鄧新生 王帥

[摘要] 目的 探究分析負(fù)壓封閉引流在重癥急性胰腺炎手術(shù)后的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析2014年10月～2016年11月河北省涿州市醫(yī)院收治的71例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，按照治療方式將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組36例采用負(fù)壓封閉引流；對(duì)照組35例采用外科常規(guī)引流；分析對(duì)比兩組患者的臨床應(yīng)用效果。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者平均住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯少于對(duì)照組，傷口愈合程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者總滿(mǎn)意度為97.22%，對(duì)照組患者總滿(mǎn)意度為80.00%，實(shí)驗(yàn)組總滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 對(duì)重癥急性胰腺炎患者手術(shù)后運(yùn)用負(fù)壓封閉式引流，能夠有效促進(jìn)患者病情康復(fù)，加快患者傷口愈合，縮短住院時(shí)間，術(shù)后預(yù)后效果普遍較好，患者滿(mǎn)意度高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 負(fù)壓封閉引流；重癥急性胰腺炎；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（a）-0089-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of vacuum sealing drainage after the operation of severe acute pancreatitis. Methods The clinical data of 71 patients with severe acute pancreatitis in Zhuozhou City Hospital of Hebei Province from October 2014 to November 2016 were analyzed retrospectively， and they were randomly divided into experimental group and control group according to the different treatment method. In the experimental group， 36 cases were treated with vacuum sealing drainage， 35 cases in the control group were treated by routine surgical drainage. The clinical effects of the two groups were compared. Results The average length of hospital stay， feeding time and white blood cell count in experimental group were significantly lower than those in control group， the degree of wound healing was significantly better than that in control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. At the same time， the total satisfaction of patients in experimental group was 97.22%， and the control group was 80.00%， the total satisfaction of the experimental group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The vacuum sealing drainage of patients with severe acute pancreatitis can effectively promote the recovery of patients， accelerate the healing of wounds and shorten the length of hospital stay. The prognosis of patients with acute pancreatitis is generally good， and the patient satisfaction is high， which is worthy of clinical application.

[Key words] Vacuum sealing drainage； Severe acute pancreatitis； Prognosis

急性胰腺炎是一種由于自身胰腺組織水腫、出血等引起的炎癥反應(yīng)[1]。臨床上多表現(xiàn)為惡心、腹痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，臨床癥狀根據(jù)病變程度的不同，也會(huì)呈現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)。目前急性胰腺炎發(fā)病概率比較高，對(duì)患者日常生活影響比較大[2]。尤其是重癥急性胰腺炎影響更甚，部分患者甚至由于胰腺繼發(fā)感染、出血壞死等原因，常導(dǎo)致腦膜炎甚至直接休克，臨床上病死率極高[3]。本研究主要探究分析負(fù)壓封閉引流在重癥急性胰腺炎手術(shù)后的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月～2016年11月河北省涿州市醫(yī)院收治的重癥急性胰腺炎患者中選取71例作為臨床研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中，實(shí)驗(yàn)組36例，包括男22例，女14例，年齡21～71歲；平均（43.5±6.9）歲；根據(jù)患者胰腺炎的誘因可將患者分為膽源性胰腺炎7例，酒精性胰腺炎5例，其他無(wú)明顯誘因胰腺炎24例。對(duì)照組35例，包括男20例，女性15例；年齡20～72歲，平均（43.8±6.7）歲；根據(jù)患者胰腺炎的誘因可將患者分為膽源性胰腺炎6例，酒精性胰腺炎6例，其他無(wú)明顯誘因胰腺炎23例。兩組患者各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

重癥急性胰腺炎依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治指南（2014版）》急性判定[4]：①CT或B超檢查顯示膽總管內(nèi)徑>1 cm；②以往存在膽源性胰腺炎疾病史、膽絞痛疾病史、膽石癥病史；③并發(fā)臟器功能障礙或合并嚴(yán)重性代謝紊亂；④腹部體征：患者腹部存在包塊，偶見(jiàn)臍周皮下瘀斑或腰肋部皮下瘀斑，上腹部存在明顯性反跳痛、壓痛，腸鳴音消失或減弱，腹脹、肌緊張等；⑤急性胰腺炎合并臟器功能異常，或發(fā)生假性囊腫、膿腫、壞死等并發(fā)癥。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均滿(mǎn)足重癥急性胰腺炎疾病判定標(biāo)準(zhǔn)；②A(yíng)PACHE-Ⅱ值>8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心血管疾病，如高血壓、糖尿病等；②無(wú)法配合此次治療；③精神障礙或智力障礙；④研究中途因故退出。

1.2 方法

對(duì)照組采用外科常規(guī)引流法，具體操作如下：首先，在接受手術(shù)前，清理患者傷口，將傷口的積液、雜物等徹底清除，并且做好消毒，準(zhǔn)備引流相關(guān)工具，做好相關(guān)準(zhǔn)備；其次，充分了解患者的實(shí)際情況，包括傷口大小、病情程度、手術(shù)方式等。然后根據(jù)患者的實(shí)際情況，選取柔軟無(wú)菌、大小合適的橡膠引流管。插入引流管之前，醫(yī)護(hù)人員對(duì)引流管管口進(jìn)行消毒后，將其插入患者體內(nèi)，及時(shí)將引流管中的阻塞物清理，并做好固定。完成引流管的放置后，醫(yī)護(hù)人員需要囑咐患者注意事項(xiàng)，并且做好相應(yīng)的護(hù)理，以免患者碰傷傷口或者隨意移動(dòng)引流管，從而引起二次損傷。完成引流后，將引流管拔出，做好消毒包扎。

實(shí)驗(yàn)組采用負(fù)壓封閉引流，具體操作如下：首先，引流前準(zhǔn)備，在進(jìn)行負(fù)壓封閉引流之前，需要對(duì)患處的異物分泌物、異物、壞死組織等進(jìn)行徹底清楚，保持患處清潔；其次，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選取相應(yīng)的負(fù)壓封閉引流管輔料，將負(fù)壓封閉引流管及側(cè)孔完全包裹，保證負(fù)壓封閉引流管的密封性，同時(shí)接通負(fù)壓裝置；再次，調(diào)節(jié)負(fù)壓，數(shù)據(jù)應(yīng)在-45～-125 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。引流過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需要保證負(fù)壓裝置正常運(yùn)行以及引流管暢通無(wú)阻。最后，術(shù)后負(fù)壓封閉引流護(hù)理。在引流過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)負(fù)壓引流裝置是否為持續(xù)的高負(fù)壓，從而保證始終保持有效的負(fù)壓，保證治療效果。同時(shí)，在負(fù)壓封閉引流過(guò)程中，引流區(qū)往往會(huì)處于相對(duì)封閉的狀態(tài)，在這種情況下，患者體內(nèi)的積液很難排出，從而在患者的引流區(qū)形成積液。如果不能及時(shí)將患者引流區(qū)的積液排出，后果十分嚴(yán)重。因此，醫(yī)護(hù)人員在引流護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)排出患者引流區(qū)的積液。此外，在臨床上造成負(fù)壓封閉引流失敗的重要原因就是沒(méi)有做好封閉而造成氣漏。如果在引流過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)引流管氣漏，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，并且迅速更換引流裝置。如果引流過(guò)程中出現(xiàn)較大的血塊或者血腫等，容易造成引流管的堵塞，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員還需要做好清理，保持引流管通暢。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

本研究主要以?xún)山M患者治療效果、患者滿(mǎn)意度作為臨床觀(guān)察指標(biāo)。治療效果包括：住院時(shí)間、傷口愈合程度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、進(jìn)食時(shí)間等。其中，住院時(shí)間與進(jìn)食時(shí)間以患者治療過(guò)程中的具體時(shí)間為準(zhǔn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)則以實(shí)際測(cè)量為準(zhǔn)，傷口愈合程度包括：甲級(jí)愈合（傷口愈合優(yōu)良、沒(méi)有不良反應(yīng)、疤痕最少、愈合外形美觀(guān)）；乙級(jí)愈合（沒(méi)有感染化膿、但有縫線(xiàn)針眼輕度感染，或者患者傷口出現(xiàn)裂開(kāi)、皮膚邊緣壞死、皮下積液、血腫、傷口紅腫硬結(jié)等癥狀）；丙級(jí)愈合（傷口化膿，需要將傷口重新敞開(kāi)，放出膿液、換藥，最終愈合后也會(huì)產(chǎn)生較大的疤痕，影響外形美觀(guān)）?；颊邼M(mǎn)意度根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查的形式，統(tǒng)計(jì)得分：非常滿(mǎn)意（≥90分）；滿(mǎn)意（70～89分）；不滿(mǎn)意（<70分）。總滿(mǎn)意度 = （非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù)）/總例數(shù) × 100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

實(shí)驗(yàn)組患者平均住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯少于對(duì)照組，傷口愈合程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者滿(mǎn)意度比較

實(shí)驗(yàn)組患者總滿(mǎn)意度為97.22%，對(duì)照組患者總滿(mǎn)意度為80.00%，實(shí)驗(yàn)組總滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

重癥急性胰腺炎在臨床上主要分為出血壞死型和水腫型兩種，是一種病死率極高的疾病[5-6]。近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變，急性胰腺炎的發(fā)病率也在逐年遞增，對(duì)人們的日常生活造成嚴(yán)重影響。誘發(fā)該疾病的原因主要包括梗阻因素、酒精因素、血管因素、外傷、感染因素、代謝性疾病、藥物過(guò)敏、遺傳等[7-9]。該疾病的臨床癥狀主要包括一般癥狀，局部并發(fā)癥，全身并發(fā)癥三種，一般癥狀主要為腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、脫水、胰腺液滲出、少數(shù)胰腺壞死等。局部并發(fā)癥為胰腺膿腫、胰腺假性囊腫等，全身并發(fā)癥為急性呼吸衰竭、高血糖、敗血癥、真菌感染、胰性腦病、消化道出血、心力衰竭、急性腎衰竭等[10-11]。

重癥急性胰腺炎對(duì)人們的日常生活影響較大，臨床上想要診斷該疾病，需要做血常規(guī)、血尿淀粉酶測(cè)定、血清脂肪酶測(cè)定、淀粉酶內(nèi)生肌酐清除率比值、血清正鐵白蛋白、生化檢查、X線(xiàn)腹部平片、腹部B超等檢查確診疾病，通過(guò)上述方法還能進(jìn)一步判定疾病的嚴(yán)重程度[12-14]。了解疾病的嚴(yán)重程度后，臨床上常采用手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種，其中，手術(shù)治療主要是行引流術(shù)，在手術(shù)前，需要患者符合以下手術(shù)治療指征：第一，診斷不確定；第二，繼發(fā)性的胰腺感染；第三，合并膽道疾?。坏谒?，雖然進(jìn)行合理支持治療，但是患者的各項(xiàng)臨床癥狀無(wú)變化甚至繼續(xù)惡化。手術(shù)治療當(dāng)中，胰腺壞死與胰腺假囊腫屬于重要的并發(fā)癥，因此，在手術(shù)過(guò)程中，需要對(duì)膽源性胰腺炎進(jìn)行處理，包括解除膽道阻塞、通暢引流、取出結(jié)石等，并且做好相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。非手術(shù)治療包括間接降溫療法、腹腔膜灌洗法、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、解痙止痛、抑制胰腺分泌、防止休克改善微循環(huán)等。除了必要的治療以外，還需做好相應(yīng)的預(yù)后處理。

負(fù)壓封閉引流是一種術(shù)后治療方式，主要利用負(fù)壓封閉引流的方法促進(jìn)患者體內(nèi)有效蛋白的合成以及血液流通，同時(shí)能夠有效減少患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，提升治療效率[15-16]。此外，在臨床上采用半透膜封閉方式進(jìn)行引流，能夠?yàn)榛颊邉?chuàng)造一個(gè)無(wú)菌的環(huán)境，隔絕外界感染機(jī)會(huì)，避免患者出現(xiàn)二次感染。這種方法對(duì)患者造成的傷害比較小，能夠使創(chuàng)傷快速愈合，減少換藥頻率，縮短病程，患者的痛苦也會(huì)相應(yīng)地降低[17-19]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，負(fù)壓封閉引流費(fèi)用也越來(lái)越低廉，有效降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，安全性也比較高。對(duì)于醫(yī)務(wù)工作人員來(lái)說(shuō)，該引流方式相對(duì)簡(jiǎn)單，操作方便，且能夠減少換藥頻率，患者預(yù)后效果普遍比較好，臨床滿(mǎn)意度較高。因此，負(fù)壓封閉引流術(shù)在臨床上廣受醫(yī)生和患者歡迎。

本研究主要采用對(duì)比分析的方式，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用負(fù)壓封閉引流的患者平均住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯少于采用外科常規(guī)引流的患者，傷口愈合程度明顯優(yōu)于采用外科常規(guī)引流的患者。同時(shí)，采用負(fù)壓封閉引流的患者總滿(mǎn)意度為97.22%，采用外科常規(guī)引流的患者總滿(mǎn)意度為80.00%，采用負(fù)壓封閉引流的患者總滿(mǎn)意度明顯高于外科常規(guī)引流患者。該研究結(jié)果與蔣勝昌等[18]在負(fù)壓封閉引流在重癥急性胰腺炎手術(shù)后的應(yīng)用觀(guān)察中研究結(jié)果一致。

現(xiàn)針對(duì)是否給予手術(shù)治療，以及選擇手術(shù)方式和治療時(shí)機(jī)等目前暫無(wú)統(tǒng)一定論。非手術(shù)方式治療的缺點(diǎn)在于費(fèi)用高，療程長(zhǎng)，且對(duì)技術(shù)、設(shè)備等要求均較高。手術(shù)治療的原則主要為清除壞死組織，引流含大量腹水和胰酶等有毒物質(zhì)。以往的手術(shù)方式引流需在患者上腹部做大切口，用多根引流管同時(shí)引流，創(chuàng)傷性較大，且引流管出現(xiàn)堵塞的可能性較大，導(dǎo)致引流失敗，無(wú)法清除或引出壞死組織，均無(wú)法保證療效[20-25]。

本研究中所采用的引流方式為小切口引流，可將壞死組織清除，且把含大量有毒物質(zhì)的腹水以及胰酶引流出來(lái)。因引流方式為持續(xù)負(fù)壓引流，可將胰周滲液及時(shí)排出。患者最快可在術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)顯著改善，且保持穩(wěn)定狀況，逐漸減輕腹膜炎等癥狀。上腹正中小切口和穿刺孔，腹壁所受到的創(chuàng)傷性較小，手術(shù)過(guò)程中改變患者體位，可用腹腔鏡協(xié)助了解小網(wǎng)膜囊和腹腔積液，腹腔受干擾性較小。引流物從胃大彎直入小網(wǎng)膜囊、腹壁小切口，準(zhǔn)確放置到相應(yīng)部位，若需更換，此途徑也更為方便易行。負(fù)壓封閉引流所使用的材料較為柔軟，不會(huì)造成出血、壓迫性壞死等，引流面有所擴(kuò)大，且可和創(chuàng)面進(jìn)行充分接觸，在塑形有形成分后引出，及時(shí)吸出相應(yīng)物質(zhì)，出現(xiàn)引流管堵塞的可能性較小。筆者認(rèn)為負(fù)壓封閉引流進(jìn)行治療的優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小，患者可安全度過(guò)。但臨床并不贊同早期給予手術(shù)治療，主要因疾病發(fā)病初期，患者各體征均不穩(wěn)定，接受手術(shù)治療所帶來(lái)的創(chuàng)傷性可能加重病情，甚至發(fā)生死亡。因此筆者認(rèn)為疾病早期階段，胰周病變及胰腺壞死癥狀較輕者，可給予手術(shù)，將胰腺包膜切口進(jìn)行有限清創(chuàng)和減壓處理，主要目的在于置入引流，手術(shù)耗時(shí)少，與大范圍清創(chuàng)手術(shù)對(duì)比，創(chuàng)傷性小。

綜上所述，對(duì)重癥急性胰腺炎患者手術(shù)后運(yùn)用負(fù)壓封閉式引流，能夠有效促進(jìn)患者病情康復(fù)，加快患者傷口愈合，縮短住院時(shí)間，術(shù)后預(yù)后效果普遍較好，患者滿(mǎn)意度高，值得臨床推廣使用。

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