朱新月　劉子祥　谷培良

[摘要] 目的 探索針刀松解腰椎黃韌帶的解剖路徑，為腰椎間盤突出癥及椎管狹窄的臨床治療提供一種更安全可靠的中醫(yī)微創(chuàng)治療方法。 方法 選取未經(jīng)福爾馬林固定的人體標(biāo)本10例（男6例，女4例），年齡60～90歲，平均（70.50±14.17）歲，標(biāo)本來源于北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院遺體捐獻(xiàn)中心，研究時(shí)間為2016年9月～2018年1月，根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)的體表標(biāo)志定位，以垂直人體縱軸方向從關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)至棘突方向進(jìn)針及平行人體縱軸方向從棘突旁開約一橫指點(diǎn)由尾側(cè)向頭側(cè)進(jìn)針兩種方式，松解L3/L4、L4/L5、L5/S1三個(gè)節(jié)段的腰椎黃韌帶，測量進(jìn)針角度、針刀進(jìn)針深度、進(jìn)針點(diǎn)距棘突旁開距離、進(jìn)針點(diǎn)距骶骨角距離，對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。 結(jié)果 解剖穿刺路徑中未觀察到明顯的血管和神經(jīng)，且解剖后硬脊膜完整。標(biāo)本左右側(cè)測量數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；垂直縱軸入路的進(jìn)針深度小于平行縱軸入路的深度（P < 0.01），垂直縱軸入路的旁開距離大于平行縱軸入路（P < 0.01）；L3/L4、L4/L5、L5/S1的垂直與水平縱軸入路測量數(shù)據(jù)顯示，三個(gè)節(jié)段的進(jìn)針角度、進(jìn)針深度及距棘突距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 針刀松解黃韌帶的垂直縱軸入路方式優(yōu)于平行縱軸入路方式；臨床進(jìn)行治療前，可參考本研究所得垂直縱軸入路方式的測量結(jié)果，更準(zhǔn)確地定位針刀松解腰椎黃韌帶的進(jìn)針點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 腰椎黃韌帶；針刀；腰椎間盤突出癥；腰椎管狹窄癥

[中圖分類號] R274.34；R245 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（c）-0138-05

[Abstract] Objective To explore the anatomical path of acupotomy for lumbar ligamentum flavum （LF） and provide a safer and reliable minimally invasive treatment of Chinese medicine for lumbar disc herniation （LDH） and lumbar spinal stenosis （LSCS）. Methods Ten cadavers including 4 females and 6 males with age from 60 to 90 years old [（70.50±14.17） years old in an average] without formalin fixation were selected. The specimens were derived from the Donor Center of School of Basic Medical Sciences， Peking University from September 2016 to January 2018. According to the body surface of the human anatomy， the first approach was to insert the needle from the facet joint to the spinous process in the direction of the vertical axis of the vertical body. The second direction was parallel to the longitudinal direction of the human body from the side of the spinous process and a transverse direction from the tail side to the head. Those methods loosened L3/L4， L4/L5， L5/S1 three segments of ligamentum flavum. The angle for acupotomy and the depth of needle penetration， the distance between the puncture point and spinous process， and the distance between the puncture point and cornua sacralia on cadavers were measured. The resulting data was processed and analyzed. Results After dissection， no obvious blood vessels and nerves were observed in the paracentesis path， and the spinal dural membrane was intact. There was no significant difference between the left and right measurement data （P > 0.05）. The penetration depth of the vertical longitudinal axis approach was less than the depth of the parallel longitudinal axis approach （P < 0.01）. The distance between the puncture point and cornua sacralia for the vertical longitudinal axis was greater than that of the parallel longitudinal axis （P < 0.01）. Vertical and parallel longitudinal axis measuremented of L3/L4， L4/L5， and L5/S1 showed no significant difference in needle insertion angle， needle depth， and spinous process distance for the three segments （P > 0.05）. Conclusion The vertical longitudinal axis approach of loosening the ligamentum flavum by the needle knife is better than the parallel longitudinal axis approach. Before clinical treatment， reference can be made to the measurement results obtained in this study to obtain a more accurate insertion point for lumbar ligamentous ligament release.

[Key words] Ligamentum flavum； Acupotomy； Lumbar disc herniation； Lumbar spinal stenosis

中老年人腰部患有腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥時(shí)大多伴有黃韌帶的肥厚[1-2]，腰椎黃韌帶肥厚可直接壓迫椎管擠壓相應(yīng)節(jié)段的馬尾神經(jīng)產(chǎn)生下肢癥狀，同時(shí)由于黃韌帶參與構(gòu)成椎間孔的后緣的一部分[3]，與椎間盤及其他腰椎后方軟組織共同決定了椎間孔的前后徑[4]，隨著腰椎間盤突出的進(jìn)展，黃韌帶會由于異常的機(jī)械應(yīng)力發(fā)生肥厚[1-2]。兩者共同作用則會導(dǎo)致椎間孔前后徑的減小，產(chǎn)生神經(jīng)根壓迫的癥狀。但目前針對伴有黃韌帶增厚的腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥患者的治療并不明確，大多痛患者只針對突出的椎間盤進(jìn)行治療，往往忽視了增厚的黃韌帶對于椎管及神經(jīng)根的刺激，使得部分患者治療后癥狀不能得到緩解。

在臨床實(shí)踐中，針刀療法在治療黃韌帶增厚引起的腰椎疾病上取得了較為顯著的近期及遠(yuǎn)期療效[5-8]，但以往研究中多注重臨床治療效果的研究，并未明確提及黃韌帶松解的具體針刀入路方式，由于黃韌帶毗鄰椎管，針刀治療中僅憑借醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)定位針刀進(jìn)針點(diǎn)，通過針下的手感確定穿刺位置及深度，一旦醫(yī)師對于解剖不夠熟悉或因患者體型等因素導(dǎo)致解剖標(biāo)志不明確，便會使操作增加巨大的難度甚至風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究利用最接近人體結(jié)構(gòu)的未經(jīng)福爾馬林固定的人體標(biāo)本，根據(jù)臨床解剖學(xué)研究方法制訂出針刀松解黃韌帶的較為安全的入路及松解方式，并提供針刀進(jìn)針點(diǎn)位置、進(jìn)針深度及角度的安全值范圍，為臨床中伴有黃韌帶增厚的腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥患者提供一種安全可靠的閉合性手術(shù)的治療方式。

1 材料與方法

1.1 材料

未經(jīng)福爾馬林固定的新鮮人體標(biāo)本10例，女4例，男6例，年齡60～90歲，平均（70.50±14.17）歲，標(biāo)本來源于北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院遺體捐獻(xiàn)中心，研究時(shí)間為2016年9月～2018年1月，所有標(biāo)本與腰椎損傷無關(guān)，排除畸形、外傷和明顯退變。水針刀（漢卿牌，Ⅰ型，長度：90 mm，直徑：1.0 mm），10 mL注射器，電子游標(biāo)卡尺精度0.01 mm，手術(shù)刀，止血鉗。

1.2 研究方法

標(biāo)本呈俯臥位，標(biāo)記正中線，根據(jù)體表解剖標(biāo)志，髂后上棘水平凹陷對應(yīng)為第4腰椎與第5腰椎之間，依次確定第5腰椎棘突（L5）、第4腰椎棘突（L4）及第3腰椎棘突（L3）及三個(gè)節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置，并標(biāo)記，分別于L3/L4、L4/L5、L5/S1三個(gè)節(jié)段進(jìn)行黃韌帶的針刀松解，并分兩種入路方式：

1.2.1 垂直縱軸入路 針刀沿標(biāo)記的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)進(jìn)針，不斷調(diào)整針刀進(jìn)針方向，抵達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)縫后，沿垂直縱軸由外向內(nèi)穿刺，傾斜針刀調(diào)整至上位椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，沿上位椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)邊緣緩慢深入，結(jié)合手下針感，邊進(jìn)針邊推注鹽水感受各層次阻力變化，最后達(dá)到黃韌帶，注水阻力試驗(yàn)[9]阻力明顯，留針并記錄測量數(shù)據(jù)，包括人體標(biāo)本的穿刺點(diǎn)距棘突旁開的距離（d）、進(jìn)針深度（h）、水平的角度（Ag）、進(jìn)針點(diǎn)距骶骨角水平線的垂直距離（s）。

1.2.2 平行縱軸入路 針刀沿棘突旁開一橫指進(jìn)針，不斷調(diào)整針刀進(jìn)針方向，抵達(dá)椎弓板骨面后，沿平行縱軸由下向上穿，調(diào)整針刀方向及角度沿椎弓板邊緣緩慢深入，結(jié)合手下針感，邊進(jìn)針邊推注鹽水感受各層次阻力變化，最后達(dá)到黃韌帶，注水阻力試驗(yàn)[9]阻力明顯，留針并記錄測量數(shù)據(jù)，包括d、h、Ag、s。

以腰椎模型L4/L5節(jié)段為例，垂直縱軸與平行縱軸的針刀入路方式見圖1。

1.3 腰椎區(qū)的解剖

沿腰椎棘突正中線切開皮膚至留針處，逐層分離軟組織，觀察針刀穿刺路徑中的結(jié)構(gòu)及血管神經(jīng)，各層拍照，暴露黃韌帶后觀察留針的針刺位置，最后切除黃韌帶暴露椎弓板前方的椎管，觀察硬脊膜的完整性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)對標(biāo)本兩側(cè)測量數(shù)據(jù)及兩種入路之間h、d、s及Ag進(jìn)行對比，采用單因素方差分析對比垂直縱軸及平行縱軸兩種入路方式在三個(gè)節(jié)段的Ag、h、d數(shù)據(jù)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 垂直縱軸入路與平行縱軸入路左右側(cè)測量數(shù)據(jù)比較

對L3/L4、L4/L5、L5/S1節(jié)段標(biāo)本左右側(cè)的垂直縱軸入路與平行縱軸入路所測得的測量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，人體標(biāo)本的左右側(cè)d、h、Ag、s差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 同一節(jié)段垂直縱軸與平行縱軸入路的測量值比較

垂直縱軸入路的h小于平行縱軸入路，d、s大于平行縱軸入路，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；Ag在兩種入路的對比中，在L4/L5和L5/S1節(jié)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），在L3/L4節(jié)段差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 垂直縱軸入路與平行縱軸入路在L3/L4、L4/L5、L5/S1之間的數(shù)據(jù)比較

對比垂直縱軸的入路方式在三個(gè)節(jié)段的Ag、h、d的數(shù)據(jù)，方差齊性，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Levene統(tǒng)計(jì)量分別為1.367、2.150、0.474，P值分別為0.263、0.126、0.625）；Ag、h、d在三個(gè)節(jié)段中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F統(tǒng)計(jì)量分別為2.765、1.185、0.441，P值分別為0.071、0.313、0.646）。

同樣步驟，對比平行垂直縱軸的入路方式，在三個(gè)節(jié)段的Ag、h、d的數(shù)據(jù)，方差齊性，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Levene統(tǒng)計(jì)量分別為0.148、2.948、0.717， P值分別為0.863、0.493、0.060）；Ag、h、d在三個(gè)節(jié)段中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F統(tǒng)計(jì)量分別為0.202、0.976、0.856，P值分別為0.818、0.383、0.430）。

2.4 腰椎區(qū)的解剖

解剖觀察到針刀穿刺路徑依次穿過皮膚、胸腰筋膜淺層、腰髂肋肌、胸最長肌、多裂肌及黃韌帶，且穿刺路徑中并未觀察到明顯的血管和神經(jīng)。黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶肉眼觀察顏色均微黃，三者緊密附著在棘突間與椎弓板間，一直延續(xù)到上位椎體的下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，與棘間韌帶、棘上韌帶緊密連接，并沒有明顯的分層，新鮮尸體上肉眼無法明確辨認(rèn)，并未觀察到黃韌帶中間存在明顯的縫隙，針刺位置均在小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的椎板間的黃韌帶上，留針的針刺位置在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的椎板間的黃韌帶上，局部未見明顯出血，暴露椎弓板前方的椎管，硬脊膜完整，提示針刀松解黃韌帶的入路方式能夠刺入腰椎黃韌帶，且路徑中不會傷及主要血管、神經(jīng)及硬脊膜。

3 討論

人體的黃韌帶起于頸2椎體，沿脊柱，止于骶1，其跨越相鄰兩椎體的椎板，并參與構(gòu)成椎管背側(cè)面[2，10]。Grifka等[11]根據(jù)黃韌帶跨越的位置不同，將其分為三部分：棘突間，椎板間及關(guān)節(jié)囊間。后又有研究者[10]通過對140例人體的解剖證實(shí)，黃韌帶深層凸起，作用于椎間孔孔徑的前后狹窄。因此，臨床中腰椎黃韌帶的肥厚會導(dǎo)致脊髓、馬尾及腰骶神經(jīng)壓迫[2]，患者可產(chǎn)生嚴(yán)重的腰部及腿部的癥狀。黃韌帶肥厚是引起腰椎管狹窄患者產(chǎn)生明顯臨床癥狀的主要病理因素之一。早在1913年，Elsberg最先報(bào)道了由黃韌帶肥厚引起坐骨神經(jīng)痛的案例。隨后，許多臨床報(bào)道表明，黃韌帶肥厚會使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的腰腿痛癥狀[12-15]，目前較為公認(rèn)的腰椎管狹窄的主要治療方法為傳統(tǒng)手術(shù)開窗減壓及微創(chuàng)手術(shù)。然而，老年患者面臨傳統(tǒng)開放性手術(shù)不能耐受，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，對周圍肌肉破壞較多，剝離椎旁肌時(shí)發(fā)生去神經(jīng)化改變，以及脊柱后結(jié)構(gòu)被破壞后失去穩(wěn)定性等種種風(fēng)險(xiǎn)，甚至后期可能由于術(shù)后神經(jīng)根粘連而再次出現(xiàn)根性癥狀；微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有一定優(yōu)勢，但手術(shù)多需CT引導(dǎo)下進(jìn)行且過程也較復(fù)雜，恢復(fù)期仍需6個(gè)月，及微創(chuàng)手術(shù)對于神經(jīng)根管減壓較為困難等問題。因此，對于手術(shù)指征不顯著、但臨床癥狀較重的患者或經(jīng)手術(shù)治療后癥狀反復(fù)的患者，針刀治療則成為最佳的選擇。

有臨床研究報(bào)道顯示[7-8，16-17]，針刀松解黃韌帶治療腰椎間盤突出癥取得了良好的臨床療效。針刀是以針的理念刺入人體，在人體內(nèi)又能發(fā)揮刀的治療作用的醫(yī)療器械，它既可以通過針刺手法起到針灸作用，又能在體內(nèi)起到切割、剝離等手術(shù)刀作用。由于針刀能像針灸針一樣刺入人體，所以在切割剝離時(shí)產(chǎn)生的損傷很小[18]。針刀松解黃韌帶后，增厚的黃韌帶異常的應(yīng)力得到一定程度的釋放[19]，起到椎管的后減壓的作用，減輕了其對硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫。關(guān)于針刀松解黃韌帶治療腰椎疾病的作用機(jī)制仍存在爭議，部分研究者認(rèn)為[8]，當(dāng)黃韌帶被針刀切割松解后，會釋放其自身的異常機(jī)械應(yīng)力，椎管相應(yīng)擴(kuò)大，則減輕了對硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫，故產(chǎn)生治療效果。還有人認(rèn)為[16]，黃韌帶被針刀切割松解后，其彈性回縮力會使黃韌帶快速回縮，在短時(shí)間內(nèi)解除對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的壓迫。隨著時(shí)間的推移，回縮的黃韌帶殘端會萎縮及被吸收，椎管內(nèi)間隙相應(yīng)擴(kuò)大。以黃韌帶的解剖學(xué)位置為基礎(chǔ)，針刀松解腰椎部的黃韌帶是可以實(shí)現(xiàn)的，但由于毗鄰椎管，針刺位置的選擇及過程中深度和角度的把握是臨床安全性的重要保證。

為何本研究選擇L3/L4、L4/L5、L5/S1黃韌帶作為研究目標(biāo)：既往研究表明[2，20]，人體腰椎中各個(gè)節(jié)段的黃韌帶厚度不一，L4/L5節(jié)段黃韌帶增厚最為明顯，其次為L3/L4和L5/S1節(jié)段，且厚度與年齡成正比，而臨床中腰椎退行性變也多發(fā)生在L4/L5、L5/S1節(jié)段，因此本研究在L3/L4、L4/L5、L5/S1三個(gè)節(jié)段進(jìn)行了針刀垂直縱軸入路與平行縱軸入路兩種方式的測量。解剖后可觀察到黃韌帶，棘間韌帶、棘上韌帶及黃韌帶肉眼觀察顏色均微黃，三者緊密附著在棘突間與椎板間，一直延續(xù)到上位椎體的下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，與棘間韌帶、棘上韌帶緊密連接，并沒有明顯的分層，新鮮尸體上肉眼無法明確辨認(rèn)，并未觀察到既往研究中提及的黃韌帶中間存在明顯的縫隙，且兩種入路方式均能夠刺入腰椎黃韌帶，穿刺路徑未傷及主要血管、神經(jīng)，硬脊膜完整。研究表明垂直縱軸入路較平行縱軸入路的進(jìn)針深度小、進(jìn)針角度更大，且平行縱軸入路松解黃韌帶時(shí)針刀與椎管平行，較易進(jìn)入椎管增加操作風(fēng)險(xiǎn)[9]，因此本研究認(rèn)為垂直縱軸入路作為針刀松解腰椎黃韌帶的臨床使用較為安全。

臨床進(jìn)行黃韌帶的針刀松解治療時(shí)，對于穿刺深度安全值的設(shè)定，應(yīng)在參考相應(yīng)節(jié)段實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的同時(shí)，密切觀察患者反應(yīng)結(jié)合針下手感，操作時(shí)如進(jìn)針深度超過安全值仍未能探及骨面，切忌繼續(xù)盲目深入，以免造成不必要的傷害。

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（收稿日期：2018-03-01 本文編輯：張瑜杰）