孫德仁　閆小林

【摘要】 “從膽論治”由“凡十一臟取決于膽”引申而來?！胺彩慌K取決于膽”見于《內(nèi)經(jīng)》的《素問·六節(jié)藏象論》。人之機(jī)體以五臟為核心，其中心為君主之官，并未取決于之；腎乃先天之本，仍未取決于之；脾胃為后天之本，亦未取決于之。《內(nèi)經(jīng)》為何強(qiáng)調(diào)“十一臟取決于膽”？本文從膽與氣血、臟腑的關(guān)系來解讀“凡十一臟取決于膽”，進(jìn)而在理論上探討“從膽論治”與少兒推拿的關(guān)系及臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 少兒推拿； 從膽論治； 關(guān)系； 應(yīng)用

Treat Starting from the Dan and Tuina for Children/SUN Deren，YAN Xiaolin.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：135-139

【Abstract】 “Treat starting from the Dan” derived from “the eleven viscera depend on the Dan”.“The eleven viscera depend on Dan” is first seen in the “Huangdis Canon of Medicine”.The human body takes the five viscera as its core，with the heart being a vital viscus like a king of the body，yet the viscera did not depend on it；the kidney is the origin of congenital constitution，yet the viscera still did not depend on it；the spleen and stomach provide the material basis of the acquired constitution，but the viscera does not depend on it either.Why did “Huang dis Canon of Medicine” emphasize “the eleven viscera depend on the Dan”？ In this paper，the relationship between the Dan，Qi-blood and viscera is interpreted，“the eleven viscera depend on the Dan” is discussed，and the relationship between the treatment of the Dan and the Tuina for children and its clinical applications are discussed theoretically.

【Key words】 Tuina for children； Treat starting from the Dan； Relationship； Application

First-authors address：The School of Hedong TCM Tuina for Children，Yuncheng 044000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.03.037

“從膽論治”由“凡十一臟取決于膽”引申而來。“凡十一臟取決于膽”見于《內(nèi)經(jīng)》的《素問·六節(jié)藏象論》。五臟、六腑，合計(jì)十一，故稱十一臟；取決者，由某事物或情況而決定之意。很顯然，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟六腑之生理功能、病理變化及其相關(guān)疾病的治療調(diào)理多與膽相關(guān)。人之機(jī)體以五臟為核心，其中心為君主之官，主血脈，主神志，乃生之本，神之變也，然并未取決于之；腎乃先天之本，主藏精，是為一身陰陽之根，仍未取決于之；脾為后天之本，氣血生化之源，亦未取決于之。那么，《內(nèi)經(jīng)》為什么強(qiáng)調(diào)“十一臟取決于膽”？膽與臟腑、氣血是什么關(guān)系？這一理論與少兒及少兒推拿有何聯(lián)系？本文就上述問題做一探討。

1 解讀“凡十一臟取決于膽”

“凡十一臟取決于膽”語出《素問·六節(jié)藏象論》，經(jīng)文對這句話似有解讀：“夫肝者，中之將也，取決于膽”，“此人者數(shù)謀慮不決，故膽虛”（《素問·奇病論》），膽虛則肝失謀慮，雖涉及肝取決于膽，亦具啟示，但缺乏進(jìn)一步的闡述。其后醫(yī)家各有見解，其中的“膽氣助正抗邪”學(xué)說與“膽主勇敢”理論對于少兒及少兒推拿尤其重要[1-7]。

1.1 “膽氣助正抗邪”說 “驚氣本以入心，而實(shí)通于肝膽。經(jīng)曰：驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。又曰：東方色青，入通于肝，其病發(fā)驚駭。此所以驚能動心，而尤能傷及肝膽。心為君主，固不可傷，而膽以中正之官，實(shí)少陽生氣所居，故十一臟陽剛之氣皆取決于膽，若或損之，則諸臟生氣，因皆消索致敗，其危立見。嘗見微驚致病者，惟養(yǎng)心安神，神復(fù)則病自卻。若驚畏日積，或一時大驚損膽，或致膽汁泄而通身發(fā)黃，默默無言者，皆不可救”?！胺才K腑各有功能所司，而皆取決于膽者，正以膽為少陽始生之氣，為一身之機(jī)括，故如其氣或弱、或郁、或亢、或陷，則各臟腑氣化皆失其度而生病。此微妙之至理，不可不知也”。“勇者氣行則止，怯者著而為病，經(jīng)言最宜旁通。凡人之所畏者，皆是也。遇大風(fēng)不畏，則不為風(fēng)傷。遇大寒大熱不畏，則不為寒熱中。飽餐非出于勉強(qiáng)，則必?zé)o留滯之患。氣以膽壯，邪不可干。故曰“十一臟皆取決于膽”。

1.2 “膽主勇敢”說 “五臟六腑共為十一臟，臟氣所發(fā)不能自決，而皆取決于膽，由其中正剛斷，故果敢而直行也”?！澳懻?，澹也，中正之官，決斷出焉。猶人之正直無私，有力量善擔(dān)當(dāng)者也”。“膽屬木，為肝之腑，膽從詹，人之勇怯，于此詹之。又膽者擔(dān)也，有擔(dān)量，方足以任天下之事，故經(jīng)謂十一經(jīng)皆取決于膽。又謂膽為中正之官，決斷出焉。蓋以人之勇怯、擔(dān)量、決斷，皆生于氣，肝膽屬木，主仁而又主生氣，仁之至者，義自盡也”。

2 “凡十一臟取決于膽”與“少兒體稟少陽”

明代萬密齋首先提出“少兒體稟少陽”之說，認(rèn)為少陽是春天的一縷新綠，是一種剛性需求的釋放：“春乃少陽之氣，萬物之所資以發(fā)生者也。兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣，方長而未已”?！吧訇枴痹谔欤笳髦鴸|方；在季節(jié)，象征著春季；在植物，象征著新芽；在臟，象征著肝；在腑，象征著膽。少兒各組織器官的生理活動和生長發(fā)育，依賴于氣的運(yùn)動，而肝膽的疏泄功能，對于氣機(jī)的調(diào)暢起著重要的作用。血液的運(yùn)行和津液代謝，均有賴于臟腑之氣的推動作用，而臟腑之氣的生理活動，又要依靠肝膽之氣的疏通，方能暢達(dá)。故肝膽主疏泄的功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，便能促進(jìn)血液營運(yùn)不休，津液正常代謝[8-9]。

少兒體稟少陽，膽稟少陽春生之氣，有陽氣初生之意。陽氣是維系生命的根本，起主導(dǎo)作用，與陰相伴的陰陽動態(tài)變化為人體基本生命形式?！叭松行?，不離陰陽”（《素問·寶命全形論》）。少兒乃純陽之體，其生機(jī)蓬勃，陽氣旺盛而又稚嫩，是為陽生陰長的“少陽”體質(zhì)。其生機(jī)蓬勃，雖不至盛，但稟清陽上升之性，寓輕清沖和之氣：“故諸腑臟不得此氣，則不能以為和。是以膽之為用，能起九地而升其地德，亦能出三陽而布其天德，不止為中正之官，為五神之決斷。凡十一臟皆取決于膽，經(jīng)之所謂，謂此也”。

“少兒體稟少陽”體現(xiàn)了少兒“陰陽平衡”呈動態(tài)性變化，是一種螺旋式的上升，不斷生長變化的過程，其形體與智慧的發(fā)育集中表現(xiàn)在“變”的生理特點(diǎn)，即生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速；也體現(xiàn)了少兒發(fā)病容易、易寒易熱，患病后傳變迅速、易趨康復(fù)的病理特點(diǎn)。

“少兒體稟少陽”與“凡十一臟取決于膽”可謂異曲同工。

3 從膽論治與少兒推拿

膽具有防御和消除某些精神刺激（如大驚、卒恐等）影響的功能，以維持和控制氣血的正常運(yùn)行，對確保臟腑相互之間的協(xié)調(diào)關(guān)系有著重要作用。膽氣豪壯果斷之人，常能居危不亂，臟腑的功能不易發(fā)生紊亂。然少兒形氣未充，“臟腑脆弱，易于驚恐”，“膽者，敢也。驚怕則膽傷矣”。膽氣傷則波及五臟：波及于心，則神不守舍；波及于肝，則疏泄失職；波及于脾，則運(yùn)化失司；波及于肺，則宣肅失常；波及于腎，則攝納失權(quán)。特定的少兒推拿手法，通過清肝經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)、揉小天心、搓摩兩脅、擦腰骶部、摩頂、捏脊、點(diǎn)按陽陵泉、點(diǎn)按丘墟、點(diǎn)按肝俞膽俞，能促進(jìn)和加強(qiáng)肝膽之疏泄功能，壯膽益氣。俟少陽膽之功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，升降出入有序，陰陽氣血平衡，“氣以膽壯，邪不能干”，諸臟皆安矣[10-11]。

有研究證實(shí)，少兒推拿可以直接傳至皮膚感覺終端，皮下組織的血液、淋巴液和組織液的流動?？梢酝ㄟ^皮膚按摩刺激感應(yīng)，使少兒身體各要素部位得到調(diào)整，經(jīng)絡(luò)暢通，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)，減少藥物等不必要的治療，節(jié)省醫(yī)療開支，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到人們預(yù)期的“治未病”和防病的目的，還能增進(jìn)按摩者與少兒之間的交流，有健腦益智的作用。

3.1 從膽論治與脾胃 脾胃為后天之本，氣血生化之源；肝膽同主疏泄，脾胃共司納運(yùn)，肝膽之疏泄功能對脾胃的受納運(yùn)化至關(guān)重要。少兒初生，脾稟未充，胃氣未動，運(yùn)化力弱。少兒除了正常生理活動之外，還要不斷生長發(fā)育，因而對脾胃運(yùn)化輸布水谷精微之氣的要求更為迫切，故表現(xiàn)為脾常不足。肝膽主疏泄和脾胃主納運(yùn)功能之間的相互促進(jìn)，以及肝藏血與脾統(tǒng)血之間的相互配合，共同在人體的消化吸收、氣血運(yùn)行及水液代謝過程中發(fā)揮重要作用；其氣機(jī)相調(diào)，營血互養(yǎng)而相互為用，生機(jī)互助，少兒才能生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速。任何原因，特別是驚嚇恐懼引起的膽氣失于升發(fā)，脾胃之清氣不易升散而致下流，就會出現(xiàn)不思飲食、食物不化、脘腹脹滿、嘔吐呃逆、腸鳴瀉利，嚴(yán)重者可出現(xiàn)身形瘦弱、面色微黃、發(fā)結(jié)如穗、神情倦怠、四肢乏力等脾胃病癥，“故膽氣春升，則余臟從之；膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起矣”。此時，少兒推拿必從膽論治，以壯膽益氣法加補(bǔ)脾經(jīng)、揉板門、推三關(guān)、點(diǎn)按脾俞胃俞、按揉足三里、推揉消食穴、神闕靜振法為常用手法[12-13]。

兒童功能性消化不良（FD）是常見的兒科疾病，又是許多兒科疾病的致病因素，與胃排空及膽囊排空功能障礙有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為少兒臟腑嬌嫩，形氣未充，六淫易犯，乳食易傷，飲食停滯，損傷脾胃，以致脾失健運(yùn)，胃失和降，升降失調(diào)而痛；或因?qū)W習(xí)緊張，肝失疏泄，肝氣橫逆犯胃，胃氣被阻而致胃痛；或因機(jī)體脾胃虛弱，寒從內(nèi)生，復(fù)因感受外寒，以致脾氣不運(yùn)，中陽不振，胃氣失和而出現(xiàn)一系列消化不良的癥狀。運(yùn)用少兒推拿之揉板門、揉中脘、分腹陰陽、按弦走搓摩以加強(qiáng)消食導(dǎo)滯，疏調(diào)腸胃積滯；推四橫紋、運(yùn)內(nèi)八卦加強(qiáng)以上作用，并能理氣調(diào)中；補(bǔ)脾經(jīng)、按揉足三里健脾開胃，消食和中；捏脊能調(diào)陰陽、理氣血、和臟腑、通經(jīng)絡(luò)、培元?dú)猓哂袕?qiáng)健身體的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為少兒推拿可調(diào)整胃腸道的運(yùn)動狀態(tài)，提高對蛋白質(zhì)、淀粉的消化能力；能增加胃蠕動，解除幽門痙攣狀態(tài)；還可促進(jìn)膽汁排泄、抑制膽道平滑肌痙攣。推拿治療能有效改善兒童FD癥狀，總有效率為92.5%，并能促進(jìn)胃動力，加速胃排空、膽囊排空從而使FD的癥狀體征得以明顯改善，在總療效和癥狀積分改善方面都優(yōu)于西藥治療。

3.2 從膽論治與肺腎 “膽為中正之官，決斷出焉。又為中清之府，主藏而不主瀉，則其所主，異于他臟腑矣。其府之氣，直得先天甲氣，而起于少陰，發(fā)于厥陰，乃二陰之真精所生，以為一陽之妙運(yùn)也。經(jīng)曰：少陽連腎，腎上連肺。夫少陽起于夜半之子，為腎之天根，其氣上升，以應(yīng)肺之治節(jié)。為腎天根，則通乎下，應(yīng)肺治節(jié)，則通乎上。其所以能通乎上下者，以其為中和之極也”[1，14-17]?！绑@則氣亂，恐則氣下。蓋血隨氣行，氣數(shù)亂逆則經(jīng)絡(luò)不通，榮衛(wèi)不行，是以病生于不仁，宜按摩醪藥，以行其榮衛(wèi)血?dú)庋伞薄４颂幩园茨?，就是推拿；醪藥，是指藥酒，可以理解為推拿介質(zhì)。

肺主宣發(fā)肅降，“小兒有因驚暴觸心，肺氣虛發(fā)喘者”。臨床可見膽傷及肺的胸悶氣短、咳嗽哮喘、夜眠不安等，少兒推拿以壯膽益氣法加清肺、肅肺、揉板門、順運(yùn)八卦、膻中肺俞對揉為常用手法。

一項(xiàng)臨床研究證實(shí)，少兒推拿手法按摩可以降低肺炎發(fā)生和嚴(yán)重程度，在患兒未發(fā)生肺炎和發(fā)生肺炎時，少兒推拿可以起到預(yù)防和治療的作用。

腎主攝納，司二便，膽傷及腎，可致腎氣下泄，失于固攝，出現(xiàn)二便失禁、滑泄等正氣下陷的病癥：“恐則氣下，為暴下清水”。少兒推拿以壯膽益氣法加揉二馬、揉丹田、點(diǎn)按八髎、推上下七節(jié)骨、點(diǎn)按腎俞為常用手法。

臨床研究證明，智力低下多與先天稟賦不足及后天失養(yǎng)有關(guān)，少兒推拿能夠提高智力低下兒童的智力水平和社會適應(yīng)性。兒童臟腑嬌嫩、形氣未充，具有生機(jī)蓬勃、生長發(fā)育迅速等生理特點(diǎn)，易接受外界刺激。少兒推拿能夠疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)整臟腑功能、改變系統(tǒng)內(nèi)能、調(diào)整生物信息、增加局部微循環(huán)，從而提高腦細(xì)胞供氧量、增加腦神經(jīng)細(xì)胞活力、提高智力水平。故運(yùn)用補(bǔ)脾經(jīng)、脾俞、補(bǔ)腎經(jīng)、腎俞以補(bǔ)腎健脾為先；同時配合按摩囟門，點(diǎn)百會以醒腦開竅；推拿脊柱周圍以通督助陽，從而提高患兒的智力水平。

3.3 從膽論治與心 從膽論治與心主神志密切相關(guān)。膽氣通于心，不僅是心與膽均“盛精汁三合”（《難經(jīng)·四十二難》），膽的經(jīng)脈“上肝，貫心”（《靈樞·經(jīng)別》）。在神志方面，兩者相輔相成，相互為用。心藏神，神之主在心，心對精神活動起主宰作用，而膽起決斷作用，某些神志活動又決于膽。膽主少陽，內(nèi)寄相火，膽氣沖和，則能上養(yǎng)心火，故有“心與膽相通”之說：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之”（《靈樞·邪氣臟腑病形》）。常見少兒暴受驚駭，或思慮太過，少陽樞機(jī)不達(dá)，影響到心，使心氣不和，神不守舍，就會出現(xiàn)夜眠不安、哭鬧煩躁、心慌氣短、神思渙散等癥狀：“心藏神，神安則臟和，故小兒晝得精神安而夜得穩(wěn)睡。若心氣不和，邪氣乘之，則精神不得安定，故暴驚而啼叫也”；“小兒忽被大驚，最傷心膽之氣”；“若因驚而病者，如驚則氣亂，而心無所倚，神無所歸，慮無所定之類，此必于聞見奪氣而得之，是宜安養(yǎng)心神，滋培肝膽，當(dāng)以專扶元?dú)鉃橹髦巍保叭豢傊鳉鈴?qiáng)者不易驚，而易驚者必肝膽之不足者也”；“外有危險(xiǎn)，觸之而驚，心膽強(qiáng)者，不能為害；心膽怯者，觸而易驚”；“夫驚悸者，心虛膽怯之所致也。且心者君主之官，神明出焉，膽者中正之官，決斷出焉。心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮得其所矣?；蛞蚴掠兴篌@，或聞虛響，或見異相，登高陟險(xiǎn)，驚忤心神，氣與涎郁，遂使驚悸，驚悸不已，變生諸證，或短氣悸乏，體倦自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安，皆心虛膽怯之候也。治之之法，寧其心以壯膽氣，無不瘥者矣”；“心與膽相通，心病怔忡宜溫膽”[18-26]。

現(xiàn)代臨床實(shí)踐證明，膽氣對氣機(jī)及對人體精神意志和情態(tài)活動具有調(diào)節(jié)作用，而應(yīng)用“十一臟取決于膽”理論，以治膽之法的溫膽湯治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)癥等有關(guān)精神障礙性疾病，如心煩意亂、胸悶心悸、膽怯緊張、恐懼失眠、急躁易怒、焦慮不安等，均取得了滿意的療效。嬰幼兒雖無明顯的精神障礙性疾病，但受到驚嚇?biāo)a(chǎn)生的癥狀與上述的成人神經(jīng)癥有相似之處。溫膽即是壯膽，膽氣壯則神自安。用推即是用藥，少兒推拿采用補(bǔ)腎經(jīng)、掐揉五指節(jié)、按揉內(nèi)關(guān)、掐精寧威靈、按揉鎮(zhèn)驚穴、揉膻中、點(diǎn)揉神堂、點(diǎn)揉志室、揉涌泉，均有溫膽除煩、安神鎮(zhèn)驚功效。

3.4 從膽論治與氣血 人體是一個升降出入氣化運(yùn)動的機(jī)體，氣機(jī)調(diào)暢，則臟腑氣機(jī)升降有序，出入有節(jié)，而陰陽平衡，氣血和調(diào)[27]?！秲?nèi)經(jīng)》重視陽氣的觀點(diǎn)非常明確：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”[2]；“凡陰陽之要，陽密乃固”（《素問·生氣通天論》）。同時，相火學(xué)說中也很重視膽：“膽與肝連，司相火，……相火之宣布在三焦，而寄居則在膽腑。膽火不旺，則虛怯驚悸?！懼邢嗷鹑绮豢毫?，則為清陽之木氣，上升于胃，胃土得其疏達(dá)，故水谷化”。這就把膽主清陽之氣與寄居相火相互貫通了。由此可見，膽主陽氣的振奮，參與陽氣的旋運(yùn)機(jī)制，包括通達(dá)和升發(fā)諸臟腑之氣機(jī)，膽都有其調(diào)節(jié)的功能。

如同萬物的化生須依賴于春氣的上升一樣，只有膽氣升發(fā)條達(dá)，各臟腑的機(jī)能才能歸于正常?！扒夷懜接诟危魃訇柎荷畾?，有生則生，無生則死，故經(jīng)曰凡十一臟皆取決于膽者，正以膽中生氣，為萬化之元也。若此諸證，皆以膽傷，膽傷則生氣敗，生氣既敗，其能生乎”，可見膽氣的強(qiáng)弱還反映了人體正氣的盛衰。

正氣對外邪具有抵抗作用，所以膽氣的壯與弱，標(biāo)志著人體正氣的盛與衰，也標(biāo)志著人體抗邪能力的強(qiáng)與弱。“膽氣壯”則正氣強(qiáng)盛，才能主決斷而有果敢行為。人有決斷和果敢，其生理功能就處于旺盛狀態(tài)；如果決斷不出，其生理功能就處于平靜或低下狀態(tài)，這種不同的生理反應(yīng)對于臟腑嬌嫩、形氣未充、膽氣怯弱的少兒是有重要影響的：“凡人之驚恐恚勞動靜，皆為變也?！?dāng)是之時，勇者氣行則已，怯者則著而為病也”（《素問·經(jīng)脈別論》）。這里的勇怯，即反映了膽氣的強(qiáng)弱。它不僅說明了人體抗病能力的強(qiáng)弱，還反映了人體臟腑功能狀態(tài)和氣血運(yùn)行的盛衰等，故推拿調(diào)理時需配合補(bǔ)氣、理氣的手法：補(bǔ)脾經(jīng)、揉板門、推三關(guān)、順運(yùn)內(nèi)八卦、搓摩兩脅、推膻中、擦丹田、揉肝俞膽俞、神闕靜振法。

4 “凡十一臟取決于膽也”的理論價值及實(shí)際意義

少兒推拿已有數(shù)千年歷史，其治療效果毋庸置疑?！胺彩慌K取決于膽”，既闡述了其在少兒生理功能及病理功能上的實(shí)際意義，又與少兒推拿密切相關(guān)?！靶号K腑脆弱，易于驚恐”，膽氣虛弱，則正氣虛弱，內(nèi)傷外感，極易傷少兒稚嫩之膽氣，使其陰陽失調(diào)，氣血紊亂，發(fā)生疾病。少兒推拿就是通過一定的手法作用于相應(yīng)的穴位，使其經(jīng)絡(luò)通暢，血?dú)獬渥?，陰陽平衡，促進(jìn)了少兒的身心康健，生長發(fā)育正常。相對于吃藥、輸液、針灸等治療，其對少兒的安全性與依從性都是無以倫比的。因此，“凡十一臟取決于膽”理論對于指導(dǎo)少兒推拿臨床工作具有重要意義。

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（收稿日期：2017-10-18） （本文編輯：張爽）