彭志輝，游 詠

(1.南華大學(xué)，湖南 衡陽，421001;2.邵陽學(xué)院 附屬第二醫(yī)院，湖南 邵陽，422000;3.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南衡陽，421001)

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率和死亡率［1］，腦卒中給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，其中缺血性腦卒中占所有卒中的60%－80%［2］，既往有研究認(rèn)為亞洲人群的缺血性腦卒中病因以顱內(nèi)動脈粥樣硬化更常見［3］，它既是動脈粥樣硬化性腦梗死的病因，也是穿支動脈閉塞性腦梗死的原因之一。目前有眾多研究顯示腦小血管病程度與缺血性卒中后認(rèn)知、情緒和生活能力等不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)［4－5］，也有研究顯示腦小血管病與頸動脈粥樣硬化的危險因素有重疊，腦小血管病與頸動脈粥樣硬化具有相關(guān)性［6］。但目前尚缺乏腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分與顱內(nèi)大血管狹窄之間的關(guān)系研究，本研究擬探討急性腦梗死患者腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分與顱內(nèi)大血管狹窄之間的關(guān)系，并分析其影響因素，為合并顱內(nèi)血管狹窄的卒中患者臨床愈后評價提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 入選對象

選取2016年07月01日至2018年1月10日期間就診南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，并行頭顱3.0T超導(dǎo)磁共振檢查患者共388例，入選標(biāo)準(zhǔn):1.年齡18－90歲;2.頭顱MRI檢查DWI序列確診有急性腦梗死患者;3.患者知情同意并簽字;排除標(biāo)準(zhǔn):1.磁共振圖像不清晰，無法準(zhǔn)確評分者(采用李克特量表評分＜3分者);2.患者不配合未完成全部序列者;3.不愿意入組者;4.頭顱磁共振檢查無急性腦梗死患者，共排除122例，剩余合格病例266例，均與患者溝通，使其知情同意并簽字，醫(yī)院倫理委員會審查通過，然后查找患者病例資料或電話詢問登記患者姓名、性別、年齡等一般情況和既往病史(包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥和心臟病)等腦血管病危險因素。

1.2 頭顱磁共振成像檢查及評分方法

266例患者均采用飛利浦Achieva3.0T超導(dǎo)磁共振8通道頭部線圈進(jìn)行圖像采集，通過頭顱MRA序列評估其顱內(nèi)血管狹窄情況，顱內(nèi)血管狹窄按NASCET法計算［7］，其公式是:狹窄率=(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑－狹窄段最窄直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%，根據(jù)顱內(nèi)血管狹窄嚴(yán)重程度分4組，第1組為無顱內(nèi)血管狹窄(標(biāo)為0)，共66例;第2組為顱內(nèi)血管狹窄≤50%(標(biāo)為1)，不統(tǒng)計其血管狹窄數(shù)目，共101例;第3組為顱內(nèi)任一一根血管狹窄＞50%(標(biāo)為2)，共49例;第4組為顱內(nèi)≥2根血管狹窄＞50%(標(biāo)為3)，共50例。266例患者腦小血管病的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)如下［8］:①腔隙灶:在MRI所有序列中呈水樣信號特征，即在T1WI和FLAIR像上呈低信號，T2WI為高信號，直徑約3－15mm，病灶多位于皮質(zhì)－皮質(zhì)下、基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干以及小腦;②腦白質(zhì)病變:在MRI序列中T2WI和FLAIR像上呈高信號，T1WI序列呈低信號，根據(jù)病變部位不同，可分為腦室旁白質(zhì)病變和深部白質(zhì)病變(采用Fazekas評分)［9］，(1)側(cè)腦室旁白質(zhì)病變計分:無病變計0分，帽狀或者鉛筆樣薄層病變計1分，病變呈光滑的暈圈狀計2分，不規(guī)則的腦室旁高信號，延伸到深部白質(zhì)計3分;(2)深部腦白質(zhì)病變評分:無病變評0分，點(diǎn)狀病變評1分，病變開始融合評2分，病變大面積融合評3分;③血管周圍間隙擴(kuò)大:血管周圍間隙擴(kuò)大在MRI上表現(xiàn)為邊界清晰，圓形、卵圓形或線狀征象，直徑一般＜3mm，呈 T 1低信號、T 2高信號、FLAIR低信號，類似腦脊液樣信號［10］，按血管周圍間隙擴(kuò)大數(shù)目分為5個等級:0分為無血管周圍間隙擴(kuò)大，1分為血管周圍間隙擴(kuò)大數(shù)目＜10個，2分為10個≤血管周圍間隙擴(kuò)大數(shù)目≤20個，3分為21≤血管周圍間隙擴(kuò)大數(shù)目≤40個，4分為血管周圍間隙擴(kuò)大數(shù)目＞40個;④微出血:在HR－MRI的SWI序列上，一般為圓形或卵圓形的黑色信號病灶，周圍無水腫，但應(yīng)排除軟腦膜血管、鈣鹽等沉積以及外傷性彌漫軸索損傷等其他類似信號結(jié)構(gòu)，根據(jù)微出血部位分為深部，腦葉及幕下。腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分方法如下［11］:大于等于1個腔隙灶計(1分)，深部腦白質(zhì)病變2－3分或腦室旁白質(zhì)病變3分計(1分)，血管周圍間隙擴(kuò)大2分及以上計(1分)，深部微出血大于等于1個計(1分)。統(tǒng)計這266例患者腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分情況，以上影像診斷及評分均由醫(yī)院高年資放射科醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生各1名共同完成，如有分歧，2人協(xié)商討論確定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行處理，本組患者年齡為非正態(tài)分布，采用探索性分析取中位數(shù)±四分位間距，腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分與年齡的關(guān)系采用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)，腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分各組間高血壓病、糖尿病、高脂血癥及心臟病患病率的差異采用卡方檢驗(yàn)，腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分與顱內(nèi)血管狹窄程度的關(guān)系采用Spearman秩相關(guān)分析，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分及一般情況分析

入選266例患者中，男187例，女79例，年齡64±17歲，腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分各組間的年齡差異采用非參數(shù)檢驗(yàn)(P＜0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義;各分組間高血壓患病率比較差異顯著(P＜0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義;但總體負(fù)擔(dān)評分各組間糖尿病、高脂血癥及心臟病患病率比較，差異缺乏統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);總體負(fù)擔(dān)評分各組間性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(具體見表1)。

表1 腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分及一般情況分析Table 1 Overall burden score and general analysis of cerebral small vessel disease

2.2 腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分與顱內(nèi)大血管狹窄程度的關(guān)系

在顱內(nèi)血管狹窄情況中，“0、1、2、3”分別表示“無顱內(nèi)血管狹窄、顱內(nèi)血管狹窄≤50%、顱內(nèi)任一一根血管狹窄＞50%、顱內(nèi)≥2根血管狹窄＞50%”。腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分與顱內(nèi)血管狹窄程度的關(guān)系選擇Spearman秩相關(guān)分析(r=0.474，P＜0.05)，說明腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分與顱內(nèi)血管狹窄程度呈正相關(guān)(具體見表2)。

表2 腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分與顱內(nèi)大血管狹窄情況的關(guān)系Table 2 Relationship between the total burden score of cerebral small vessel disease and intracranial vascular stenosis

3 討論

腦小血管病是老年人常見的腦血管疾病，有研究顯示年齡是其獨(dú)立的危險因素，在60～70歲人群中，87%存在皮質(zhì)下白質(zhì)病變，68%存在腦室周圍白質(zhì)改變，而在80～90歲的人群中，100%存在皮質(zhì)下腦白質(zhì)病變，95%存在腦室周圍白質(zhì)改變［12］。在45～50歲的人群中，微出血發(fā)生率僅為6%，而在大于80歲人群中，比例高達(dá)36%［13］。本研究顯示腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分各組間年齡差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義，說明年齡是腦小血管病總體負(fù)擔(dān)的影響因素。原因可能是隨著年齡的增長，患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的生理功能開始退化，管壁脆性增加，血流動力學(xué)受到影響，從而引起血管壁損傷、炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管壁增生硬化，逐漸出現(xiàn)小動脈管腔狹窄及閉塞，導(dǎo)致腦小血管病的發(fā)生，并逐步加重，同時隨著年齡的增長，其高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險因素增多，加重血管病變，從而導(dǎo)致腦小血管病的進(jìn)展和惡化。

史艷等［14］研究認(rèn)為缺血性腦小血管病相關(guān)危險因素存在性別差異，男女之比為2.375∶1，其研究顯示女性患者高血壓發(fā)病率、吸煙、飲酒的發(fā)生率低于男性。在本研究中，因所選人群為急性腦梗死患者，因此其男女性別差異不能反應(yīng)腦小血管病的發(fā)病情況，結(jié)果顯示總體負(fù)擔(dān)評分各組間的性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明性別不是腦小血管病總體負(fù)擔(dān)加重的影響因素，尚有待前瞻性大樣本的研究資料證實(shí)。

既往有研究報道高血壓是腦小血管病確定的危險因素，其相關(guān)性比糖尿病、高脂血癥更明顯［4］，BF Verhaaren［15］等人研究認(rèn)為高血壓與腔梗、腦白質(zhì)病變、腦微出血等的發(fā)生與進(jìn)展密切相關(guān);范玉華［16］等報道血壓變異性亦是腦小血管病的危險因素，血壓變異性與腦小血管病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分各組間高血壓患病率差異明顯，說明高血壓不僅是腦小血管病發(fā)生的危險因素，還是其進(jìn)展、惡化的重要原因。分析可能是高血壓導(dǎo)致腦小血管脂質(zhì)透明樣變性和淀粉樣變，致使血管壁增厚、管腔相對狹窄，引起血流動力學(xué)變化，導(dǎo)致血栓形成，長期高血壓還可引起血－腦屏障通透性改變，細(xì)胞間液及可溶性物質(zhì)增加，導(dǎo)致腦白質(zhì)水腫、滲出增多，最終導(dǎo)致腦組織損傷，加重低灌注和缺血，引起腦白質(zhì)疏松和腔隙性腦梗死［17］。但高血壓是可控危險因素，降壓治療能有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和認(rèn)知功能減退，但目前具體的降壓目標(biāo)值尚不一致［4］，有待大樣本、多中心的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者個體情況積極控制血壓在合理范圍內(nèi)，除常規(guī)的降壓達(dá)標(biāo)以外，還建議選用減少血壓變異性的藥物，從而減少腦小血管病的發(fā)生與發(fā)展。

糖尿病、高脂血癥是腦小血管病的危險因素，但目前心臟病與腦小血管病的關(guān)系研究較少，本研究顯示腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分各組間的糖尿病、高脂血癥及心臟病患病率差異不明顯，缺乏統(tǒng)計學(xué)意義，說明糖尿病、高脂血癥及心臟病對腦小血管病總體負(fù)擔(dān)影響不大，可能與本實(shí)驗(yàn)樣本量不足，所選人群局限有關(guān)，可行前瞻性大樣本的研究證實(shí)。

隨著大家對腦小血管病越來越重視，顱內(nèi)大、小血管病變的關(guān)系開始受到關(guān)注，張東平等［6］研究顯示腦小血管病與頸動脈粥樣硬化的危險因素有很大程度的重疊，腦小血管病與頸動脈粥樣硬化具有相關(guān)性，翟菲菲，朱以誠等［18］認(rèn)為腦大動脈病變與腦白質(zhì)高信號具有相關(guān)性。陳后勤等［19］研究認(rèn)為頸總動脈環(huán)壁張力與腦小血管病負(fù)荷獨(dú)立相關(guān)。但既往研究多局限于腦小血管病的某一種表現(xiàn)形式與顱內(nèi)大血管病變的關(guān)系，或腦小血管病與顱內(nèi)大血管病變的危險因素的關(guān)系研究，本研究探討腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分與顱內(nèi)大血管病變的關(guān)系，彌補(bǔ)了之前研究著重于MRI上單一的腦小血管病標(biāo)志物帶來的偏倚。

但腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分與顱內(nèi)大血管病變具有相關(guān)性的原因尚不清楚，考慮如下可能:①既往有動物實(shí)驗(yàn)顯示夾閉或栓塞動物頸內(nèi)動脈，造成動物腦組織慢性低灌注，檢查后發(fā)現(xiàn)其逐步出現(xiàn)與腦小血管病相關(guān)的腦萎縮和腦白質(zhì)損傷［20］。因此推斷顱內(nèi)血管狹窄后腦組織的長期慢性低灌注是造成腦組織損傷，導(dǎo)致腦小血管病的一種發(fā)病機(jī)制。②同時血液在流經(jīng)動脈狹窄區(qū)后會出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，形成湍流和低管壁剪切力［21－22］，且狹窄越嚴(yán)重，血流動力學(xué)改變越明顯，長期血液湍流會損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致微血栓形成，是造成顱內(nèi)穿支動脈栓塞，形成皮層下小梗死和腔隙灶的主要原因;還有管壁剪切力減小會造成血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能紊亂，其結(jié)構(gòu)和功能紊亂是導(dǎo)致腦小血管病的重要發(fā)病機(jī)制［23］。③長期血流動力學(xué)改變也是造成血管內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接開放，導(dǎo)致患者體內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP 2)水平升高的重要原因［24］，MMP 2升高可誘導(dǎo)血腦屏障破壞，增加血腦屏障通透性，從而引起和加重腦白質(zhì)病變和血管周圍間隙擴(kuò)大。④腦小血管病與顱內(nèi)大血管病變的危險因素具有很大程度的重疊［6］，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及吸煙等危險因素是導(dǎo)致顱內(nèi)大、小血管病變及進(jìn)展的重要原因，對二者的影響具有同步性。因此理論上認(rèn)為腦小血管病總體負(fù)擔(dān)與顱內(nèi)大血管狹窄程度之間應(yīng)有相關(guān)性，本研究結(jié)果證實(shí)兩者間具有平行相關(guān)性。

綜上，腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評分與顱內(nèi)大血管狹窄程度之間具有平行相關(guān)性，嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄、尤其是多發(fā)顱內(nèi)血管狹窄更多合并腦小血管病，年齡、高血壓是腦小血管病總體負(fù)擔(dān)的重要影響因素。因此對于臨床上合并有顱內(nèi)血管狹窄的急性缺血性腦卒中患者，我們應(yīng)警惕其腦小血管病所致的認(rèn)知功能障礙、抑郁、血管性癡呆等合并癥狀可能，做到提早預(yù)防與控制，改善患者臨床愈后。

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