朱恒鵬
十三屆全國人大第一次會議上,關(guān)于國務(wù)院機構(gòu)改革方案的說明中明確指出,組建國家醫(yī)療保障局意在實現(xiàn)兩個目標(biāo):一是完善統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度,提高保障水平,確?;鸷侠硎褂?、安全可控;二是統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革,更好保障病有所醫(yī)。
據(jù)此方案組建的國家醫(yī)療保障局,核心特征是實現(xiàn)了兩大集中:首先是基金集中,將此前分散在人社部、衛(wèi)計委和民政部的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險和醫(yī)療救助資金集中到一個部門統(tǒng)一管理,根據(jù)2017年數(shù)據(jù)估算,這些醫(yī)療保障資金總規(guī)模超過1.8萬億,構(gòu)成醫(yī)療費用六成以上的集團購買力量,為政府集中力量有效引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、規(guī)范醫(yī)患雙方診療行為提供了經(jīng)濟支撐和組織基礎(chǔ)。其次是職權(quán)集中,集中了藥品(耗材)、醫(yī)療服務(wù)和檢查的目錄確定、價格管理、采購職能,以及簽約定點醫(yī)藥機構(gòu)、費用支付和服務(wù)監(jiān)管職能,這些職能此前分散在國家發(fā)改委、衛(wèi)生計生委和人社部。只要機構(gòu)整合得當(dāng)、職權(quán)設(shè)置合理,此次改革有望一舉解決此前職能重疊、職權(quán)分散導(dǎo)致的“政出多門、相互扯皮”問題,大大提高行政效力,最大程度發(fā)揮社會醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買職能,實現(xiàn)合理使用基金、不斷提高保障水平的改革目標(biāo)。
之所以需要組建國家醫(yī)療保障局,意味著此前的機構(gòu)設(shè)置在推進上述兩個目標(biāo)方面有待進一步優(yōu)化。
改革開放以來,首先是在1985年至2003年間,醫(yī)藥生產(chǎn)和流通體制改革取得了決定性勝利,全行業(yè)建立了現(xiàn)代企業(yè)制度,實現(xiàn)了市場在資源配置中的決定性作用。1997年至2011年間,首先從企業(yè)職工開始,然后是農(nóng)村居民,繼而是城鎮(zhèn)居民,建立了和市場經(jīng)濟體制相匹配的覆蓋全民的醫(yī)療保險制度。2013年開始推進的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、提高統(tǒng)籌層次,以及2 0 1 7 年基本形成的醫(yī)保異地結(jié)算制度,為推進全民醫(yī)保制度適應(yīng)人口流動常態(tài)化格局奠定了基礎(chǔ)。
遺憾的是,醫(yī)療服務(wù)體制迄今未能進行實質(zhì)性改革,管辦不分以及相應(yīng)的公立醫(yī)療機構(gòu)行政性壟斷醫(yī)療服務(wù)市場的格局基本沒有改變。由于醫(yī)藥和醫(yī)保服務(wù)于醫(yī)療,醫(yī)療改革裹足不前,致使醫(yī)藥和醫(yī)保的改革發(fā)展成效大打折扣。醫(yī)藥生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的“多、散、小、亂”、流通環(huán)節(jié)過多,病根就在這里。與此同時,由于醫(yī)療服務(wù)體系管辦不分和行政壟斷兩大特征,掌握著大部分醫(yī)療費用補償經(jīng)費的醫(yī)?;?,基本喪失了引導(dǎo)醫(yī)療資源配置和醫(yī)患雙方診療行為的能力,退化為僅僅是為公立醫(yī)療機構(gòu)提供資金補償?shù)亩斦巧?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2018/05/25/qkimageszggezgge201805zgge20180519-1-l.jpg"/>
社會醫(yī)保,之所以冠以“社會”一詞,是因為其根本特征是“社會醫(yī)保社會經(jīng)辦”,這是十九大報告明確提出的“共建共治共享”的社會治理新格局的有機組成部分。但是,由于醫(yī)療改革明顯滯后,作為醫(yī)療服務(wù)供給主體的公立醫(yī)院是擁有行政壟斷地位的官辦機構(gòu),若醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是沒有行政權(quán)力的社會組織,根本無力約束制衡公立醫(yī)院。作為央企的商業(yè)保險公司以及醫(yī)藥公司面對公立醫(yī)院時毫無談判能力這一事實,清楚地說明這一點。因此,社會醫(yī)保社會經(jīng)辦并未能實現(xiàn),醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)異化為擁有行政權(quán)力和行政級別的準(zhǔn)行政部門。
醫(yī)療服務(wù)體系管辦不分是把雙刃劍,它不僅顯著抑制了醫(yī)藥和醫(yī)保的改革發(fā)展成效,也使得公立醫(yī)療機構(gòu)無法成為真正的市場主體,無法通過良性競爭和規(guī)范經(jīng)營獲得陽光收入。大處方泛濫、過度檢查等問題,正是擁有行政壟斷地位的公立醫(yī)院規(guī)避管辦不分體制導(dǎo)致的過度管制而衍生出來的不良后果。
此種局面,加之此前職工醫(yī)保和新農(nóng)合分散在兩個部門,致使高速增長的醫(yī)?;I資不僅未能降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān),反而誘發(fā)公立醫(yī)院高速擴張、利用醫(yī)保報銷導(dǎo)致的患者對醫(yī)療費用敏感度下降來誘導(dǎo)住院,致使百人住院率快速上升,遠(yuǎn)超過合理水平,圖1和圖2展現(xiàn)了這一點。最終的結(jié)果是全民醫(yī)保的實現(xiàn)和醫(yī)保資金的快速增加,不僅未能降低反而加劇了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān),圖3清晰地展示了這一后果。
世行的長期研究表明,和其他指標(biāo)相比,家計調(diào)查中的家庭醫(yī)療保健支出,是關(guān)于居民家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的最準(zhǔn)確反映。圖3數(shù)據(jù)來自國家統(tǒng)計局的入戶家計調(diào)查。這組數(shù)據(jù)顯示,2007年新農(nóng)合實現(xiàn)全覆蓋后,農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所下降,但從2008年開始,新農(nóng)合提供的保障功能被迅速提高的醫(yī)療費用吞噬,此后農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)一直呈上升趨勢,由2 0 0 7年的6.5%逐年上升到2 0 1 6 年超過9 . 2 % 。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2005年擴面增費開始加速,醫(yī)療費用補償水平快速提高,2 0 0 5年又開始了連續(xù)11年的退休職工退休金年提高10%,加之城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度2009年實現(xiàn)全覆蓋,因此城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)在2005年至2013年期間持續(xù)下降,從2005年占家庭消費總支出的7.6%,一直降到2013年的6.1%。但2013年以后,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的保障功能被快速上漲的醫(yī)療費用侵蝕,城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)開始回升,從2013年的6.1%加重到2016年的7.1%,超過2009年,回歸到了2006年的水平。
這顯然不符合“提高保障水平,確保基金合理使用、安全可控,更好保障病有所醫(yī)”的改革發(fā)展目標(biāo)。其中的直接原因,圖1和圖2展示得非常清楚,醫(yī)療費用高速增長是通過公立醫(yī)院住院人次高速增長實現(xiàn)的,而百人住院人次的上升則是通過公立醫(yī)院床位數(shù)增加來實現(xiàn)的。
2008年以來,公立醫(yī)院市場份額不降反升,市場壟斷地位進一步強化,床位數(shù)增加導(dǎo)致誘導(dǎo)住院增加,因此出現(xiàn)了床位數(shù)和住院人次量價齊升的局面,導(dǎo)致過度醫(yī)療日益加重和醫(yī)保資金的持續(xù)浪費。
北京戶籍人口的老齡化率(60歲以上人口)是24.1%,高于全國16.7%的老齡化水平,但北京戶籍人口的住院率不到11%,明顯低于全國的16.5%。顯著超出北京的百人住院人次,反映了各地普遍存在的過度住院問題,也反映了醫(yī)?;鸬木薮罄速M。背后的原因當(dāng)然是公立醫(yī)院改革的嚴(yán)重滯后,以及醫(yī)保管理權(quán)分割導(dǎo)致的對醫(yī)療服務(wù)供方制衡的無力。
圖2展示了2008年以來三級醫(yī)院規(guī)模和數(shù)量的擴張。正是三級醫(yī)院規(guī)模的擴張導(dǎo)致了三大虹吸現(xiàn)象:醫(yī)生、患者和醫(yī)保資金在過去九年間日趨集中到了三級醫(yī)院。習(xí)近平總書記2014年12月到江蘇省鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考察時,已經(jīng)明確指出要切實解決好城市大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”即人滿為患這個問題。
上述事實表明,由于三保未能形成管控制衡醫(yī)療供方的合力,不斷提高的基本醫(yī)保保障水平,誘發(fā)了供方市場的進一步集中,進一步弱化了醫(yī)保的制衡能力。圖1-3展現(xiàn)的這一景象,從另一個角度證實了組建國家醫(yī)療保障局的必要性。
必須指出的是,整合醫(yī)?;鸺捌涔芾斫?jīng)辦職能的醫(yī)療保障局,僅是集中了需方力量,實現(xiàn)前述兩大目標(biāo),關(guān)鍵還是要打破公立醫(yī)療機構(gòu)的行政壟斷,實現(xiàn)供方有效競爭,這是實現(xiàn)醫(yī)保引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和促進醫(yī)患雙方診療行為合理化的關(guān)鍵。
“供需分開,管辦分離”是適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的醫(yī)療服務(wù)體系的基本特征,也是二十多年來黨中央明確提出并積極推進的改革方向。從職能設(shè)置上看,國家醫(yī)療保障局沒有推進醫(yī)療服務(wù)體系改革的職能。打破醫(yī)療服務(wù)體系管辦不分和公立醫(yī)院行政壟斷的醫(yī)療改革,仍需頂層設(shè)計、頂層推進。