秦慶　楊建芳　唐云華

【摘要】 目的：觀察在人工晶體植入術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合不同白內(nèi)障超聲乳化術(shù)式對患者術(shù)后干眼的淚膜破裂、淚液分泌量等影響。方法：選取2016年5月-2017年5月在筆者所在醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化、人工晶體植入術(shù)聯(lián)合治療的76例白內(nèi)障患者，按術(shù)式不同分兩組，每組38例，兩組均行人工晶體植入術(shù)，對照組白內(nèi)障超聲乳化作透明角膜切口術(shù)式，觀察組白內(nèi)障超聲乳化作鞏膜隧道切口術(shù)式，比較組間淚膜破裂時間、淚液分泌量及癥狀評分。結(jié)果：觀察組術(shù)后1周、1個月及3個月淚膜破裂時間（6.87±5.25）s、（7.88±1.35）s及（9.77±5.12）s，比對照組長（P<0.05）；觀察組術(shù)后1周、1個月及3個月的淚液分泌量（11.87±4.74）mm/5 min、（11.45±6.35）mm/5 min及（12.38±5.66）mm/5 min，均比對照組多（P<0.05）；觀察組術(shù)后1周、1個月及3個月干眼癥狀評分均對照組低（P<0.05）。結(jié)論：白內(nèi)障患者在人工晶體植入術(shù)基礎(chǔ)作鞏膜隧道切口行白內(nèi)障超聲乳化治療，顯著減小術(shù)后干眼癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 透明角膜切口； 鞏膜隧道切； 白內(nèi)障超聲乳化； 干眼癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.006 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）08-0013-03

Effects of Different Surgical Cataract Phacoemulsification and Intraocular Lens Implantation on the Tear Film Rupture Time，Tear Secretion and Symptom Score of Postoperative Dry Eye/QIN Qing，YANG Jianfang，TANG Yunhua.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（8）：13-15

【Abstract】 Objective：To observe the effects of intraocular lens implantation combined with phacoemulsification of different types of cataract on the tear film rupture and tear secretion of patients after dry eye surgery.Method：Seventy-six patients with cataract who underwent cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation in our hospital from May 2016 to May 2017 were selected and divided into two groups according to different surgical methods.There were 38 cases in each group.IOL implantation was performed in the control group.The phacoemulsification of the cataract was performed as a transparent corneal incision in the control group.The phacoemulsification of the cataract in the observation group was performed as a scleral tunnel incision and the tear film rupture time，tear secretion，and symptom score were compared between the groups.Result：The tear film rupture time was （6.87±5.25）s，（7.88±1.35）s and （9.77±5.12）s in the observation group at 1 week，1 month and 3 months after surgery，which were longer than those of the control group（P<0.05）.The tear secretion of the observation group at 1 week，1 month and 3 months after operation （11.87±4.74）mm/5 min，（11.45±6.35）mm/5 min，and （12.38±5.66）mm/5 min，both more than the control group（P<0.05），the observation group 1 week，1 month and 3 months dry eye symptoms scores were lower in the control group（P<0.05）.Conclusion：Cataract patients undergoing phacoemulsification with scleral tunnel incision on the basis of intraocular lens implantation significantly reduce the incidence of postoperative dry eye.

【Key words】 Transparent corneal incision； Scleral tunnel incision； Cataract phacoemulsification； Dry eye syndrome

First-authors address：Ziyang City Yanjiang District Chinese Medicine Hospital，Ziyang 641300，China

白內(nèi)障發(fā)病與遺傳、老化、營養(yǎng)缺失、免疫與代謝異常、中毒、外傷等因素有關(guān)，致使晶狀體異常代謝，繼而導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)性質(zhì)改變而出現(xiàn)混濁。目前，臨床治療白內(nèi)障的有效術(shù)式為白內(nèi)障超聲乳化摘除、人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合，經(jīng)術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者遠視力顯著恢復(fù)，但存在干眼不適癥狀，其淚膜、角膜上皮均出現(xiàn)病理變化，繼而誘發(fā)干眼癥，影響手術(shù)療效[1-2]。干眼癥指的是淚液的質(zhì)量、動力學(xué)均出現(xiàn)異常而使得眼表受損、淚膜穩(wěn)定性下降，繼而引發(fā)眼不適癥狀[3]。因此，白內(nèi)障術(shù)后干眼癥這一問題引起了臨床眼科醫(yī)生的關(guān)注，如何預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后干眼癥，是臨床積極探討的問題。本研究以2016年5月-2017年5月收治的76例白內(nèi)障患者為研究對象，旨在探究在人工晶體植入術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合不同術(shù)式的白內(nèi)障超聲乳化對術(shù)后干眼癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月-2017年5月在筆者所在醫(yī)院行聯(lián)合手術(shù)治療的76例（76眼）白內(nèi)障患者，納入標準：均經(jīng)檢查確診是白內(nèi)障，術(shù)前均無干眼癥，角膜、眼壓及眼底均正常，無內(nèi)眼術(shù)史，符合手術(shù)指征，自愿簽訂知情同意書。排除標準：瞳孔、角膜、玻璃體等疾病患者，合并內(nèi)科疾病患者，合并青光眼、眼底病、角膜炎、葡萄膜炎、高度近視等眼科疾病患者，自身免疫病患者等患者。按術(shù)式不同分量組，觀察組38例（38眼），男女比例21∶16，年齡52～83歲，平均（60.25±10.26）歲，病程2～4年，平均（3.02±0.24）年；對照組38例（38眼），男女比例18∶20，年齡50～84歲，平均（61.14±9.58）歲，病程1～3年，平均（2.53±0.31）年；兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組術(shù)前3 d均眼滴0.3%左氧氟沙星眼液，3～4次/d，術(shù)前1 h均眼滴復(fù)方托毗卡胺眼液擴瞳，麻醉眼球表層后，在眼表3點方向角膜緣1 mm出作切口。對照組麻醉眼表后，透明角膜切口作于11點位置，觀察組麻醉眼表后亦于11點位置開放結(jié)膜囊，約3.2 mm切口作于鞏膜隧道處。兩組前房均使用粘彈劑，再行環(huán)形連續(xù)撕囊、水分層、水分離，雙手法超聲乳化晶狀體核，殘余晶狀體皮質(zhì)予以注吸，再予注推器將房型人工折疊晶狀體放入，予以灌注，剩余粘彈劑利用系統(tǒng)注吸。兩組切口不必特殊縫合，可自愈。兩組術(shù)后局部眼滴典必殊眼液，6次/d，連滴7 d后減量，術(shù)后20 d結(jié)束用藥。

1.3 觀察及評定標準

兩組均于術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月隨訪以下各項檢查：（1）淚膜破裂時間，正常：15～35 s，淚膜不穩(wěn)定：<10 s；（2）淚液分泌量，正常：濾紙濕潤15～30 mm/5 min，淚液分泌少：<10 mm/5 min；（3）干眼癥評分，癥狀為異物感、干澀感、燒灼感，0分：無癥狀，1分：偶發(fā)癥狀，2分：輕微癥狀且間斷性，3分：癥狀明顯且持續(xù)[4-6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 21.0軟件，計量資料以（x±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異存在統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 淚膜破裂時間

兩組術(shù)后1周、1個月及淚膜破裂時間均比術(shù)前短（P<0.05），觀察組術(shù)后1周、1個月、3個月淚膜破裂時間比對照組長（P<0.05），見表1。

2.2 淚液分泌量

兩組術(shù)后1周、1個月、3個月的淚液分泌量均比術(shù)前少（P<0.05），觀察組術(shù)后1周、1個月、3個月的淚液分泌量均比對照組多（P<0.05），見表2。

2.3 干眼癥狀評分

兩組術(shù)后1周、1個月的干眼癥狀評分均比術(shù)前高（P<0.05），觀察組術(shù)后1周、1個月、3個月的干眼癥狀評分均對照組低（P<0.05），見表3。

3 討論

白內(nèi)障是由多因素干擾致使晶狀體發(fā)生混濁而引起，隨病情進展，患者視力會受到損害而下降。手術(shù)是白內(nèi)障治療的主要手段，臨床通常采取超聲乳化、人工晶體植入兩種術(shù)式聯(lián)合進行治療，這是因為聯(lián)合術(shù)式具切口小、恢復(fù)快、散光輕等優(yōu)勢。但是，白內(nèi)障患者經(jīng)手術(shù)治療后，其淚膜功能被減弱，極易引發(fā)術(shù)后干眼癥。淚膜的組成成分包括水液層、黏液層、脂質(zhì)層，在眼表處形成一道光滑界面，用于濕潤、保護結(jié)膜上皮及角膜，淚膜中的脂質(zhì)、黏液、蛋白質(zhì)均具維護淚膜穩(wěn)定性及保護角結(jié)膜上皮組織的功能，當其被破裂，即可發(fā)生干眼癥[7]。

針對術(shù)后干眼的發(fā)病原因，可總結(jié)為如下幾點：（1）眼表麻醉用藥易導(dǎo)致角膜上皮發(fā)生點狀剝脫，降低淚膜穩(wěn)定性；（2）手術(shù)操作易傷及正常眼表結(jié)構(gòu)，繼而減弱淚膜穩(wěn)定性；（3）手術(shù)易致機體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，繼而損害角膜上皮的微絨毛，對淚膜穩(wěn)定附著產(chǎn)生干擾；（4）術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類滴眼液，會分解淚膜中的蛋白質(zhì)、脂肪，阻礙其合成、代謝的作用，繼而干擾黏液層、脂質(zhì)的生成，故而縮短淚膜破裂時間；（5）白內(nèi)障超聲乳化行透明角膜切口術(shù)式，易傷及較多神經(jīng)，使得角膜知覺感減弱，抑制瞬目，促進淚膜蒸發(fā)，并影響眼表中黏液蛋白的分布性，導(dǎo)致眼表未能良好附著脂質(zhì)層、水液層，使得淚膜被阻止重建；（6）透明角膜切口可以改變眼表的形態(tài)，并且破壞角膜上皮的微皺襞、微絨毛，降低黏蛋白的附著性，擴大淚膜外表張力，加快淚膜的破裂。

在本次研究中，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后1周、1個月、3個月淚膜破裂時間比對照組長；觀察組術(shù)后1周、1個月、3個月的淚液分泌量均比對照組多；且觀察組術(shù)后1周、1個月、3個月的干眼癥狀評分均對照組優(yōu)；這與孟克青等[8]研究結(jié)果相似，上述結(jié)果均指明鞏膜隧道切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)能降低白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生干眼率。淚膜破裂病因分析為淚膜于每次瞬目使均會重建，而部分淚液于瞬目時會隨蒸發(fā)而消失，亦有淚液會滲透于穹隆部；此時淚膜慢慢薄化，淚膜內(nèi)黏蛋白、脂質(zhì)二者間距縮小，當脂質(zhì)層即將靠近黏蛋白層時，眼表即開始干燥，所以，淚膜破裂時間能夠評估淚膜功能[9]?，F(xiàn)從解剖學(xué)分析透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化增加術(shù)后干眼發(fā)生的原因：連接角膜上皮處的神經(jīng)末端易被透明角膜切口所切斷，破壞神經(jīng)反射的完整性，引發(fā)術(shù)后干眼；而鞏膜隧道切口損害神經(jīng)反射較輕，故術(shù)后干眼癥狀輕微[10]。采用透明角膜切口易阻礙乙酰膽堿、膽堿酯酶在周圍神經(jīng)纖維中的運行，減退角膜的局部知覺感，所以淚膜破裂用時被縮短[11]。角膜存在極多感覺神經(jīng)，穿透三叉神經(jīng)內(nèi)部的眼支睫狀神經(jīng)，則可觸碰到角膜，而眼球位于角膜緣后，并發(fā)出細支，與角膜、結(jié)膜神經(jīng)發(fā)生吻合，角膜緣神經(jīng)叢則在不同深度的鞏膜處形成，神經(jīng)纖維可再穿透角膜緣，觸碰角膜，并在角膜上皮生成神經(jīng)叢，神經(jīng)以Bowman膜為輸送帶，為角膜上皮神經(jīng)末梢補充營養(yǎng)[12-13]。眼瞼輕微刺激角膜可致淚液分泌輕微減少，當角膜的知覺感變?nèi)?，淚液分泌量亦隨之減少。透明角膜切口亦能夠切除少量角膜神經(jīng)纖維，損害神經(jīng)反射，故降低中央角膜的知覺性，角膜知覺的減弱可抑制瞬目動作，而重建淚膜的基礎(chǔ)是瞬目，可使淚液中水液、黏蛋白、脂質(zhì)均勻分散在角膜層，同時，知覺減退后，淚腺負反饋則減小，淚液分泌受阻[14-15]。鞏膜隧道切口雖然會傷及神經(jīng)纖維，但因切口位置靠后，損傷小，故術(shù)后干眼反應(yīng)輕。

因此，為降低白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼的概率，臨床因加強干眼發(fā)病原因分析及預(yù)防，在術(shù)前積極做好干眼篩查工作，針對輕度、中度的干眼患者，予以其圍術(shù)期干眼治療，以消除干眼，控制術(shù)后干眼癥，而對于重度干眼癥患者、合并全身疾病患者，應(yīng)于術(shù)前說明手術(shù)后會加重干眼的癥狀，以消除患者擔憂，并在術(shù)前積極予以藥物治療，待干眼癥狀改善后，再進行手術(shù)治療。同時，臨床醫(yī)師應(yīng)積極改進白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)操作，提高手術(shù)熟練度，控制手術(shù)時間，術(shù)中操作輕柔，以免機械性傷害眼表，特別是角結(jié)膜上皮，加強角結(jié)膜上皮術(shù)中保護，有利于預(yù)防術(shù)后干眼；圍術(shù)期盡可能予以患者無防腐劑且不易傷及眼表上皮的滴眼液。

總結(jié)上文，相比于透明角膜切口，白內(nèi)障超聲乳化作鞏膜隧道切口，再聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療白內(nèi)障可有效延長淚膜破裂時間，減輕干眼癥反應(yīng)，且增加淚液分泌，效果顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2017-09-30）