王倩瑩 李樊 付士紅 殷啟凱 何英 劉文婧 雷雯雯 陳曉菁 王世文 梁國(guó)棟李浩 付麗娟 王環(huán)宇

102206北京,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所病毒性腦炎室傳染病預(yù)防控制國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(王倩瑩、李樊、付士紅、殷啟凱、何英、劉文婧、雷雯雯、陳曉菁、梁國(guó)棟、王環(huán)宇)；102206北京,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所疾控辦公室(王世文)；102206北京,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心辦公室(李浩)；150036哈爾濱,黑龍江省醫(yī)院感染內(nèi)科(付麗娟)

蜱傳腦炎(tick-borne encephalitis,TBE)又名森林腦炎,是一種由蜱傳腦炎病毒(tick-borne encephalitis virus,TBEV)引起的人畜共患蟲(chóng)媒傳染病[1-2]。該疾病主要由攜帶有TBEV的蜱蟲(chóng)通過(guò)叮咬人、畜進(jìn)行傳播,病毒沿神經(jīng)通路或血行入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng),被感染者會(huì)出現(xiàn)腦膜炎、腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)死亡,幸存者也多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3-4]。蜱傳腦炎流行的范圍橫跨歐亞大陸,每年,全世界范圍內(nèi)約有10 000～12 000例感染TBE的患者被上報(bào)[5],該數(shù)值很有可能被低估,因?yàn)閮H部分國(guó)家將TBE列為法定報(bào)告?zhèn)魅静6]。我國(guó)自1990年起將TBE從國(guó)家法定報(bào)告?zhèn)魅静∶麊沃幸瞥?全國(guó)僅剩黑龍江省將TBE定為省內(nèi)法定報(bào)告乙類傳染病[7]。同時(shí),TBE也是我國(guó)法定職業(yè)病名單中由生物因素引起的職業(yè)病之一。

蜱傳腦炎屬于自然疫源性疾病,其分布與傳播媒介蜱蟲(chóng)的分布密切相關(guān),具有明顯地域性[8-9]。在中國(guó),TBE主要分布于與俄羅斯、朝鮮等蜱傳腦炎流行國(guó)家接壤的地區(qū)[10],我國(guó)東北部森林地帶被認(rèn)為是最典型的TBE流行區(qū)[11],包含有大興安嶺、小興安嶺和長(zhǎng)白山3個(gè)TBE自然疫源地[12]。新疆維吾爾族自治區(qū)的天山北麓及阿爾泰山南麓也被證實(shí)為本病的自然疫源地[13-15]；云南西部、西藏林芝地區(qū)則被認(rèn)為是TBE的疑似自然疫源地[16]。

近年來(lái),歐亞各國(guó)包括中國(guó)在內(nèi)地區(qū)感染TBE的病例數(shù)開(kāi)始增多,給歐亞地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)了嚴(yán)重威脅[17]。我國(guó)于2011年出現(xiàn)過(guò)一次TBE發(fā)病高峰,此后2012年、2013年的TBE發(fā)病仍成低緩上升趨勢(shì)[18]。因此,及時(shí)掌握TBE在我國(guó)的流行動(dòng)態(tài)對(duì)于防控該疾病的意義重大。本研究通過(guò)對(duì)2014年全國(guó)上報(bào)的TBE病例數(shù)進(jìn)行匯總,結(jié)合時(shí)間、空間、人群等方面綜合分析其流行病學(xué)特征以及與TBE發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素,以達(dá)到為預(yù)防和控制蜱傳腦炎提供依據(jù)、針對(duì)目的人群優(yōu)化分配衛(wèi)生資源、為T(mén)BE發(fā)病提供早期預(yù)警的目的。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集收集中國(guó)疾病預(yù)防控制中心歸檔的2014年“傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)”中的全國(guó)蜱傳腦炎病例信息,信息包括年齡、性別、職業(yè)、居住地國(guó)標(biāo)代碼、發(fā)病時(shí)間等。

由于目前國(guó)際上尚無(wú)診斷TBE的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),我國(guó)TBE的診斷參照由原國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)-職業(yè)性森林腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ 88-2002),非職業(yè)性TBE也可參照該診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中,TBE的臨床診斷主要依據(jù)患者春夏季節(jié)在林區(qū)工作并有蜱蟲(chóng)叮咬史,出現(xiàn)突然發(fā)熱,典型急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室診斷則以特異性血清學(xué)檢查(間接免疫熒光技術(shù)檢測(cè)急性期單份血清或腦脊液標(biāo)本特異性IgM抗體陽(yáng)性或通過(guò)ELISA、血凝抑制試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測(cè)的急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體,恢復(fù)期抗體滴度≥4倍增高)為標(biāo)準(zhǔn)[19]。本研究的TBE病例均由全國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)此診斷標(biāo)準(zhǔn)確診并上報(bào)給中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)可靠。

1.2 研究方法將全國(guó)的TBE病例信息分地區(qū)、年齡、性別、年份、月份、職業(yè)等數(shù)據(jù)類型使用Excel分析及GIS展示,應(yīng)用發(fā)病數(shù)、率、構(gòu)成比等指標(biāo)進(jìn)行TBE發(fā)病水平的趨勢(shì)性和三間分布的描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 全國(guó)TBE發(fā)病概況及流行特征2014年全國(guó)共有9個(gè)省共報(bào)告病例322例,與2013年報(bào)告病例數(shù)相比較上升23.80%,死亡病例1例,年報(bào)告發(fā)病率為0.024/10萬(wàn)。

2014年我國(guó)TBE上報(bào)病例多集中于我國(guó)東北地區(qū),主要分布在吉林省(161例)、內(nèi)蒙古自治區(qū)(83例)和黑龍江省(71例),共占全國(guó)上報(bào)病例數(shù)的97.80%(315/322),其他6個(gè)省份(河南省、云南省、河北省、江蘇省、四川省、廣東省)也有病例上報(bào),但報(bào)告發(fā)病數(shù)均小于2例。在所有上報(bào)TBE病例的地級(jí)市中,病例數(shù)排前三位的地級(jí)市依次為內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市(77例)、吉林省延邊朝鮮族自治州(71例)和吉林省通化市(44例),這些地級(jí)市上報(bào)的TBE病例數(shù)分別占所在省份的92.8%、44.0%和27.3%(圖1)。

TBE病例在3～11月份均有上報(bào),其中5～7月份為高發(fā)月份,即春夏兩季,占總發(fā)患者數(shù)的87.30%。6月份發(fā)患者數(shù)最多,為122例。1月份、2月份和12月份未見(jiàn)TBE病例報(bào)道。

圖1 2014年全國(guó)上報(bào)蜱傳腦炎病例分布情況Fig.1 Distribution of tick borne encephalitis cases in China,2014

TBE病例年齡分布于12～77歲,其中20～69歲年齡組的蜱傳腦炎發(fā)病較為集中,40～49歲年齡組為發(fā)病的高峰人群。另外,該年TBE病例有明顯的職業(yè)特點(diǎn),以農(nóng)民、家務(wù)及待業(yè)人員、林業(yè)工人為主,分別占總發(fā)病數(shù)的49.40%(159/322)、26.40%(85/322)、18.60%(60/322)。全國(guó)上報(bào)病例中男女性別比為1.6∶1(198/124),值得一提的是,在所有的發(fā)患者群職業(yè)中,家務(wù)及待業(yè)人員是以女性發(fā)病為主的(圖2)。

圖2 2014年我國(guó)上報(bào)蜱傳腦炎病例的職業(yè)分布及性別比例Fig.2 Occupation distribution and sex ratio of reported tick borne encephalitis cases in China,2014

2.2 TBE病例主要就診醫(yī)院及相關(guān)分析內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院、吉林省白山市江源區(qū)人民醫(yī)院和黑龍江省牡丹江市林業(yè)中心醫(yī)院是2014年上報(bào)TBE病例最多的3家醫(yī)院,共占全國(guó)上報(bào)病例的68.6%(221/322)。選取該3家醫(yī)院的TBE病例進(jìn)行分析,其中,內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室確診病例所占比例最大,吉林省白山市江源區(qū)人民醫(yī)院和黑龍江省牡丹江市林業(yè)中心醫(yī)院的病例均為臨床確診病例。白山市江源區(qū)人民醫(yī)院的TBE病例全部為本省病例,內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院和牡丹江市林業(yè)中心醫(yī)院除本省病例外,還分別有25.2%和32%的外省病例(表1)。

表1 中國(guó)2014年TBE病例主要上報(bào)醫(yī)院、診斷類型及病例來(lái)源Tab.1 Main reporting hospitals,diagnostic types and case sources of TBE cases in China,2014

3 討論

2014年,全國(guó)共報(bào)告TBE病例322例,發(fā)病趨勢(shì)與前兩年基本一致,發(fā)病數(shù)較前兩年出現(xiàn)了一個(gè)較為緩慢的升高。TBE發(fā)患者數(shù)持續(xù)增加,分析其原因可能有以下幾個(gè)方面：1)有關(guān)TBE的宣傳教育還不夠充分,人們對(duì)于在TBE高發(fā)季節(jié)之前接種疫苗,進(jìn)入高危地區(qū)防止被蜱蟲(chóng)叮咬及叮咬后出現(xiàn)身體癥狀時(shí)應(yīng)馬上就醫(yī)等的意識(shí)不強(qiáng),加之近年來(lái)人們登山、露營(yíng)或進(jìn)入林中攝影、挑戰(zhàn)極限運(yùn)動(dòng)、到TBE高發(fā)地方旅游[20]等娛樂(lè)項(xiàng)目增加,從而導(dǎo)致易感人群的數(shù)量上升；2)地球氣候變化,溫度、降雨等因素的改變影響了植被的分布,進(jìn)而影響到了蜱傳腦炎病毒傳播媒介、動(dòng)物宿主、易感人群的活動(dòng)時(shí)間和范圍,自然疫源地的蜱蟲(chóng)以及其他動(dòng)物宿主出現(xiàn)了活動(dòng)季節(jié)延長(zhǎng)、活動(dòng)區(qū)域擴(kuò)大等現(xiàn)象；3)臨床醫(yī)生的診斷經(jīng)驗(yàn)不斷豐富以及醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室確診能力提高,出現(xiàn)了更多的TBE病例被及時(shí)上報(bào)。

從地域分布來(lái)看,2014年上報(bào)的TBE病例與以往TBE在我國(guó)的分布情況基本一致。在我國(guó),TBE主要分布于內(nèi)蒙古自治區(qū)、黑龍江省、吉林省的林區(qū)[21],這些地區(qū)適宜TBE主要傳播宿主蜱的生長(zhǎng)和繁殖,同時(shí),類型多樣的植被也為嚙齒動(dòng)物等TBEV的貯存宿主提供了良好的生存環(huán)境。另外,這些地區(qū)伐木工人和農(nóng)民人口所占比例大,家務(wù)及待業(yè)人員在TBE高發(fā)季節(jié)進(jìn)入林中采摘山珍或旅游的機(jī)會(huì)較多,因此,該地區(qū)是我國(guó)蜱傳腦炎的高發(fā)流行區(qū)。經(jīng)分析,2014年我國(guó)的TBE依然高發(fā)于內(nèi)蒙古自治區(qū)、黑龍江省和吉林省,河南省、云南省、河北省等6個(gè)省份偶有病例報(bào)道,但這些病例是否是本地確診病例,仍需要進(jìn)一步查明。

TBE在春夏兩季高發(fā),其發(fā)病季節(jié)與蜱類活動(dòng)的季節(jié)密切相關(guān)[22-23]。在東北林區(qū),當(dāng)日溫達(dá)到0℃時(shí)便開(kāi)始有蜱類活動(dòng),此時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)TBE偶發(fā)病例；5～8月份是蜱類活動(dòng)頻繁的季節(jié),也是TBE頻發(fā)的時(shí)間,8月份后隨著蜱類的減少TBE病例也明顯減少[12]。同時(shí),春夏兩季是采山珍,踏青登高的季節(jié),戶外活動(dòng)較多增加了人群與蜱蟲(chóng)接觸的機(jī)會(huì)也對(duì)人群感染TBE起到了促進(jìn)作用。

我國(guó)蜱傳腦炎的發(fā)患者群中男性發(fā)患者數(shù)高于女性,40～49歲年齡組為發(fā)病的高峰。農(nóng)民、林業(yè)工人和家務(wù)及待業(yè)人員占TBE總發(fā)患者數(shù)的94.40%,這些人群外出活動(dòng)較多,缺乏自我保護(hù)意識(shí)和能力,且未接種疫苗,是TBE發(fā)病的高危人群。需要關(guān)注的是,在所有的職業(yè)中,家務(wù)及待業(yè)人員的男女發(fā)病比例是女性高于男性,這可能與該職業(yè)的女性會(huì)更多的暴露于草地、林地等環(huán)境中進(jìn)行采摘或娛樂(lè)活動(dòng)有關(guān)。

通過(guò)對(duì)上報(bào)TBE病例的醫(yī)院進(jìn)行分析,本研究發(fā)現(xiàn)上報(bào)病例數(shù)排前3位的內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院、吉林省白山市江源區(qū)人民醫(yī)院和黑龍江省牡丹江市林業(yè)中心醫(yī)院分別位于我國(guó)的3個(gè)TBE高發(fā)省份內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省和黑龍江省,其上報(bào)病例數(shù)占全國(guó)病例數(shù)的67.8%。這個(gè)結(jié)果提示我們,如果將這3家醫(yī)院設(shè)為長(zhǎng)期進(jìn)行TBE監(jiān)測(cè)的哨點(diǎn)醫(yī)院,可以更加及時(shí)、便捷地掌握TBE發(fā)病走勢(shì)、患者的就醫(yī)情況及診療效果等,并可聯(lián)合當(dāng)?shù)丶部叵嚓P(guān)部門(mén),有針對(duì)性的進(jìn)行宣傳,從而起到控制和減少我國(guó)TBE發(fā)病率的目的。這3家醫(yī)院中,2014年數(shù)據(jù)顯示,僅有內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院開(kāi)展了TBE實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),由于TBE不屬于國(guó)家法定報(bào)告?zhèn)魅静?國(guó)家尚未開(kāi)展相關(guān)的病例監(jiān)測(cè)。因此,我國(guó)主要以臨床報(bào)告TBE病例為主。但是,更加說(shuō)明今后應(yīng)大力加強(qiáng)疾控機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)院的TBE實(shí)驗(yàn)室診斷能力,提高臨床報(bào)告TBE病例的實(shí)驗(yàn)室診斷率。2014年,白山市江源區(qū)人民醫(yī)院的TBE病例全部為黑龍江省病例,內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院和牡丹江市林業(yè)中心醫(yī)院均有外省病例,造成這種現(xiàn)象的原因,一個(gè)是患者居住地離就診醫(yī)院更近,因此打破了行政區(qū)域的劃分采用就近原則就醫(yī),另一個(gè)原因是該醫(yī)院有關(guān)蜱傳腦炎疾病的醫(yī)療水平吸引患者就醫(yī)。

TBEV作為引起蜱傳腦炎的病原體分為歐洲亞型、西伯利亞亞型和遠(yuǎn)東亞型[24],其中毒力最強(qiáng)引起癥狀最為嚴(yán)重的是遠(yuǎn)東亞型,而我國(guó)流行的TBE型別以遠(yuǎn)東型為主,另外我國(guó)有多個(gè)TBE自然疫源區(qū)分布,更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)蜱傳腦炎的預(yù)防和控制。相關(guān)研究結(jié)果表明,人群中蜱傳腦炎抗體的自然陽(yáng)性率很低,一旦感染便存在流行風(fēng)險(xiǎn),而且目前尚缺乏針對(duì)蜱傳腦炎的治療方法,在春季進(jìn)入森林區(qū)域前注射疫苗仍是預(yù)防TBE的主要途徑,它可以有效降低TBE的發(fā)病率和死亡率[25-27]。TBE疫苗在我國(guó)屬于自愿接種疫苗,而大多數(shù)高風(fēng)險(xiǎn)人群未主動(dòng)接種TBE疫苗,因此,TBE防控重點(diǎn)應(yīng)在于向TBE發(fā)病高危地區(qū)的高風(fēng)險(xiǎn)人群科普相關(guān)知識(shí),倡導(dǎo)其注射TBE疫苗[28],增強(qiáng)個(gè)人防護(hù)意識(shí)。

綜上所述,我國(guó)的TBE近年來(lái)又出現(xiàn)了上升的趨勢(shì),應(yīng)盡早設(shè)立哨點(diǎn)醫(yī)院,建立基于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的TBE監(jiān)測(cè)體系,真實(shí)掌握我國(guó)TBE發(fā)病率、病死率等,為分析其疾病負(fù)擔(dān)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù),從而為我國(guó)TBE防控策略的制定提供科學(xué)依據(jù)。

利益沖突無(wú)