黃衛(wèi)權(quán)

【摘要】 目的：分析影響經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)石取凈率的原因。方法：選取筆者所在醫(yī)院收治的腎結(jié)石患者314例，行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后結(jié)石的取凈情況分組，結(jié)石殘留作為未取凈組（111例），結(jié)石未殘留作為取凈組（203例），對比分析兩組的臨床資料，研究影響結(jié)石取凈率的原因。結(jié)果：單因素分析結(jié)果顯示，腎功能不全、鹿角形結(jié)石、腎盂類型、通道數(shù)量、結(jié)石負荷、手術(shù)時間均是導(dǎo)致結(jié)石未取凈的相關(guān)影響因素。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腎功能不全、鹿角形結(jié)石、分支型腎盂、結(jié)石負荷>1 000均是導(dǎo)致結(jié)石未取凈的風(fēng)險因素。結(jié)論：影響經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)石取凈率的原因多種多樣，需根據(jù)實際情況采取有針對性的預(yù)防方案，降低結(jié)石殘留率。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 結(jié)石取凈率； 影響原因

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.066 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）10-0135-02

腎結(jié)石是常見泌尿系統(tǒng)疾病，會導(dǎo)致較為嚴重的臨床癥狀，影響患者生活。腎結(jié)石治療有藥物治療、體外沖擊波碎石治療、手術(shù)治療，對于較大結(jié)石手術(shù)是目前主流的治療方法，而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷小，療效好，是目前治療腎結(jié)石的優(yōu)秀術(shù)式，但仍然難以避免因各種因素導(dǎo)致的結(jié)石殘留[1-2]。目前除了繼續(xù)治療及再次手術(shù)外，尚無結(jié)石殘留的有效處理方法，但無論哪種，均會給患者帶來額外的痛苦和負擔，因此對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)石取凈率的原因進行分析，有助于采取更有針對性的預(yù)防方案，對患者有利，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2008年3月23日-2016年3月23日收治的腎結(jié)石患者314例，行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，納入標準：自愿簽署知情同意書者，首次、單側(cè)手術(shù)者；排除標準：腫瘤疾病者，合并嚴重心、腦、肝、腎、肺等重要臟器疾病者，凝血功能異常者，精神疾病者。根據(jù)術(shù)后結(jié)石的取凈情況分組，結(jié)石殘留作為未取凈組，結(jié)石未殘留作為取凈組。殘留組111例，其中男69例，女42例，年齡28～64歲，平均（44.7±5.8）歲，≤50歲患者60例，>50歲患者51例；無殘留組203例，其中男132例，女71例，年齡27～62歲，平均（44.1±5.9）歲，≤50歲患者96例，>50歲患者107例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

均采取氣管全麻，選擇截石位，經(jīng)膀胱鏡下將輸尿管導(dǎo)管逆行插入輸尿管，根據(jù)B超進行定位，確定穿刺點，通常選擇肩胛下角線和腋后線間，第11肋間，或者是第12肋下緣，根據(jù)結(jié)石的位置、大小、通道數(shù)目確定具體的穿刺點進行穿刺，穿刺成功后，采取筋膜擴張器將通道進行擴張，擴張至18～20 F，留置工作鞘，建立通道，采取腎鏡檢查腎盞、腎盂，將結(jié)石擊碎，采用脈沖水壓將其沖出，部分結(jié)石用取石鉗取出。術(shù)后留置7 F D-J管，留置18 F腎造瘺管。

1.3 觀察指標

記錄兩組身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并高血壓、合并糖尿病、孤立腎、腎功能不全、鹿角形結(jié)石、腎積水程度、穿刺腎盞位置、腎盂類型、通道數(shù)量、結(jié)石負荷、腎皮質(zhì)厚度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等，進行影響結(jié)石取凈率的單因素、多因素Logistic回歸分析。結(jié)石負荷計算方法：結(jié)石最大寬×結(jié)石最大長×0.785。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用專業(yè)SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理。計數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間t檢驗，多因素非條件Logistic回歸分析，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響結(jié)石取凈率單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，腎功能不全、鹿角形結(jié)石、腎盂類型、通道數(shù)量、結(jié)石負荷、手術(shù)時間均是導(dǎo)致結(jié)石未取凈的相關(guān)影響因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 影響結(jié)石取凈率多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腎功能不全、鹿角形結(jié)石、分支型腎盂、結(jié)石負荷>1 000均是導(dǎo)致結(jié)石未取凈的風(fēng)險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

腎結(jié)石目前多采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，該手術(shù)方法效果好，創(chuàng)傷小，并且患者術(shù)后恢復(fù)較快，但仍然可能由于綜合性原因影響，導(dǎo)致患者術(shù)后結(jié)石殘留，部分患者甚至需要再次手術(shù)，因此探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)石取凈率的影響因素對，對減少結(jié)石殘留有著重要意義，可以據(jù)此判斷腎結(jié)石高?；颊?，以采用更好的治療方案[3]。

目前的研究表明，患者術(shù)后出現(xiàn)的結(jié)石殘留和許多因素相關(guān)，包括患者自身因素、結(jié)石因素及其他外在因素等[4-5]。根據(jù)本研究結(jié)果，腎功能不全、鹿角形結(jié)石、分支型腎盂、結(jié)石負荷>1 000均是導(dǎo)致結(jié)石未取凈的風(fēng)險因素。腎功能不全的患者在手術(shù)中普遍出血量較大，因此對手術(shù)視野和操作造成了不利影響，干擾了結(jié)石清除手術(shù)的進行，因此有著更高的術(shù)后結(jié)石殘留率。而分支型腎盂也是影響結(jié)石取凈率的獨立危險因素，雖然腎盞解剖結(jié)構(gòu)異常一般不會引起結(jié)石或者導(dǎo)致結(jié)石排出困難，但腎盞和腎小盞長度比例失當會使術(shù)中擺動硬鏡次數(shù)增加，可能導(dǎo)致大出血的發(fā)生，從而影響取石操作[6-7]。本研究結(jié)果中還顯示，患者結(jié)石負荷過大，以及鹿角型結(jié)石清除較為困難，一般需要較長的手術(shù)時間，并且經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)難以收到滿意的效果，常需要多通道取石，因此可能導(dǎo)致了術(shù)后結(jié)石殘留，同時也因此加大了手術(shù)創(chuàng)傷，長時間的手術(shù)也有著更高的出血風(fēng)險，對患者明顯不利[8]。因此，對于高?；颊呖筛鶕?jù)上述影響因素，采取有針對性的預(yù)防策略，如對于腎功能不全的患者，術(shù)前需要緩解腎功能障礙，或者進行透析治療，降低血肌酐，改善患者腎功能，將術(shù)中出血風(fēng)險降低。而對于難以處理的結(jié)石，則可考慮較高功率的設(shè)備，縮短手術(shù)時間，提高結(jié)石取凈率[9-10]。目前除了術(shù)后采用藥物或者進行再次手術(shù)外，尚無較好的辦法治療經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后結(jié)石殘留，而藥物治療效果并不穩(wěn)定，也存在嚴重的藥物副作用[11]。再次手術(shù)勢必給患者帶來更大的創(chuàng)傷，并且會增加患者的經(jīng)濟負擔，因此盡可能的通過對影響經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)石取凈率的影響因素進行明確分析，以進行有針對性的預(yù)防或采取適宜的治療方案，對降低結(jié)石殘留有利，也降低了術(shù)后多次治療的風(fēng)險[12]。

綜上所述，腎結(jié)石是一種較為常見的疾病，而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是主要的手術(shù)方法之一，但術(shù)后結(jié)石殘留仍然是需要解決的棘手問題，通過對影響經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)石取凈率的相關(guān)因素進行分析，得知腎功能不全、鹿角形結(jié)石、分支型腎盂、結(jié)石負荷>1 000均是導(dǎo)致結(jié)石未取凈的風(fēng)險因素，使預(yù)防措施更加具有針對性，對患者有利。

參考文獻

[1]陳衛(wèi)民，曹雷華.Guy's結(jié)石分級預(yù)測腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎取石術(shù)后清石率的臨床價值[J].山東醫(yī)藥，2013，53（33）：75-77.

[2]張浩，胡成，黃子凡，等.膀胱軟鏡輔助下腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效及其安全性評價[J].吉林大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，42（6）：1189-1193.

[3]徐呈云，史子敏，鄒高德，等.小切口輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療盆腔異位腎結(jié)石1例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（7）：669-672.

[4]李建忠，寧松毅，劉廣，等.降鈣素原和內(nèi)毒素聯(lián)合檢測對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)尿源性膿毒血癥的早期診斷價值[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2016，29（9）：941-944.

[5] Tamo?aityt? S，Hendrixson V，?elvys A，et al.Combined studies of chemical composition of urine sediments and kidney stones by means of infrared microspectroscopy[J].Journal of biomedical optics，2013，18（2）：027011.

[6]李志軍，李勇，羅志剛，等.單通道雙導(dǎo)管套鞘法經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石的療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（8）：91-94.

[7] Turney B W，Appleby P N，Reynard J M，et al.Diet and risk of kidney stones in the Oxford cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition （EPIC）[J].European journal of epidemiology，2014，29（5）：363-369.

[8]孫陽，龍啟來，徐志兵，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）后遲發(fā)性出血的原因及介入治療[J].復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，39（1）：61-63，73.

[9]鄧青富，姜睿，裴利軍，等.電子輸尿管軟鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的比較[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（5）：721-723.

[10]姚世杰，徐子強，馬洪順，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2013，53（2）：46-48.

[11] Giannossi M L，Mongelli G T，F(xiàn)abio，et al.Mineralogical and morphological investigation of kidney stones of a Mediterranean region （Basilicata， Italy）.[J].Journal of X-ray science and technology，2012，20（2）：175-186.

[12]張乃文，張祥宇，劉煬，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)中及術(shù)后出血的影響因素分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，41（3）：275-277.

（收稿日期：2018-01-23）