金勝昔　鄶國(guó)虎　周游

【摘要】 目的：探討持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷術(shù)后的臨床意義。方法：對(duì)2013年10月-2017年4月在武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)外科住院的180例行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的重型顱腦損傷患者，從其顱內(nèi)壓變化和根據(jù)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療及預(yù)后方面進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：進(jìn)行有創(chuàng)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的180例患者中，110例顱內(nèi)壓正?；蜉p度升高者減少脫水劑量，其中35例正常顱內(nèi)壓者中，34例預(yù)后良好，重殘1例；75例輕度顱高壓者中，預(yù)后良好65例，重殘7例，植物狀態(tài)2例，死亡1例。70例顱內(nèi)壓中重度升高者加大脫水劑量，52例中度顱高壓者中，預(yù)后良好32例，重殘7例，植物狀態(tài)5例，死亡8例；18例重度顱高壓者中，預(yù)后良好0例，植物狀態(tài)1例，死亡17例。結(jié)論：持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷中不僅可以指導(dǎo)治療，而且可以判斷預(yù)后，具有較好的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷； 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)； 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.007 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）08-0016-03

Significance of Invasive Continuous Intracranial Pressure Monitoring in the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury in the Postoperative/JIN Shengxi，KUAI Guohu，ZHOU You，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（8）：16-18

【Abstract】 Objective：To investigate the value of invasive continuous intracranial pressure（ICP） monitoring in the treatment of severe traumatic brain injury in the postoperative.Method：Clinical data of 180 patients with intracranial pressure monitoring were retrospectively reviewed from the intracranial pressure change，treatment and prognosis were retrospectively analyzed.Result：With the continuous intracranial pressure monitoring in 180 patients，110 patients with normal or slightly elevated intracranial pressure were given reduced dosage of dehydrant，Among them 35 cases of normal intracranial pressure，34 patients with good prognosis，heavy damage in 1 case，while 70 patients who had moderate to severe intracranial pressure were given increased dosage of dehydrant，52 cases of moderate cranial pressure，good prognosis 32 cases，7 cases of heavy residues，vegetative state in 5 cases，8 cases of death，18 cases of severe cranial pressure，0 case with good prognosis，vegetative state in 1 case， 17 cases of death.Conclusion：Continuous invasive intracranial pressure monitoring in severe head injury can not only guide the treatment and but also judge prognosis，has good clinical value.

【Key words】 Severe traumatic brain injury； Intracranial pressure monitoring； Prognosis

First-authors address：Tianyou Hospital，Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430064，China

顱腦損傷作為神經(jīng)外科常見病，因其常造成顱內(nèi)出血或嚴(yán)重腦挫裂傷等，可迅速致腦血腫，腦水腫而導(dǎo)致顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高，繼而引起嚴(yán)重后果或致死，且有逐年增加的趨勢(shì)，其死殘率約20%左右[1]。因此，合理有效的治療對(duì)于該疾病的預(yù)后有著至為關(guān)鍵的意義，而核心環(huán)節(jié)就是進(jìn)行ICP的監(jiān)測(cè)[2]。動(dòng)態(tài)ICP的監(jiān)測(cè)目前已越來(lái)越受到重視，及時(shí)了解ICP的變化，可以在腦組織發(fā)生不可逆損傷前給予一定干預(yù)，從而改善預(yù)后[3]。本研究通過(guò)對(duì)2013年10月-2017年

4月就診于筆者所在科行持續(xù)有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的180例重型顱腦損傷術(shù)后患者的治療進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本方法為單中心回顧性研究，搜集2013年10月-2017年4月在武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)外科住院的180例行有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入院時(shí)均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）在3～8分，且頭顱CT掃描異常（有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓）[1]。且均行手術(shù)治療及置入有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)瞳孔散大并固定；復(fù)合傷；家屬拒絕手術(shù)；傷后12 h以上入院。180例患者中，男140例，女40例，

年齡10～68歲，平均（32.52±7.52）歲；其中GCS 3～5分68例，

6～8分112例；損傷類型：硬膜下血腫101例，其中73例合并腦挫裂傷和/或蛛網(wǎng)膜下腔出血；硬膜外血腫55例，合并腦挫裂傷和/或蛛網(wǎng)膜下腔出血32例；單純腦挫裂傷20例；彌漫性腦腫脹4例。

1.2 方法

1.2.1 ICP監(jiān)測(cè)方法 因腦室進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能最為準(zhǔn)確反映顱內(nèi)壓[4]，故所有患者均在手術(shù)后于腦室置入強(qiáng)生公司生產(chǎn)的codman顱內(nèi)壓探頭，并外連接codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀。所有穿刺位置均為側(cè)腦室前角，其操作方法按規(guī)范進(jìn)行[5]。監(jiān)測(cè)時(shí)間7～14 d，平均（10.52±3.47）d。

1.2.2 ICP判定依據(jù) 顱內(nèi)壓5～15 mm Hg為正常；16～20 mm Hg為輕度顱內(nèi)壓；21～40 mm Hg為中度顱高壓；>40 mm Hg為重度顱高壓[4]。

1.2.3 治療方法 所有患者術(shù)后均予以呼吸支持，吸氧，留置導(dǎo)尿及胃管，常規(guī)床頭抬高30°，補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)行呼吸機(jī)輔助通氣，降溫，酌情使用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑等處理；180例患者中，行單純顱內(nèi)血腫清除25例，行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓155例，術(shù)中側(cè)腦室前角常規(guī)置入顱內(nèi)壓探頭。術(shù)后ICP≤20 mm Hg者不使用甘露醇；21～30 mm Hg者使用甘露醇，每8小時(shí)1次；30～40 mm Hg使用甘露醇，每6小時(shí)1次；若ICP經(jīng)對(duì)癥處理（抬高床頭、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、脫水等）后仍大于25 mm Hg者，常規(guī)復(fù)查頭CT了解有無(wú)再出血、腦腫脹、急性腦積水等表現(xiàn)，同時(shí)積極采用外科手術(shù)干預(yù)。對(duì)于ICP正常者，7 d拔出顱內(nèi)壓探頭。

1.2.4 療效評(píng)價(jià) 參照文獻(xiàn)[6]國(guó)際上通用的GOS評(píng)分傷后6個(gè)月進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)，分為良好、中殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡。

2 結(jié)果

進(jìn)行有創(chuàng)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的180例患者中，110例顱內(nèi)壓正?；蜉p度升高者減少脫水劑量，其中35例正常顱內(nèi)壓者中，34例預(yù)后良好，重殘1例；75例輕度顱高壓者中，預(yù)后良好65例，重殘7例，植物狀態(tài)2例，死亡1例。70例顱內(nèi)壓中重度升高者加大脫水劑量，但有32例（中重度顱高壓者各16例）經(jīng)加大脫水治療后效果欠佳，經(jīng)CT證實(shí)存在顱內(nèi)出血及腦腫脹明顯，從而再次行手術(shù)干預(yù)，52例中度顱高壓者中，預(yù)后良好32例，重殘7例，植物狀態(tài)5例，死亡8例；重度顱高壓者中，預(yù)后良好0例，植物狀態(tài)1例，死亡17例，見表1。在ICP監(jiān)測(cè)過(guò)程中，142例在3～5 d達(dá)高峰值；28例6～8 d達(dá)高峰值，10例在8 d后達(dá)高峰值。

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷患者由于顱內(nèi)血腫、廣泛腦挫裂傷、顱骨骨折等原因，從而破壞了正常顱內(nèi)壓產(chǎn)生的機(jī)制及呼吸功能障礙導(dǎo)致機(jī)體缺氧，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。如果顱高壓不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可導(dǎo)致腦灌注壓降低，腦血流量減少，加重腦缺血缺氧造成昏迷和腦功能障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝而危及傷病員生命[4]。顱腦損傷的預(yù)后除了取決于顱腦損傷的嚴(yán)重程度、年齡等客觀因素外，手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握與預(yù)后密切相關(guān)[1]，而ICP監(jiān)測(cè)其優(yōu)勢(shì)在于可以在生命體征及GCS評(píng)分未發(fā)生變化之前就能提前反映出已存在的顱內(nèi)高壓[4]，本研究70例顱內(nèi)壓中重度升高者加大脫水劑量后仍有但有32例效果欠佳，經(jīng)CT證實(shí)存在顱內(nèi)出血及腦腫脹明顯，從而再次行手術(shù)干預(yù)，中度顱高壓者取得良好效果，而重度顱高壓者預(yù)后欠佳，其中中度顱高壓者預(yù)后良好百分比為61.53%，但重度顱高壓者預(yù)后良好率為0，而目前越來(lái)越多研究也證實(shí)，當(dāng)ICP>40 mm Hg時(shí)，死亡率接近100%[7]。與本研究比較基本相符（94.44%），而ICP正常或輕度升高者預(yù)后良好（分別為97.14%、86.67%），隨著ICP的增加，預(yù)后良好百分比呈下降趨勢(shì)?？梢奍CP監(jiān)測(cè)可以更好為手術(shù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)及判斷患者預(yù)后。

ICP監(jiān)測(cè)在顱腦損傷中的救治中有著積極的作用，目前在我國(guó)已形成相關(guān)專家共識(shí)[4]。本研究也證實(shí)ICP監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后方面的優(yōu)勢(shì)，而且相關(guān)研究表明進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)可以使患者死亡率由50%下降到28%～36%[8]。但Aiolfi等[9]在對(duì)13 188例重型顱腦損傷患者其中的1 591例（11.5%）行ICP監(jiān)測(cè)表明，患者年齡大于65歲及入院前血壓偏低均為影響患者預(yù)后的重要因素，同時(shí)ICP監(jiān)測(cè)并不能降低患者死亡率（OR=1.12；95% CI，0.983，1.275；P=0.088），反倒會(huì)增加總體的并發(fā)癥（OR =2.089；95% CI，1.85，2.358；P<0.001），主要包括感染性并發(fā)癥（OR=2.282；95% CI，2.015，2.584；P<0.001）和神經(jīng)系統(tǒng)功能受損癥狀（OR=1.889；95% CI，1.575，2.264；P<0.001）。一項(xiàng)涉及25 229例重型顱腦損傷的薈萃分析表明，ICP監(jiān)測(cè)并不能降低患者總體死亡率，但是患者2周及6個(gè)月的死亡率在ICP監(jiān)測(cè)組有所降低[10]。Yuan等[11]在對(duì)行ICP監(jiān)測(cè)的重型顱腦損傷患者研究表明，對(duì)于GCS 3～5分患者行ICP監(jiān)測(cè)可以顯著降低6個(gè)月的死亡率（OR=0.57；95% CI，0.36，0.90，但是對(duì)于那些入院GCS為9～12分，但24 h后GCS降低為3～8分患者而言，6個(gè)月的死亡率超過(guò)了60%（OR=0.55；95% CI，0.32，0.94）。Khalili[12]認(rèn)為患者的預(yù)后主要與患者年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、顱內(nèi)血腫、ICP變化等因素有關(guān)，但是ICP監(jiān)測(cè)可以更好地用于指導(dǎo)臨床治療。雖然ICP監(jiān)測(cè)也存在一定的局限性，但是其在判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療方面具有積極的意義。

綜上所述，通過(guò)相關(guān)研究而涉及影響患者預(yù)后的因素主要包括：年齡、GCS評(píng)分、中腦周圍池受壓程度、顱內(nèi)壓、入院前血壓偏低等因素。因本研究終點(diǎn)即為傷后6個(gè)月進(jìn)行GOS評(píng)估，與文獻(xiàn)[13-14]基本一致，故通過(guò)ICP監(jiān)測(cè)可以更好發(fā)現(xiàn)病情變化而及時(shí)做出相應(yīng)對(duì)策，因本研究病例相對(duì)較少，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步證實(shí)。但從指導(dǎo)治療方面而言，具有較好的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：139-140.

[2] Ji S Y，Najarian K，Huynh T，et al.An Integration of Decision Tree and Visual Analysis to Analyze Intracranial Pressure[J].Methods Mol Biol，2017，1598：405-419.

[3]王天榮，黎志洲，黎華清，等.重型顱腦外傷應(yīng)用有創(chuàng)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的價(jià)值分析[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，34（1）：12-14.

[4]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì).中國(guó)顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（10）：1073-1074.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范·神經(jīng)外科分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：4.

[6] Stenger R D，Schmidt S，Beyer B，et al.Use of the glasgow coma scale in pediatric craniocerebral trauma[J].Kinderarztl Prax，2013，61（10）：359-364.

[7]高亮.正確評(píng)價(jià)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型創(chuàng)傷性顱腦損傷救治中的地位[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，2（29）：100-102.

[8] Minderhoud J，Vecht C J， Heiden J，et al.Severe head injuries in three countries[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1977，40（3）：291-298.

[9] Aiolfi A，Benjamin E，Khor D，et al.Brain Trauma Foundation Guidelines for Intracranial Pressure Monitoring： Compliance and Effect on Outcome[J].World J Surg，2017，41（6）：1543-1549.

[10] Shen L，Wang Z，Su Z，et al.Effects of Intracranial Pressure Monitoring on Mortality in Patients with Severe Traumatic Brain Injury：A Meta-Analysis[J].PLoS One，2016，11（12）：e0168901.

[11] Yuan Q，Wu X，Yu J，et al.Effects and Clinical Characteristics of Intracranial Pressure Monitoring-Targeted Management for Subsets of Traumatic Brain Injury： An Observational Multicenter Study[J].Critical Care Medicine，2015，43（7）：1405-1414.

[12] Khalili H，Sadraei N，Niakan A，et al.Role of Intracranial Pressure Monitoring in Management of Patients with Severe Traumatic Brain Injury：Results of a Large Level I Trauma Center in Southern Iran[J].World Neurosurgery，2016，94：120-125.

[13] Woischneck D，Kapapa T.The prognostic reliability of intracranial pressure monitoring and MRI data in severe traumatic brain injury[J].Magnetic Resonance Imaging，2016，36：210-215.

[14] Garcia-Lira J R，Zapata-Vazquez R E，Alonzo-Vazquez F，et al.Monitoring intracranial pressure in severe traumatic brain injury[J].Rev Chil Pediatr，2016，87（5）：387-394.

（收稿日期：2017-09-18）