吳鑫泉 陳強(qiáng)

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是乳腺外科近年來的突破之一，首先通過術(shù)中活檢確定前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）是否轉(zhuǎn)移，而后根據(jù)SLN病理結(jié)果判斷腋窩淋巴結(jié)情況，SLN活檢陰性的患者，可認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，故可免除腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND），相應(yīng)的避免了ALND的并發(fā)癥。本研究對(duì)比幾種乳腺癌前哨淋巴結(jié)示蹤技術(shù)的效果，探討乳腺癌前哨淋巴結(jié)定位方法的優(yōu)劣及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科于2013年8月—2015年8月收治入院行手術(shù)治療的乳腺癌患者97例，患者年齡27～76歲，中位年齡50.32歲，均為女性。按SLN示蹤方式分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組。所有患者術(shù)前經(jīng)穿刺、腫塊活檢等方法從病理上確診為原發(fā)性乳腺癌；相關(guān)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移；術(shù)前查體或影像學(xué)檢查腋窩淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象，術(shù)前可疑腋窩淋巴結(jié)行穿刺活檢病理未報(bào)告轉(zhuǎn)移的也可納入研究。

1.2 材料

（1）99mTc硫膠體注射液：北京科欣藥物研制中心生產(chǎn)。（2）納米炭混懸注射液（卡納琳）：每支安瓿 1 ml：50 mg ，重慶萊美醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)。（3）美蘭注射液：1%亞甲藍(lán)注射液，每支安瓿 2 ml：20 mg，江蘇濟(jì)川制藥有限公司生產(chǎn)。（4）γ射線探測(cè)儀：型號(hào)Neo2000，美國(guó)Neoprobe Corproration生產(chǎn)。（5）SPECT/CT：德國(guó)SIEMENS公司Symbia T2型SPECT/CT儀。

1.3 方法

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組按SLN示蹤方式區(qū)分。實(shí)驗(yàn)組49例行術(shù)前顯像，術(shù)前定位可能的SLN，γ射線探測(cè)儀、納米炭染色于術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用，確定SLN并切除送檢。對(duì)照組48例術(shù)中單獨(dú)使用美蘭染色定位SLN。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組所有病例符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》[1]的SLNB指征。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前顯像方法：術(shù)前16～18 h開始使用99mTc硫膠體注射液注射，位置為乳暈3、6、9、12點(diǎn)皮下及瘤體正上方皮下，注射示蹤劑總體積2 ml，活度0.8～1.5 mCi。術(shù)前病灶已切除，則無瘤體周圍注射之步驟。注射2 h后進(jìn)行術(shù)前淋巴顯像初步判斷SLN數(shù)量及位置，并在體表標(biāo)記。如注射2 h仍未見SLN顯像，需再次增加顯像，最長(zhǎng)可達(dá)6 h。

全部手術(shù)操作均由同一手術(shù)組實(shí)施。進(jìn)入手術(shù)室麻醉后，實(shí)驗(yàn)組方法于乳暈3、6、9、12點(diǎn)皮下及瘤體正上方皮下注射納米碳混懸注射液（卡納琳1 ml+0.9%氯化鈉注射液1 ml，每點(diǎn)注射0.4 ml）。對(duì)照組注射位置同實(shí)驗(yàn)組，每點(diǎn)注射美蘭1 ml。如術(shù)前病灶已切除，則均僅進(jìn)行乳暈位置注射。10～15 min后對(duì)照組開始進(jìn)行SLN探查，實(shí)驗(yàn)組則于30 min開始。兩組均于患側(cè)胸大肌外側(cè)腋皺襞的下緣作橫行切口開始探查。實(shí)驗(yàn)組根據(jù)術(shù)前定位及標(biāo)記，聯(lián)合γ探測(cè)儀探測(cè)，發(fā)現(xiàn)納米碳染色（一般呈黑色）或放射性強(qiáng)度大于背景輻射10倍的淋巴結(jié)，視為SLN切除送檢。對(duì)照組循藍(lán)染淋巴管探查，發(fā)現(xiàn)藍(lán)染的淋巴結(jié)則標(biāo)記為SLN，切除送病理。在手術(shù)過程中，一些病例術(shù)區(qū)可探及腫大質(zhì)硬的淋巴結(jié)，術(shù)前顯像并未被發(fā)現(xiàn)，還有一部分放射性強(qiáng)度大于背景輻射10倍但未染色的淋巴脂肪組織，文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可能改變淋巴引流，故需將術(shù)中觸及的可疑的淋巴結(jié)一并切除[2]。以上疑似組織均切除送病理，這部分組織如在術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)其中存在淋巴結(jié)，需計(jì)入SLN。本次研究中原則上所有患者行ALND，但原位癌原則上不需行ALND，故如患者病灶病理為原位癌且未發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)成份，且SLNB陰性，則不行ALND，視為腋窩淋巴結(jié)陰性。

1.4 觀察指標(biāo)

包括術(shù)前顯像結(jié)果、術(shù)中SLN示蹤情況、術(shù)中冰凍及術(shù)后病理結(jié)果。

1.5 標(biāo)本處理

術(shù)中取得的SLN，需行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查并與術(shù)后腋窩淋巴結(jié)病理情況分開報(bào)告。術(shù)后乳腺腫瘤標(biāo)本及腋窩淋巴組織標(biāo)本常規(guī)行病理學(xué)檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 18.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

本次實(shí)驗(yàn)中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的一般情況如年齡、體重指數(shù)等方面無差異（P＞0.05），另外兩組在腫瘤病理類型、大小、位置、分子分型間也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組SLN定位效果比較

術(shù)中送檢SLN，冰凍病理及術(shù)后病理證實(shí)切取物為淋巴結(jié)的可認(rèn)定為成功檢出SLN的病例。SLN檢出率使用美國(guó)路易斯維爾大學(xué)（Louisville University）制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]：SLN檢出率=成功檢出SLN的病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。在總數(shù) 97例的患者中，成功檢出SLN 84例，總檢出率86.60%（84/97），84例患者共檢出369枚SLN。實(shí)驗(yàn)組49例患者中46例檢出SLN，檢出率 93.88%（46/49），實(shí)驗(yàn)組確認(rèn)檢出245枚SLN，平均每例患者（5.2±2.1）枚。對(duì)照組48例患者中38例檢出SLN，檢出率79.16%（38/48），38例患者合計(jì)取得124枚SLN，平均每例患者（3.3±1.6）枚。在SLN檢出率及SLN平均檢出數(shù)對(duì)比中，實(shí)驗(yàn)組具有明顯優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。在手術(shù)過程中，一些病例術(shù)區(qū)可探及腫大質(zhì)硬的淋巴結(jié)，術(shù)前顯像并未被發(fā)現(xiàn)，還有一部分放射性強(qiáng)度大于背景輻射10倍但未染色的淋巴脂肪組織，這些疑似淋巴結(jié)組織均被取下送檢。通過術(shù)后病理確診的，存在于上述可疑組織的淋巴結(jié)可認(rèn)定為SLN定位失敗，SLN示蹤不全即指存在SLN定位失敗的病例。病例示蹤不全發(fā)生率=SLN示蹤不全病例數(shù)/SLNB成功總病例數(shù)×100%。SLN示蹤失敗發(fā)生率=示蹤失敗的SLN數(shù)/所有檢出的SLN數(shù)×100%。實(shí)驗(yàn)組病例術(shù)前顯像與術(shù)中檢出均相符，術(shù)前顯像與術(shù)中檢出僅存在SLN檢出數(shù)量的差異。術(shù)前發(fā)現(xiàn)的所有SLN在術(shù)中均染色清楚且可用γ探測(cè)儀定位。實(shí)驗(yàn)組僅依靠術(shù)中使用手持γ探測(cè)儀定位檢出的SLN有32枚（未染色，且術(shù)前顯像未顯影）。在疑似淋巴組織檢出SLN的病理結(jié)果對(duì)比中，實(shí)驗(yàn)組有2枚SLN（分布于1個(gè)病例），而對(duì)照組有12枚SLN（分布于7個(gè)病例）。因此在病例示蹤不全發(fā)生率及SLN示蹤失敗發(fā)生率對(duì)比中，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，具有明顯優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。在假陰性率對(duì)比中，實(shí)驗(yàn)組亦低于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組的準(zhǔn)確率高于對(duì)照組，但兩組的假陰性率及準(zhǔn)確率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在本研究中，SLN陽性定義為術(shù)后病理報(bào)告SLN存在惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，SLN的陽性檢出率=SLN陽性例數(shù)/檢出的SLN總例數(shù)，在這一對(duì)比中，兩組并無明顯差異（P＞0.05）。見表2、表3。

3 討論

染料和放射性核素都是目前常用于SLNB的前哨淋巴結(jié)的示蹤劑，兩者的選擇并無“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究中使用了納米碳作為實(shí)驗(yàn)組的染料類SLN示蹤劑。納米碳與淋巴結(jié)能特異性結(jié)合，且納米碳具有顆粒直徑小的優(yōu)勢(shì)，其在光學(xué)顯微鏡下不可見，可避免掩蓋組織，在病理閱片較美蘭藍(lán)色有優(yōu)勢(shì)。對(duì)照組使用常用染色劑美蘭，其較易獲得且價(jià)格低于專利藍(lán)、異硫藍(lán)，國(guó)內(nèi)SLNB的現(xiàn)狀是大多醫(yī)院仍然單用染料法進(jìn)行SLNB[4]。單獨(dú)使用納米碳或美蘭，SLN檢出率均在90%左右，兩者聯(lián)合法略高[5]。但美蘭存在以下的缺點(diǎn)：注射后既可進(jìn)入毛細(xì)淋巴管又可進(jìn)入毛細(xì)血管，使非SLN組織染色[6]，術(shù)中SLN辨識(shí)困難；注射后1 h明顯褪色，留給外科醫(yī)生操作的時(shí)間有限。故單用美蘭對(duì)操作者技術(shù)要求較高。放射性核素中最早應(yīng)用于臨床且最常見的示蹤劑是99mTc，99mTc具有高于背景輻射的放射性，術(shù)前可通過ECT定位富集該成分的SLN，因半衰期長(zhǎng)，術(shù)中仍可以使用γ射線探測(cè)儀定位SLN。99mTc硫膠體最佳粒徑為50～200 nm，該范圍內(nèi)的膠體粒子大部分進(jìn)入淋巴系統(tǒng)并長(zhǎng)時(shí)間積聚于淋巴結(jié)，僅極少部分進(jìn)入血管，對(duì)于術(shù)前顯像及術(shù)中γ探測(cè)儀來說，核素存留淋巴結(jié)時(shí)間越長(zhǎng)，越容易探測(cè)且不易遺漏。Zengr等[7]的研究表明，核素法的SLN檢出率優(yōu)于染料法，顯影時(shí)間長(zhǎng)，可顯像記錄。核素法和染料法聯(lián)合使用具有更高的SLN檢出率和較低的假陰性率[8]。在本研究中，納米碳染色術(shù)中染色時(shí)間較美蘭延長(zhǎng)，有利于聯(lián)合術(shù)中γ射線探測(cè)儀探測(cè)，聯(lián)合應(yīng)用可避免漏掉未染色的陽性SLN。本研究中實(shí)驗(yàn)組SLN檢出率、SLN檢出個(gè)數(shù)都明顯高于對(duì)照組、SLN示蹤失敗發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，因此我們認(rèn)為核素非常適合與納米碳聯(lián)合應(yīng)用，能夠提高SLN檢出效果，這種方法缺點(diǎn)在于費(fèi)用較高，術(shù)前進(jìn)行核素制備需要一定時(shí)間。本研究中，實(shí)驗(yàn)組使用99mTc硫膠體示蹤劑，因此可以進(jìn)行術(shù)前顯像，我們使用了SPECT/CT同機(jī)融合斷層顯像這一技術(shù)，同機(jī)采集患者SPECT 功能信息和CT解剖信息，所取得的影像能夠顯示SLN周圍的3D結(jié)構(gòu)，術(shù)前即可較準(zhǔn)確定位SLN，故本研究中實(shí)驗(yàn)組SLN檢出數(shù)遠(yuǎn)高于對(duì)照組。這也與國(guó)外研究文獻(xiàn)[9]結(jié)論相吻合，SPECT/CT在術(shù)前定位SLN中具有較大的價(jià)值，特別適用于使用核素進(jìn)行術(shù)中定位的情況。

表1 兩組一般資料比較

表2 病例示蹤不全發(fā)生率

表3 兩組假陰性率及準(zhǔn)確率比較

[1] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）[J].中國(guó)癌癥雜志，2015，25（9）：692-754.

[2] Lo C，Lee PC，Yen RF，et a1.Most frequent location of the sentinel lymph nodes[J].Asian J Surg，2014，37（3）：125-129.

[3] Krag D，Weaver D，Ashikga T，et al. The sentinel nold in breast Cancer multicenter validation study[J]. N Engl J Med，1998，339（14）：941-946.

[4] 李盼盼，王永勝.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)新型示蹤劑的研究進(jìn)展[J].中國(guó)癌癥雜志，2016，26（12）：1031-1034.

[5] Fattah AS，Tavassoli A，Rohbakhshfar O，et a1.Can methylene blue dye be used as all alternativeto patent blue dye to find the sentinel lymphnode in breast cancer surgery[J].J Res Med Sci，2014，19（10）：918-922.

[6] 陳智，覃慶洪，練斌，等.納米炭混懸液與美蘭在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用癌癥雜志，2015，30（9）：1320-1323.

[7] Zengr IB，Yararbas U，sirinocak A，et al. Sentinel lymph node biopsy in breat cancer:review on vasious methodological approaches[J].Tumosi，2013，99（2）：149-153.

[8] Meads C，Sutton A，Mflysiak S，et al. Sentinel lymiph nodesatus in vulval cancer：systematic reviews of test accuracy and decisionanflylic model-based economic evalualion[J].Health Technol Assess，2013，17（60）：211-216.

[9] Laetitia V，Jessica O，David G，et al. Role of SPECT/CT in Sentinel Lymph Node Detection in Patients With Breast Cancer[J].Clinical Nuclear Medicine，2014，39（5）：431-436.