張冬紅

【摘要】 目的：分析老年患者股骨粗隆間骨折應(yīng)用小切口股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）治療的效果。方法：選取2014年1月-2017年3月在筆者所在醫(yī)院接受治療的老年股骨粗隆間骨折患者48例參與研究，采用抽簽法平均分成兩組，對(duì)照組實(shí)施髖動(dòng)力螺釘（DHS）手術(shù)治療，觀察組選擇小切口股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）手術(shù)方式治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：觀察組治療后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.67%，明顯高于對(duì)照組的54.17%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、下地行走時(shí)間均短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，顯著低于對(duì)照組的37.50%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：小切口股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年患者股骨粗隆間骨折創(chuàng)傷小、效果優(yōu)，術(shù)后恢復(fù)快，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 老年股骨粗隆間骨折； 小切口PFNA治療； 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.025 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）10-0052-02

股骨粗隆間骨折是骨科多發(fā)的一類(lèi)骨折，老年人是主要發(fā)病人群，當(dāng)前由于人均壽命延長(zhǎng)，人口老年化程度越來(lái)越深，因此老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也越來(lái)越高[1]。機(jī)體股骨粗隆部具有非常豐富的血運(yùn)，骨折愈合難度較小，不過(guò)有髖內(nèi)翻出現(xiàn)的可能，另外老年患者由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)，可能由此出現(xiàn)多種并發(fā)癥[2]。手術(shù)是治療老年患者股骨粗隆間骨折的主要方法，不管選擇哪種手術(shù)，治療的目的都是提升內(nèi)固定的穩(wěn)定性，降低臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后功能鍛煉，減少殘疾率及死亡率[3]。本研究具體分析筆者所在醫(yī)院2014年1月-2017年3月收治的48例老年股骨粗隆間骨折患者經(jīng)小切口股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）治療及髖動(dòng)力螺釘（DHS）治療的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年3月筆者所在醫(yī)院收治的48例老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行研究，所有患者知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用抽簽將其平分為觀察和對(duì)照組，觀察組男11例，女13例，患者年齡35～75歲，平均（70.2±3.3）歲；依據(jù)Evans-Jenson骨折分型，24例患者中Ⅰ型有4例，Ⅱ型有6例，Ⅲ型有9例，Ⅳ型有5例。對(duì)照組男9例，女15例，患者年齡35～75歲，平均（70.5±3.5）歲；依據(jù)Evans-Jenson骨折分型，24例患者中Ⅰ型有5例，Ⅱ型有5例，Ⅲ型有10例，Ⅳ型有4例。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），一致性良好。

1.2 方法

兩組患者在開(kāi)始手術(shù)前都接受傷肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或皮膚牽引，并且要完成術(shù)前各項(xiàng)基本檢查，控制患者血壓、血糖水平穩(wěn)定，幫助心功能得到改善。手術(shù)開(kāi)始前半小時(shí)選擇抗生素實(shí)施常規(guī)抗感染治療。（1）對(duì)照組：實(shí)施髖動(dòng)力螺釘（DHS）手術(shù)治療，首先實(shí)施氣管插管全身麻醉，依據(jù)常規(guī)方法完成消毒，選擇傷側(cè)粗隆定點(diǎn)向下與股骨干外側(cè)縱軸平行位置作為手術(shù)切口，一層層將骨折暴露出來(lái)，借助導(dǎo)向定位器將一根導(dǎo)針置于股骨粗隆下方2 cm的位置，確定好導(dǎo)針位置之后實(shí)施內(nèi)固定，將1枚松質(zhì)骨螺釘經(jīng)滑動(dòng)螺釘?shù)纳戏叫氩?shí)施固定，通過(guò)C型臂X線機(jī)引導(dǎo)對(duì)骨折復(fù)位情況進(jìn)行觀察，同時(shí)觀察內(nèi)固定位置，確定無(wú)誤之后縫合并包扎好切口。（2）觀察組：實(shí)施小切口股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）手術(shù)，實(shí)施氣管插管全身麻醉，依據(jù)常規(guī)方法完成消毒，先對(duì)患者實(shí)施牽引床內(nèi)收中立位牽引，等到骨折牽引復(fù)位完好之后，選擇髓內(nèi)導(dǎo)針于傷側(cè)大粗隆頂點(diǎn)上方5 cm位置直接刺入到皮膚中，順著股骨縱軸方向進(jìn)行穿刺，一直刺入到股骨粗隆頂點(diǎn)，進(jìn)入到髓腔中，借助C型臂X線機(jī)引導(dǎo)將帶有螺旋刀片的螺旋導(dǎo)針置入，對(duì)螺旋刀片的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，最后將螺旋刀片置入，對(duì)螺釘進(jìn)行鎖定，并鎖入到尾帽中，最后處理好傷口后實(shí)施縫合處理。兩組患者在術(shù)后均接受相同的康復(fù)及處理，進(jìn)行術(shù)后正位、蛙位髖關(guān)節(jié)X線片，手術(shù)結(jié)束后2周進(jìn)行正位X線片復(fù)查，之后間隔1個(gè)月復(fù)查一次X線片，評(píng)估骨折愈合情況。術(shù)后1周內(nèi)選擇抗生素進(jìn)行感染預(yù)防治療，做好患肢深靜脈血栓預(yù)防處理。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，術(shù)后一天后指導(dǎo)患者坐起，協(xié)助患者翻身，進(jìn)行雙上肢擴(kuò)胸練習(xí)，幫助心肺功能得以改善，進(jìn)行小腿肌肉及股四頭肌的鍛煉。術(shù)后1周進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鍛煉，指導(dǎo)進(jìn)行伸屈練習(xí)；術(shù)后2周指導(dǎo)患者坐在床邊，兩小腿保持自然下垂；術(shù)后3周指導(dǎo)患者扶拐下床慢慢接受負(fù)重功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)定患者髖關(guān)節(jié)功能，借助Harris評(píng)分量表完成，評(píng)估包括活動(dòng)、關(guān)節(jié)功能及疼痛程度3項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果為百分制，70分以下為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優(yōu)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

觀察組治療后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.67%（22/24），對(duì)照組治療后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為54.17%（13/24），觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)情況比較

兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、下地行走時(shí)間均短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，其中1例為骨不連，1例為內(nèi)固定松動(dòng)；對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有9例，并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%，其中3例為骨不連，3例為內(nèi)固定松動(dòng)，3例為髖內(nèi)翻。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）是于伽馬釘?shù)那疤嵯略O(shè)計(jì)得到的改良產(chǎn)品，其主要優(yōu)點(diǎn)包括釘力臂短、抗拉、彎距小、防旋、滑動(dòng)加壓、抗壓等[4]，同時(shí)PFNA也是PFN的改良產(chǎn)物，是一類(lèi)股骨近端髓內(nèi)釘，不但具備了PFN的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)規(guī)避了其不足[5]。于微小PFNA手術(shù)中打入一枚螺旋刀片，其作用能夠等同于PFN術(shù)中打入一枚防旋的螺旋釘和一枚承重的螺旋釘，并且也使得手術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便[6]。PFNA螺旋刀片的作用主要是加壓及抗螺旋，手術(shù)不需要鉆孔，因此松質(zhì)骨不會(huì)發(fā)生丟失，出血量也能明顯下降[7]。另外螺旋刀片的應(yīng)用能夠增加股骨頭頸固定性，因此基本不會(huì)有松動(dòng)情況出現(xiàn)[8]。

DHS的滑動(dòng)加壓螺釘能夠發(fā)揮術(shù)中加壓效果，PFNA的螺旋刀片打入并鎖緊期間無(wú)法產(chǎn)生壓力給骨折斷端[9]。但是從本研究結(jié)果可以得知，利用PFNA治療的觀察組骨折愈合時(shí)間為（9.20±2.12）周，應(yīng)用DHS治療的對(duì)照組術(shù)后骨折愈合時(shí)間為（9.86±2.27）周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？紤]是由于股骨粗隆間骨折附近軟組織呈現(xiàn)豐富附著，具有良好的血液供應(yīng)，因此只要患者的頸干角和力線得以恢復(fù)，將骨折斷端間隙縮短，創(chuàng)造給骨折良好的環(huán)境，通常都可以痊愈，不需要實(shí)施解剖復(fù)位，或者加壓骨折斷端[10]。本研究觀察組治療后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.67%（22/24），明顯高于對(duì)照組的54.17%（P<0.05）。主要是由于DHS固定股骨頭勁具有較長(zhǎng)力矩，與髓內(nèi)固定比較，該固定的穩(wěn)定性不佳[11]。由于臨床建議骨折愈合之前不能負(fù)重行走，所以對(duì)照組下地行走時(shí)間要晚于觀察組，分別為（8.55±1.24）周、（6.32±1.33）周，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，對(duì)照組應(yīng)用的方法在床上進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉及被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后下地時(shí)間及負(fù)重程度都必須按照患者的體質(zhì)、骨折類(lèi)型、手術(shù)時(shí)內(nèi)固定牢固情況、骨質(zhì)疏松程度決定，不然可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥[12]。本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，明顯低于對(duì)照組的29.17%（P<0.05）。

綜上所述，小切口PFNA治療老年患者股骨粗隆間骨折能夠提高固定穩(wěn)固性，促進(jìn)患者更快痊愈，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]尚紅濤.比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)與股骨近端解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（6）：61-65.

[2]張慶猛，李明，劉培來(lái)，等.人工關(guān)節(jié)置換和PFNA內(nèi)固定治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].山東醫(yī)藥，2013，53（1）：69-71.

[3]侯國(guó)進(jìn)，周方，張志山，等.不同內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期的失血特點(diǎn)分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，45（5）：738-741.

[4]史慶軒，胡宏偉，寧廷民，等.PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折隱性失血的發(fā)生機(jī)制及影響因素初步分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（14）：1262-1265.

[5]許小志，謝學(xué)文，曾文磊，等.骨九方配合PFNA內(nèi)固定微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，33（6）：799-804.

[6]謝偉勇，蒲志超，王延斌，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘和第三代Gamma釘治療高齡股骨粗隆間骨折的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（15）：3628-3630.

[7]袁曉明，姚琦，倪杰，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的薈萃分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（11）：836-839.

[8]關(guān)長(zhǎng)勇，常青，彭偉，等.PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）：110-112.

[9]于承海.人工髖關(guān)節(jié)置換與手術(shù)內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的對(duì)比[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（19）：4720-4721.

[10]謝逸波，李澤龍，徐慰凱，等.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（13）：2019-2021.

[11]李意.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)治療的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（10）：1172-1175.

[12]張慶猛，李明，劉培來(lái)，等.人工關(guān)節(jié)置換和PFNA內(nèi)固定治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].山東醫(yī)藥，2013，53（1）：69-71.

（收稿日期：2017-09-07）