孫蓓蓓，管世鶴，楊 凱，王愛華，潘 穎，張 浩

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上，患者受到急性損傷因素刺激，短期內(nèi)肝臟功能出現(xiàn)急劇惡化，病情進(jìn)展迅速、死亡率高[1]。慢性乙型肝炎的急性加重被認(rèn)為是ACLF發(fā)生的高危因素之一[2]，在中國約9 300萬慢性乙型肝炎患者，約占全球的1/3，因此HBV相關(guān)性肝病是我國ACLF最常見病因。據(jù)報(bào)道，HBV-ACLF是由宿主和病毒相互作用，進(jìn)而引起的肝臟嚴(yán)重免疫損傷[3]，其疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后準(zhǔn)確判斷對于臨床治療至關(guān)重要。目前，臨床較常見的肝衰竭預(yù)后評分系統(tǒng)為CTP評分、SOFA評分、MELD評分，其中CTP評分以白蛋白、腹水、肝性腦病、膽紅素、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT-S)計(jì)算分值，但肝性腦病的程度較易受觀測者主觀因素影響，統(tǒng)一度不高；基于呼吸、凝血、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等因素的SOFA評分，被國外學(xué)者認(rèn)為是評估ACLF臨床嚴(yán)重程度較為合適的模型之一。然而，由于我國ACLF病因與國外不盡相同，對于SOFA評分能否適合用于我國HBV-ACLF患者預(yù)后判斷尚待進(jìn)一步研究。肌酐、膽紅素、PT-S、國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(international normalized ratio,PT-INR)及病因組成的終末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)，臨床應(yīng)用相對廣泛，其中血肌酐升高常發(fā)生在肝衰竭的終末期，因此對于早中期肝衰患者的預(yù)后臨床價(jià)值不高。該研究將HBV-ACLF患者的肝功能與血凝參數(shù)納入Logistic回歸方程建立新型預(yù)測模型，并探討該模型在評估HBV-ACLF患者預(yù)后的臨床價(jià)值，從而為臨床治療提供較為可靠的判斷依據(jù)。

1 材料與方法

1.1病例資料回顧性分析2013年5月～2017年5月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科住院并確診為HBV-ACLF 的患者124例，男98例，女26例。臨床診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》和《肝衰竭診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入選原則為：① HBsAg(+)并無合并其他肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒以及HIV感染的患者；② 無合并嚴(yán)重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等疾病者；③ 無合并酒精性肝病、自身免疫性肝病、脂肪肝等疾?。虎?排除藥物所致肝衰竭；⑤ 均給予常規(guī)藥物(抗感染、核苷類似物和護(hù)肝藥物等)治療無肝臟移植史。隨訪獲得患者病情轉(zhuǎn)歸情況，按臨床結(jié)局分為生存組和死亡組，其中生存組96例，死亡組28例。

1.2指標(biāo)選擇及評分收集所有研究對象的基本信息及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，選擇肝臟功能及炎癥程度指標(biāo)如下：總蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, ALB)、總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin, DBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase, AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transferase, GGT)、PT-S和PT-INR等。通過MELD計(jì)算公式得出MELD分值，計(jì)算公式為：3.8×LN[TBIL(μmol/L)/17.1]+11.2×LN(INR)+9.6×LN[CRE(μmol/L)×0.011 31]+6.4×病因(膽汁性或酒精性為0，其他為1)。CRE：肌酐 (creatinine)。

2 結(jié)果

2.1研究對象的一般情況納入研究的124例HBV-ACLF患者年齡為29～65歲，其中男98例，女26例，按照臨床結(jié)局分為生存者和死亡組，兩組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征見表1。其中，生存組與死亡組的ALB、ALT、AST、DBIL、GGT、PT-S及MELD評分相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2基于Logistic回歸的新型預(yù)測模型的建立將患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生化指標(biāo)納入Logistic回歸方程，單變量分析顯示HBV-ACLF風(fēng)險(xiǎn)值與4個指標(biāo)相關(guān)，分別為ALT(OR=1.001,P<0.05)、AST(OR=1.001,P<0.05)、DBIL(OR=1.008,P<0.05)和PT-S(OR=1.092,P<0.05)。進(jìn)一步通過Logistic回歸多變量分析有意義的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅DBIL(OR=1.011,P<0.05)與PT-S(OR=1.087,P<0.05)是HBV-ACLF患者結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因素，見表2。在獨(dú)立預(yù)測因素的基礎(chǔ)上，建立回歸模型：

表1 研究對象的一般情況

表2 研究對象觀察指標(biāo)的單變量與多變量分析

2.3比較新型預(yù)測模型在生存組和死亡組的差異根據(jù)新型預(yù)測模型計(jì)算生存組與死亡組的模型值，運(yùn)用t檢驗(yàn)比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生存組的新型模型值為0.183，死亡組的新型模型值為0.903，死亡組明顯高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)，如圖1。提示新型模型對預(yù)測HBV-ACLF短期臨床結(jié)局具有臨床價(jià)值。

圖1 兩組新型預(yù)測模型比較

2.4新型預(yù)測模型與HBV-ACLF患者M(jìn)ELD評分的相關(guān)性MELD評分是終末期肝臟疾病患者肝臟移植死亡風(fēng)險(xiǎn)評估重要參數(shù)，分析新型模型與MELD分值相關(guān)性發(fā)現(xiàn)回歸模型與MELD分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)性(r=0.629,P<0.0001)，見圖2。提示新型預(yù)測模型也是患者肝移植風(fēng)險(xiǎn)評估的重要參數(shù)。

2.5新型預(yù)測模型與MELD分值對HBV-ACLF患者預(yù)后的評估價(jià)值ROC曲線比較分析新型預(yù)測模型、MELD評分預(yù)測HBV-ACLF患者短期預(yù)后的臨床價(jià)值，如圖3所示，新型預(yù)測模型AUC為0.966，95%可信區(qū)間為0.885～0.995，特異性為87.5，敏感性為95.4%，MELD評分的AUC為0.722，95%可信區(qū)間為0.594～0.829，特異性為38.6，敏感性為89.6%，Z檢驗(yàn)分析顯示新型預(yù)測模型的AUC大于MELD評分，特異性與敏感性更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖2 新型預(yù)測模型與MELD評分間關(guān)聯(lián)

圖3 新型預(yù)測模型與MELD評分對HBV-ACLF患者的ROC曲線

3 討論

由HBV感染介導(dǎo)肝臟炎癥損傷-修復(fù)反應(yīng)，導(dǎo)致肝星狀細(xì)胞激活，并誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子的分泌，進(jìn)而細(xì)胞外基質(zhì)大量沉積，最終形成肝纖維化或肝硬化等慢性肝病[4]。目前研究認(rèn)為，HBV相關(guān)性肝病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，免疫及缺血低氧性損傷、促炎癥細(xì)胞因子釋放、中性粒細(xì)胞功能障礙等在HBV相關(guān)性肝病的發(fā)生發(fā)展過程發(fā)揮重要作用，多因素的參與及協(xié)同作用導(dǎo)致HBV相關(guān)性肝病進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，其中，HBV-ACLF患者3個月生存率僅為54%[5]。因此，及時(shí)的預(yù)后評估對臨床治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。HBV-ACLF預(yù)后評估指標(biāo)及模型一直在被學(xué)者積極研究探索[6～8]，本研究通過HBV-ACLF患者常用的肝功能及凝血參數(shù)為觀察指標(biāo)，嘗試建立一個新型的預(yù)后預(yù)測模型。

Logistic回歸屬于概率型非線性回歸，是分析因變量為定性變量的常用統(tǒng)計(jì)分析方法。研究危險(xiǎn)因素時(shí)，常需要使用多變量Logistic回歸分析方法，從來自研究對象的自變量中篩選獨(dú)立因素。本研究采用Logistic回歸分析顯示，ALT、AST對HBV-ACLF患者預(yù)后存在一定價(jià)值，但非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本結(jié)果也證實(shí)了Yuen et al[9]研究結(jié)果，即 ALT、AST并不影響HBV-ACLF患者的預(yù)后，低蛋白血癥、凝血酶原時(shí)間延長、膽紅素升高、肝性腦病等才是影響HBV-ACLF患者預(yù)后的主要因素，ALT、AST對肝衰竭的預(yù)后判斷價(jià)值不大[10]。

多因素Logistic回歸顯示DBIL與PT-S是HBV-ACLF的獨(dú)立預(yù)測因素。DBIL是由衰老紅細(xì)胞裂解產(chǎn)生的間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合形成，其水平反映肝臟的儲備能力，當(dāng)發(fā)生HBV-ACLF時(shí)肝細(xì)胞大量壞死，肝功能受損，肝臟代謝膽紅素能力下降導(dǎo)致肝內(nèi)淤膽，產(chǎn)生嚴(yán)重黃疸，血清膽紅素水平升高，是診斷HBV-ACLF的重要依據(jù)。有研究[11]報(bào)道膽紅素是影響HBV-ACLF預(yù)后的重要因素之一，可以作為HBV-ACLF重要的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，而本次研究結(jié)果也證實(shí)了膽紅素在評估HBV-ACLF預(yù)后的重要價(jià)值。當(dāng)肝衰竭時(shí)凝血因子合成減少，凝血功能障礙， PT延長的程度與肝臟受損程度及肝臟合成各因子的受阻程度正相關(guān)，能準(zhǔn)確的反映肝臟合成功能及壞死程度。本研究顯示PT-S是HBV-ACLF的獨(dú)立預(yù)測因素，這一結(jié)論也與國內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn)基本一致[12-13]。

本次研究構(gòu)建的回歸方程和預(yù)測模型是建立在Logistic回歸篩選出的HBV-ACLF獨(dú)立預(yù)測因素DBIL與PT-S基礎(chǔ)上，比較生存組與死亡組的回歸模型值發(fā)現(xiàn)死亡組明顯高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示新型模型在預(yù)測HBV-ACLF患者3個月臨床結(jié)局方面具有一定的特異性和敏感性。有研究者認(rèn)為影響HBV-ACLF預(yù)后最主要的因素是膽紅素和MELD評分，PT-INR、HBV-DNA載量等都屬于次要因素[13]。其中MELD評分對于終末期肝病患者有很好的預(yù)測短期生存情況的能力[14],Cordoba et al[15]研究發(fā)現(xiàn)ACLF患者的預(yù)后好壞及發(fā)生多器官衰竭的概率與MELD分值成正比，是目前國際上通用的作為HBV-ACLF的預(yù)后評分。為進(jìn)一步分析新型模型對HBV-ACLF患者預(yù)后評估的價(jià)值，將新型預(yù)測模型及MELD評分的相關(guān)性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)兩者呈正相關(guān)性，MELD評分越高，新型模型數(shù)值越大。繼而以ROC曲線比較MELD評分與新型模型的預(yù)測HBV-ACLF預(yù)后能力，顯示新型模型的AUC(0.966)明顯高于MELD評分的AUC(0.722)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明相較與廣泛應(yīng)用的預(yù)后指標(biāo)MELD評分而言，本研究建立的新型回歸模型在預(yù)測HBV-ACLF患者3個月臨床結(jié)局方面更有臨床價(jià)值。

本研究通過Logistic回歸方程分析影響HBV-ACLF預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，并建立回歸方程及新型預(yù)測模型，該模型由常規(guī)參數(shù)DBIL、PT-S組成，為臨床早期發(fā)現(xiàn)HBV-ACLF患者的病情發(fā)展及診療提供依據(jù)。作為回顧性研究存在單中心研究以及未考慮基因型等因素缺陷，本研究結(jié)論仍需進(jìn)一步完善。

參考文獻(xiàn)

[1] 湯偉亮, 趙鋼德, 董志霞, 等. 肝衰竭預(yù)后危險(xiǎn)因素及預(yù)后模型建立的研究[J].傳染病信息,2011,24(3):159-62.

[2] Wong V W, Wong G L, Yiu K K, et al. Entecavir treatment in patients with severe acute exacerbation of chronic hepatitis B[J]. J Hepatol, 2011, 54(2):236-42.

[3] Xu Z, Ren X, Liu Y, et al. Association of hepatitis B virus mutations in basalcore promoter and precore regions with severity of liver disease:an investigation of 793 Chinese patients with mild and severe chronic hepatitis B and acute-on-chronic liver failure[J]. Gastroenterol, 2011, 46(3):391-400.

[4] 吳欽梅, 尤 紅. 中國乙型病毒性肝炎肝硬化研究現(xiàn)狀[J]. 中國病毒病雜志, 2014, 4(1):7-10.

[5] Fan H L, Yang P S, Chen H W, et al. Predictors of the outcomes of acute-on-chronic hepatitis B liver failure[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18 (36):5078-83.

[6] Huang C,Yu K K,Lu Q, et al. Validation of prognostic scores to predict short-term mortality in patients with HBV-related acute-on-chronic liver failure:the CLIF-C OF is superior to MELD, CLIF SOFA, and CLIF-CACLF[J]. Medicine (Baltimore), 2017, 96(17):e6802.

[7] Gao F, Sun L, Ye X, et al. Development and validation of a prognostic model for acute-on-chronic hepatitis B liver failure[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2017,29(6):669-78.

[8] 甘巧蓉, 江曉燕, 張 鑫, 等. 基于角蛋白18的回歸模型對乙型肝炎肝衰竭預(yù)后的意義[J]. 中華肝臟病雜志, 2016, 24(7):518-22.

[9] Yuen M F, Sablon E, Hui C K, et al. Prognostic factors in severe exacerbation of chronic hepatitis B[J]. Clin Infect Dis, 2003, 36 (8):979-84.

[10] 彭新國, 姚津劍, 于偉玲, 等. 重型乙型肝炎預(yù)后薈萃分析[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志, 2011, 5(1):14-9.

[11] Xu C L, Hao Y H, Lu Y P, et al. Upregulation of toll-like receptor 4 on T cells in PBMCs is associated with disease aggravation of HBV-related acute-on-chronic liver failure[J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2015, 35(6):910-5.

[12] 尹朋博, 曾慶磊, 李晶晶, 等. 乙肝相關(guān)性慢加急性肝衰竭的 TBIL、WBC、HGB、PT、PTA、INR變化趨勢分析[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究, 2015, 25 (3):403-6.

[13] Wlodzimirow K A, Eslami S, Abu-Hanna A, et al. A systematic review on prongnosticindicators of acute on chronic liver failure and their predictive value for mortality[J]. Liver Int, 2013, 33 (1):40-52.

[14] 周 健, 葉俊茂, 王雪麗, 等. 三種評價(jià)指標(biāo)在肝衰竭患者人工肝治療短期預(yù)后中的作用[J]. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 4(1):13-8.

[15] Cordoba J, Ventura-Cots M, Simon-Talero M, et al. Characteristics, risk factors, and mortality of cirrhotic patients hospitalized for hepatic encephalopathy with and without acute-on-chronic liver failure (ACLF)[J]. J Hepatol, 2014, 60 (2):275-81.