李中東

戶某，男，2歲5個月，因急性支氣管炎使用頭孢呋辛鈉和炎琥寧2天，不見好轉(zhuǎn)。第3天改用頭孢曲松，靜脈注射維生素K1 5毫克，約1分鐘，戶某出現(xiàn)了瘙癢癥狀，進而呼吸困難，全身紫紺，氣促，呼吸每分鐘達50次，雙肺可聞及水泡音。醫(yī)生立即給予地塞米松、腎上腺素，結(jié)合利尿、糾酸、吸氧等治療后，約3小時后呼吸困難得到改善，上述不適逐漸消失，生命體征穩(wěn)定。

戶某無過敏史，也無家族過敏史。最終醫(yī)生確認，戶某的不適系維生素K1導致的過敏反應(yīng)。

在上述案例中，戶某出現(xiàn)的主要是嚴重的呼吸系統(tǒng)損害癥狀，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺，是在輸入維生素K1約1分鐘內(nèi)出現(xiàn)明顯癥狀，停用維生素K1，經(jīng)及時對癥治療后，病情緩解，在并用其他藥物等綜合治療措施后，未再出現(xiàn)前述不良表現(xiàn)。

安全警示“在前”，修訂說明書

在臨床上，維生素K1注射液主要用于維生素K缺乏引起Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X凝血因子合成障礙或異常而致的出血，可見出血傾向和凝血酶原時間延長；香豆素類、水楊酸鈉等所致的低凝血酶原血癥和新生兒出血癥，腎臟穿刺出血；以及長期應(yīng)用廣譜抗菌藥所致的體內(nèi)維生素K缺乏。它還具有一定的解痙（泌尿道、膽道平滑肌痙攣）鎮(zhèn)痛和止咳平喘作用。

由于應(yīng)用比較廣泛，維生素K1的不良反應(yīng)報道逐漸增多，主要表現(xiàn)有過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、暈厥等全身性癥狀；呼吸困難、胸悶、呼吸急促、支氣管痙攣、喉頭水腫、憋氣、咳嗽、哮喘、憋喘、呼吸抑制等呼吸系統(tǒng)損害；紫紺、低血壓、心悸、心動過速等心血管系統(tǒng)損害等癥狀。

維生素K1不良反應(yīng)在臨床中時有發(fā)生，輕者皮疹，重者休克，需緊急搶救治療。在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，維生素K1注射液所致不良反應(yīng)逐年增加，然而基層醫(yī)生對其還沒有引起足夠的重視，認識也遠未到位。

為了保證公眾用藥安全，2017年9月27日，國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布公告，要求生產(chǎn)企業(yè)修訂維生素K1注射液說明書，對其用藥安全提出警示，引起了大眾對其用藥安全的關(guān)注。

在國家食藥監(jiān)總局的修訂說明中，維生素K1注射液說明書修訂被要求添加黑框警告（“黑框警告”出現(xiàn)在藥品說明書最靠前的位置，相比于“警告與注意事項”，“黑框警告”是更為醒目的藥品風險警示方式），以警告其注射時可能引起過敏性休克，甚至死亡。此外，在其不良反應(yīng)項下增加以下內(nèi)容：如全身性的損害、呼吸系統(tǒng)損害、心血管系統(tǒng)損害。

安全保障“貫穿”，謹遵用藥法則

有學者綜述了從1995-2005年間國內(nèi)發(fā)表的68篇文獻，在243例維生素K1注射液所致不良反應(yīng)中，以皮膚過敏反應(yīng)為最多。過敏性休克占全部反應(yīng)的24%（1例死亡），中度過敏占39%，輕度過敏占29%。此外在2011年國家食品藥品監(jiān)督管理局的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫中，就有240例維生素K1注射液的不良反應(yīng)病例報告。

在臨床用藥過程中，醫(yī)務(wù)人員是安全用藥的衛(wèi)護者。針對維生素K1黑框警示，臨床工作者應(yīng)順應(yīng)安全需求，減少可能出現(xiàn)的用藥損害，建議遵循以下用藥原則。

1遵適應(yīng)證用藥，按照正常劑量使用。一般為肌內(nèi)注射、靜脈注射，一次10毫克，一日1～2次。治療新生兒出血癥時，肌內(nèi)或皮下注射1毫克，8小時后視病情需要可重復(fù)。

2依說明書用法，選擇合理給藥途徑。給藥途徑一般應(yīng)首選肌內(nèi)和皮下注射，當患者病情嚴重或特殊情況下可使用靜脈注射。就是說，能采用肌內(nèi)和皮下注射給藥的就不用靜脈注射。

3若的確需要靜脈注射，給藥速度必須緩慢。按照藥典要求，給藥速度不應(yīng)超過每分鐘1毫克，如果靜注過快，超過一分鐘注射4～5毫克的總量，可能會出現(xiàn)面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓等反應(yīng)。

4要問詢過敏史，謹慎排除高危風險。在決定用藥前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細詢問患者及直系親屬的過敏史，確知患者對維生素K1及注射液所含成分過敏者禁用，患者本人或直系親屬有過敏史者，要謹慎使用或盡可能不用。

在用藥途中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者的生命體征多加觀察，及時、正確判斷臨床過敏病癥，一旦出現(xiàn)異常癥狀，立即停藥，及時進行救治。

安全意識“斷后”，拒絕不良反應(yīng)

作為患者或家屬，在治病用藥期間，也應(yīng)盡心盡力，合力同心，協(xié)同醫(yī)務(wù)人員做好患者照護。比如，在使用維生素K1注射液期間，如能做到如下幾點，也可減少嚴重過敏反應(yīng)的發(fā)生。

1明白藥物有時有效，有時也有害。“是藥三分毒”，藥物不是身體原有的，屬外來化學物質(zhì)，對藥物治療的矛盾性有所認知，一旦出現(xiàn)與治療目的相悖的情況，能理性應(yīng)對，避免出現(xiàn)誤判或誤治。維生素K1有解痙鎮(zhèn)痛作用，而靜注維生素K1有可能致過敏性休克，這與其可導致支氣管痙攣有關(guān)。

2告知醫(yī)務(wù)人員是否曾有過敏史，正在使用哪些藥物。知道患者的過敏史、肝腎功能等情況，醫(yī)生會權(quán)衡利弊，謹慎使用。維生素K1與不少藥物聯(lián)用存在配伍禁忌。與苯妥英鈉混合2小時可有顆粒沉淀，與維生素C、維生素B12、右旋糖酐混合易出現(xiàn)渾濁，而水楊酸類、磺胺、奎寧、奎尼丁等可影響其療效。

3嚴格規(guī)范貯藏使用，使用期間也要避光。維生素K1注射液為黃色液體，易被酶和氧化劑破壞，遇光顏色變深，一般需避光密閉貯存。靜脈輸液過程中也要避光。

4注意靜脈注射期間和注射之后的觀察。維生素K1不良反應(yīng)大多在短期內(nèi)發(fā)生，所以家屬應(yīng)注意觀察用藥30分鐘左右的臨床反應(yīng)，一旦觀察到過敏等異樣變化，應(yīng)立即請求醫(yī)護人員幫助，先停藥，并考慮積極救治措施，減少損害。

維生素K1注射液的不良反應(yīng)主要是過敏性反應(yīng)，其中過敏性休克可危及生命。其不良反應(yīng)發(fā)生原理并不明確，通常認為與身體因素、藥物因素、給藥方法都有關(guān)。一是免疫反應(yīng)說，維生素K1是一種脂溶性成分，與血液中蛋白（或組織中T細胞）結(jié)合有較強的免疫原性；二是增溶劑說，研究表明其注射液中的增溶劑很可能是引起類過敏的原因之一；三是溶血作用說，減少劑量（日劑量不宜超過40毫克），緩慢注射，稀釋后注射，通過降低局部血液藥物濃度，維生素K1的溶血作用減弱，能減少其不良反應(yīng)。

盡管如此，也不要就此害怕使用該藥物。政府盡力在用前警示，醫(yī)務(wù)工作者努力在使用中用心，患者或家屬始終有安全初心，維生素K1注射液的用藥風險可防可控。