榮淑靜 劉海霞 祁小紅 楊婷婷 吳偉欣

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

急性冠脈綜合征是一種急危重癥，多發(fā)于老年人是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，形成血栓，使血管瞬間阻塞所致的臨床危重疾病[1-2]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)橈動脈徑路冠狀動脈介入術(shù)在治療急性冠脈綜合征中取得較好效果，但也伴隨較多的并發(fā)癥，如遲發(fā)性術(shù)肢血腫、疼痛、滲血、淤青等情況，合并有高血壓、動脈硬化患者，還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克。為此需要加強護(hù)理[3-4]。經(jīng)橈動脈行冠脈造影的護(hù)理要求是提高患者的運動能力，減少血管并發(fā)癥事件的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)[5-6]。常規(guī)護(hù)理為醫(yī)護(hù)人員通過講座、發(fā)放小冊子等形式向患者宣講遲發(fā)性術(shù)肢血腫預(yù)防知識，缺少互動性，患者無主動權(quán)，導(dǎo)致患者的自我護(hù)理能力差[7]。而SMART護(hù)理原則是當(dāng)前目標(biāo)制定的“黃金準(zhǔn)則” ，即S(Specific)明確性，M(Measurable)衡量性，A(Attainable)可實現(xiàn)性，R(Relevant)相關(guān)性，T(Time-based)時限性，其要求將護(hù)理理論知識與護(hù)理臨床實踐相結(jié)合，提高護(hù)理質(zhì)量的行為[8-9]。本文探討了SMART護(hù)理原則預(yù)防老年患者經(jīng)橈動脈行冠脈造影后發(fā)生遲發(fā)性術(shù)肢血腫的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年8月～2017年1月到我院就診的120例急性冠脈綜合征患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為①患者病理符合急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。②擇期手術(shù)，患者愿意合作。③冠狀動脈的介入路徑是右橈動脈，神智清楚，雙上肢無殘疾，研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤患者。②妊娠與哺乳期婦女。③自殺傾向嚴(yán)重的患者。④對藥物、酒等存在嚴(yán)重依賴的患者。以隨機(jī)信封抽簽方式(隨機(jī)化的過程一般通過拋硬幣、抽簽、隨機(jī)信封和中心隨機(jī)的方法實現(xiàn))把患者分成對照組與觀察組各60例。兩組在體重指數(shù)、年齡、病程等方面無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況對比Table 1 Comparison of the general situation of the two groups

1.2 治療與護(hù)理方法 兩組患者均實施經(jīng)橈動脈徑路冠狀動脈介入術(shù)，患者采取平臥位，對穿刺部位進(jìn)行局部麻醉，并進(jìn)行鋪巾和消毒，Seldinger法對右側(cè)橈動脈進(jìn)行穿刺，將6F橈動脈鞘管植入，并注入5000U肝素，以100μg/kg標(biāo)準(zhǔn)，給藥100-200μg硝酸甘油。造影過程中可以追加肝素1000U/h，術(shù)中按1000U/h追加，術(shù)后去除鞘管、即刻拔除動脈鞘管止血。

1.2.1 對照組 在圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，主要為密切觀察病情、常規(guī)健康教育、注意患者飲食情況等。

1.2.2 觀察組 在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予SMART護(hù)理原則干預(yù)，具體措施為S(明確性)：詳細(xì)制訂護(hù)理計劃，根據(jù)護(hù)理部的培訓(xùn)目標(biāo)，制訂具有針對經(jīng)橈動脈行冠脈造影的護(hù)理計劃進(jìn)度表，并根據(jù)職稱、學(xué)歷和業(yè)務(wù)水平合理分配護(hù)理崗位。M(衡量性)：以掌握護(hù)理及健康教育及指定的基礎(chǔ)護(hù)理操作項目流程為護(hù)理目標(biāo)。A(可實現(xiàn)性)：護(hù)理目標(biāo)必須是可以達(dá)到的，積極與患者進(jìn)行溝通與交流，總結(jié)患者的身心特點，了解患者對護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查。R(相關(guān)性)：對患者進(jìn)行一對一護(hù)理，了解護(hù)理計劃進(jìn)度，向患者講解科室常規(guī)健康教育與護(hù)理要點，積極指導(dǎo)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理操作。開設(shè)各種講座，通過微信軟件、視頻講解等宣傳方式，從而讓每個患者都能理解接受。T(時限性)：根據(jù)患者的實際情況，為患者設(shè)計個性化、多元化健康護(hù)理計劃，定期深入患者病房，對患者的病情評估及時進(jìn)行評估，建立健康檔案，了解患者的心理變化，幫助患者克服心理恐懼，建立治療信心。兩組護(hù)理觀察時間均為1個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我護(hù)理能力評定：依據(jù)自我管理表，對所有患者進(jìn)行評定，包括飲食管理、自我監(jiān)測、運動管理等方面指標(biāo)，分值越高說明患者的自我護(hù)理能力越好。②遲發(fā)性術(shù)肢血腫判斷：記錄兩組在護(hù)理期間出現(xiàn)的遲發(fā)性術(shù)肢血腫，當(dāng)除去橈動脈止血器之后，局部會由于血液滲出而導(dǎo)致皮膚比周圍皮膚高，判斷為遲發(fā)性術(shù)肢血腫。③疼痛評定：所有患者在護(hù)理前后采用數(shù)字評分法(Numerical Rating Scale，NRS)對患者疼痛進(jìn)行評估，O分表示無痛，10分表示劇痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。④護(hù)理滿意度：護(hù)理后采用本院10名相關(guān)護(hù)理專家自行設(shè)計的臨床護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評定，該問卷經(jīng)過信效度的檢測，信效度較好，分為三個級別：非常滿意；滿意；不滿意。滿意度的計算公式為：(非常滿意+滿意)/例數(shù)×100.0%=滿意度。

2 結(jié)果

2.1 遲發(fā)性術(shù)肢血腫發(fā)生率對比 觀察組與對照組的遲發(fā)性術(shù)肢血腫發(fā)生率分別為1.7%和13.3%，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 自我護(hù)理能力評分對比 觀察組護(hù)理后遵醫(yī)囑用藥、自我監(jiān)測、運動管理以及飲食管理的評分分別是(12.35±2.09)分、(21.84±2.83)分、(11.52±1.98)分和(15.43±2.37)分，對照組的評分分別是(9.74±1.79)分、(17.49±2.21)分、(8.24±1.74)分和(13.21±2.14)分，觀察組比對照組明顯要高(P<0.05)，見表3。

表2兩組患者遲發(fā)性術(shù)肢血腫發(fā)生率對比

Table2Comparisonoftheincidenceofdelayedlimbhematomainthetwogroups

組別n遲發(fā)性術(shù)肢血腫發(fā)生率(×10-2)觀察組6011.7對照組60813.325.886P<0.05

2.3 護(hù)理滿意度對比 觀察組與對照組護(hù)理后的滿意度分別為100.0%和88.3%，觀察組比對照組明顯要高(P<0.05)，見表4。

2.4 疼痛評分對比 護(hù)理后觀察組與對照組的疼痛評分分別為(2.12±0.38)分和(2.72±0.45)分，都明顯低于護(hù)理前的(4.88±0.52)分和(4.81±0.51)分(P<0.05)，觀察組評分比對照組要低得多(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者護(hù)理后自我護(hù)理能力評分對比(分，Table 3 Comparison of self-care ability scores of the two groups after nursing

表4 兩組患者護(hù)理滿意度和護(hù)理前后疼痛評分對比Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups

3 討論

目前臨床對急性冠脈綜合征的主要治療手段為經(jīng)橈動脈行冠脈造影介入法，該方法具有高效、安全等優(yōu)點，但術(shù)后的并發(fā)癥也較多[10]。該治療方法要求患者的橈動脈粗直，且具有良好彈性，所以，對橈動脈血流會產(chǎn)生影響，導(dǎo)致相關(guān)血管出現(xiàn)并發(fā)癥[11]。有研究表明經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈后有3%左右的患者發(fā)生滲血、血腫等并發(fā)癥，其中遲發(fā)性術(shù)肢血腫可能會發(fā)生在離穿刺部位較遠(yuǎn)處或者穿刺點周圍，為此對于護(hù)理的要求比較高[12，13]。

本研究顯示觀察組與對照組的遲發(fā)性術(shù)肢血腫發(fā)生率分別為1.7%和13.3%，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理后遵醫(yī)囑用藥、自我監(jiān)測、運動管理以及飲食管理的評分分別是(12.35±2.09)分、(21.84±2.83)分、(11.52±1.98)分以及(15.43±2.37)分，而對照組的評分分別是(9.74±1.79)分、(17.49±2.21)分、(8.24±1.74)分以及(13.21±2.14)分，可以看出觀察組比對照組明顯要高(P<0.05)。表明SMART護(hù)理原則能有效預(yù)防老年患者經(jīng)橈動脈行冠脈造影后發(fā)生遲發(fā)性術(shù)肢血腫的發(fā)生，提高患者的自我護(hù)理能力。護(hù)理干預(yù)措施中，傳統(tǒng)護(hù)理只是24h來監(jiān)護(hù)心電，看是否出現(xiàn)并發(fā)癥，對血壓進(jìn)行監(jiān)測等[14]。SMART原則注重以問題為基礎(chǔ)的護(hù)理法、以病例為引導(dǎo)的護(hù)理法、討論式護(hù)理法，能提高患者的興趣，提高護(hù)理質(zhì)量并且SMART原則在護(hù)理人員把各種康復(fù)知識解釋給患者，認(rèn)真解答他們提出的各種問題，使患者明白生活習(xí)慣能夠直接影響疾病康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)患者保持心理平衡，消除患者心理的疑惑，有利于并發(fā)癥的預(yù)防[15，16]。

經(jīng)橈動脈行冠脈造影可減少患者的腰背酸痛，但還是有手部腫脹、疼痛等問題[17，18]。SMART護(hù)理原則的實施能使得患者增加對疾病的認(rèn)識，增加了患者的自信及對治療的配合；其要求詳細(xì)準(zhǔn)確評估疼痛狀況，講解疼痛的評分方法，促進(jìn)患者康復(fù)[19，20]。本研究顯示護(hù)理后觀察組與對照組的疼痛評分分別為(2.12±0.38)分和(2.72±0.45)分，都明顯低于護(hù)理前的(4.88±0.52)分和(4.81±0.51)分(P<0.05)，觀察組評分也明顯低于對照組(P<0.05)。同時 SMART護(hù)理的應(yīng)用也能有效改善血液循環(huán)，減輕強迫臥位下肌肉和關(guān)節(jié)張力，增加患者舒適度[21]。同時在護(hù)理滿意度方面，觀察組達(dá)到100%，對照組達(dá)到88.3%，觀察組比對照組明顯要高(P<0.05)。這是因為SMART護(hù)理原則可以讓患者關(guān)注運動、飲食以及醫(yī)囑用藥，可以感受到更多重視，所以提升了護(hù)理的滿意度。

4 結(jié)論

本文資料顯示，SMART護(hù)理原則能有效預(yù)防老年患者經(jīng)橈動脈行冠脈造影后導(dǎo)致的遲發(fā)性術(shù)肢血腫的發(fā)生，提高自我護(hù)理能力和緩解疼痛，可明顯改善護(hù)患關(guān)系。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Fernandez RS, Lee A. Effects of methods used to achieve hemostasis on radial artery occlusion following percutaneous coronary procedures: a systematic review[J].JBI Database System Rev Implement Rep,2017,15(3):738-764.

[2]趙延紅,梁宗強,田衛(wèi)峰,等.臨床護(hù)理智能交互系統(tǒng)的建設(shè)與實踐[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2016,11(04):10-12.

[3]Grondin J, Waase M, Gambhir A,etal. Evaluation of Coronary Artery Disease Using Myocardial Elastography with Diverging Wave Imaging: Validation against Myocardial Perfusion Imaging and Coronary Angiography[J].Ultrasound Med Biol,2017,2(28):343-349.

[4]Lavi S, Cheema A, Yadegari A,etal. Randomized Trial of Compression Duration After Transradial Cardiac Catheterization and Intervention[J].J Am Heart Assoc,2017,6(2):005029.

[5]崔麗君,李姍姍.SMART原則在新進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)管理中的應(yīng)用與實踐[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(05):2-4.

[6]Bojakowski K, Zawadzki M, Mruk B,etal. Critical Hand Ischemia After Radial Access for Coronary Angiography-Case Report[J].Pol J Radiol,2017,12(82):19-23.

[7]李永華.經(jīng)皮橈動脈途徑行冠脈造影和介入治療的臨床效果分析[J].中國實用醫(yī)藥,2016,9(07):60-61.

[8]Mehta RM, Agarwal M, Ifedili I,etal. Procedural Variations in Performing Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction[J].Curr Probl Cardiol,2017,42(2):46-60.

[9]Erden I, Golcuk E, Bozyel S,etal.Effectiveness of Handmade "Jacky-Like Catheter" As a Single Multipurpose Catheter in Transradial Coronary Angiography: A Randomized Comparison With Conventional Two-Catheter Strategy[J].J Interv Cardiol,2017,30(1):24-32.

[10] 袁惠.經(jīng)橈動脈冠脈造影及冠脈支架植入術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2016,11(05):810-812.

[11] Jung Y, Ahn BH, Kim GS,etal. Change in luminal diameter of the left internal thoracic artery anastomosed to the totally occluded left anterior descending coronary artery[J].J Cardiothorac Surg,2016,11(1):157-162.

[12] van der Heijden D, van Leeuwen MA, Janssens GN,etal. Endothelial dysfunction and the occurrence of radial artery spasm during transradial coronary procedures: the ACRA-Spasm study[J].EuroIntervention,2016,12(10):1263-1270.

[13] 王希仟,邵靜波,李樹新,等.不同劑量硝酸甘油及肝素對經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療患者橈動脈痙攣的影響[J].山東醫(yī)藥,2016,22(05):46-48.

[14] Bolorunduro O, Bob-Manuel T, Cheema Y,etal. Gaining a New Skill With the Risk of Losing One: The Effect of Radial Catheterization[J].Curr Probl Cardiol,2016,41(5):195-203.

[15] Pereg D, Fefer P, Samuel M,etal. Long-term Follow-up of Coronary Artery Bypass Patients With Preoperative and New Postoperative Native Coronary Artery Chronic Total Occlusion[J].Can J Cardiol,2016,32(11):1326-1331.

[16] 許浩軍,于宗良,朱建中,等.經(jīng)橈動脈行冠脈造影及介入中上肢徑路異常時PTCA導(dǎo)絲的應(yīng)用價值[J].中國心血管病研究,2016,14(08):703-705.

[17] Rumbinaite E, Zaliaduonyte-Peksiene D, Lapinskas T,etal.Early and late diastolic strain rate vs global longitudinal strain at rest and during dobutamine stress for the assessment of significant coronary artery stenosis in patients with a moderate and high probability of coronary artery disease[J].Echocardiography,2016,33(10):1512-1522.

[18] 高曉麗,王海斌,顧愛峰.急性心肌梗死擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并發(fā)左主干夾層一例[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(12):1225-1225.

[19] Zhang J, Liu C, Pan C,etal. Effect of multiple clinical factors on recurrent angina after percutaneous coronary intervention: A retrospective study from 398 ST-segment elevation myocardial infarction patients[J].Medicine (Baltimore),2016,95(41):5015.

[20] 丁琳.SMART原則在擇期冠脈造影術(shù)患者健康教育中的運用[J].外科研究與新技術(shù),2016,5(01):69-72.

[21] Bishay VL, Biederman DM, Ward TJ,etal. Transradial Approach for Hepatic Radioembolization: Initial Results and Technique[J].AJR Am J Roentgenol,2016,207(5):1112-1121.