī)散光更常見，不論什么族裔的兒童到5歲時(shí)都常見順規(guī)散光。

圖6 高加索人（西方人）新生兒多見逆規(guī)散光

新生兒常見大于1.00D的散光，在隨后的2~3年內(nèi)散光會(huì)減少。

學(xué)齡時(shí)期兒童的散光會(huì)有少量的增加。5~6歲伴逆規(guī)散光的兒童較伴順規(guī)散光的兒童更容易近視。

散光產(chǎn)生的病因?qū)W機(jī)制還未能探明，多數(shù)理論都推測(cè)與眼瞼對(duì)角膜的機(jī)械壓力相關(guān)。

2.5 嬰幼兒和兒童的屈光發(fā)育規(guī)律

上述角膜曲率、眼軸、晶狀體發(fā)育變化的組合形成了屈光度的變化。我國(guó)多數(shù)研究支持亞洲人初生時(shí)，屈光狀態(tài)在+3.00D左右，隨后遠(yuǎn)視逐漸減低，14歲以后完成正視化。

3 青年時(shí)期（19~40歲）的屈光變化規(guī)律

多數(shù)情況下，青年時(shí)期（19~40歲）的屈光狀態(tài)穩(wěn)定。但也有很多在這個(gè)時(shí)期才初發(fā)近視，或有近視進(jìn)展,也有一些人在這個(gè)時(shí)期屈光狀態(tài)向遠(yuǎn)視化輕度漂移。

4 中年至老年（40歲以后）的屈光變化規(guī)律

總的來(lái)說(shuō)，45歲以后人眼的屈光狀態(tài)多向遠(yuǎn)視化漂移，但也有一些人表現(xiàn)為近視化漂移。在一些晶狀體密度增加或核性白內(nèi)障的患者（一般在60歲后）中，常常因?yàn)榫铙w的折射率增加，晶狀體的屈光力增加而向近視化漂移。

年輕時(shí)由于眼瞼的壓力作用，多數(shù)人表現(xiàn)為順規(guī)散光，隨著年齡的增加，40歲以后眼瞼皮膚松弛、壓力減少，順規(guī)散光逐漸向逆規(guī)散光發(fā)展。

5 近視進(jìn)展的高風(fēng)險(xiǎn)因素

文獻(xiàn)研究近視進(jìn)展的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括以下6點(diǎn)：

a.初發(fā)近視的年齡小和/或初發(fā)近視度數(shù)就比較高（Bu c k le rs, F le tche r, Rosenbe rg and G o ld s chm id t,G rosve rno r e t a l., Goss）；

b.近距內(nèi)隱斜(Robe rts and Ban fo rd,Goss)；

c.顳側(cè)近視弧斑和近視性黃斑改變（Jensen）；

d.眼壓偏高（Jensen）；

e.近距離閱讀工作量大；

f.較少的戶外活動(dòng)時(shí)間。

上述除第2點(diǎn)外，其他都容易理解。有關(guān)近距內(nèi)隱斜是近視進(jìn)展的高風(fēng)險(xiǎn)因素說(shuō)明如下：

大量文獻(xiàn)研究表明近距內(nèi)隱斜和/或高AC/A的患者更容易近視進(jìn)展（圖7），解釋為：內(nèi)隱斜和/或高AC/A的患者看近時(shí)會(huì)盡可能少地調(diào)節(jié)，因?yàn)檎{(diào)節(jié)會(huì)帶來(lái)雙眼會(huì)聚，這樣很容易超出內(nèi)隱斜患者的負(fù)融像性集合范圍而難以融像造成復(fù)像，所以患者看近時(shí)調(diào)節(jié)減少，表現(xiàn)為比較大的調(diào)節(jié)滯后，像落在視網(wǎng)膜后形成遠(yuǎn)視性離焦（圖8）而造成近視進(jìn)展快的結(jié)果，而且內(nèi)隱斜越大和/或AC/A越高，這種效應(yīng)越明顯，近視進(jìn)展越快。

圖7 近距內(nèi)隱斜患者更容易近視進(jìn)展（Goss DA.）

圖8 內(nèi)隱斜和/或高AC/A的患者看近時(shí)形成調(diào)節(jié)滯后，遠(yuǎn)視性離焦

6 不同年齡的相關(guān)屈光生物參數(shù)

表1 不同年齡的相關(guān)屈光生物參數(shù)

7 小結(jié)

眼的屈光狀態(tài)由角膜曲率、眼軸、晶狀體屈光力決定。其中晶狀體調(diào)節(jié)時(shí)屈光力會(huì)變大，使眼球總體屈光力變大，對(duì)屈光不正定義時(shí)，要排除晶狀體調(diào)節(jié)這個(gè)變量，要求在“調(diào)節(jié)放松”時(shí)測(cè)量眼的屈光狀態(tài)。

亞洲人出生時(shí)，屈光狀態(tài)在+3.00D左右，隨后遠(yuǎn)視逐漸減低，14歲以后完成正視化。青年時(shí)期屈光狀態(tài)穩(wěn)定，中老年后屈光狀態(tài)趨于遠(yuǎn)視化漂移（解釋了為什么很多老人說(shuō)隨年齡增加，近視度數(shù)降低了）；

散光的變化：白種人出生時(shí)多見逆規(guī)散光（5歲后多轉(zhuǎn)為順規(guī)散光），而亞洲人多見順規(guī)散光。40歲以后眼瞼皮膚松弛、壓力減少，順規(guī)散光逐漸向逆規(guī)散光發(fā)展。

因此，了解不同年齡的相關(guān)屈光生物參數(shù)，對(duì)于分析兒童屈光發(fā)育檔案，預(yù)判近視的發(fā)生發(fā)展很重要。

8 總結(jié)

有些角膜曲率平而眼軸長(zhǎng)的近視兒童，表現(xiàn)為總體近視度數(shù)不高，但因?yàn)檠圯S長(zhǎng)有高度近視眼底改變，有高度近視并發(fā)眼底病的風(fēng)險(xiǎn)。這種情況可能就是由于3歲前眼軸增長(zhǎng)過(guò)快，角膜曲率快速平坦化代償造成的。如果能在3歲前對(duì)高危的近視眼兒童測(cè)量眼軸或許能更早地發(fā)現(xiàn)近視進(jìn)展的“苗頭”。

晶狀體屈光力的變化（下降）補(bǔ)償，主要是其前后表面曲率的變化造成，然而遺憾的是，目前還沒有合適的眼球生物測(cè)量設(shè)備能夠準(zhǔn)確測(cè)量活體眼球的晶狀體前后表面曲率。這樣就很難預(yù)測(cè)晶狀體對(duì)屈光發(fā)育的影響。期望能研發(fā)這種測(cè)量設(shè)備，并能早日應(yīng)用于臨床，相信對(duì)近視發(fā)生發(fā)展的研究將會(huì)有很大的推動(dòng)作用。

于是對(duì)于本文標(biāo)題的提問(wèn)，就有了答案：近視度數(shù)是有可能變低的，原因在于：

a.在3歲前出現(xiàn)角膜曲率平坦化和晶狀體屈光力下降過(guò)度補(bǔ)償眼軸的增長(zhǎng)時(shí)（即眼軸的增長(zhǎng)慢于角膜曲率平坦化和晶狀體屈光力下降的速度）。這種情況在多數(shù)幼年動(dòng)物（恒河猴）近視性離焦模型中都可看到：用正鏡片造成近視性離焦會(huì)誘導(dǎo)這種遠(yuǎn)視化漂移（但礙于倫理觀，未做過(guò)此類研究）。同樣，在青少年或成年的恒河猴中，因?yàn)榻悄で屎途铙w屈光力已經(jīng)穩(wěn)定，正鏡無(wú)法誘導(dǎo)遠(yuǎn)視化漂移。

b.45歲后屈光狀態(tài)向遠(yuǎn)視化的自然漂移。對(duì)于為什么中老年后屈光狀態(tài)向遠(yuǎn)視化漂移，筆者理解為，45歲后晶狀體密度增加，而且是不均勻地從周邊開始增加（類似年齡相關(guān)性白內(nèi)障，是先從周邊開始產(chǎn)生楔行渾濁的），所以周邊晶體密度增加或膨脹就像一個(gè)撐子一樣把中央晶體的曲率拉平了（就像繡花用的環(huán)形撐子，醫(yī)學(xué)上叫張力環(huán)，姑且稱為“張力環(huán)作用”，圖9），這樣中央晶體的屈光力下降，向遠(yuǎn)視化漂移。

圖9 周邊晶體密度增加或膨脹產(chǎn)生的“張力環(huán)”作用

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