馮曉麗 黃娜 李培培 譚紅梅

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610500)

重癥肺炎通常發(fā)病急且危重，表現(xiàn)出免疫系統(tǒng)炎性反應癥狀，常伴呼吸衰竭，需給予機械通氣干預，以快速糾正機體缺氧狀態(tài)[1]。傳統(tǒng)有創(chuàng)機械通氣一般需長時間通氣，易引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)等并發(fā)癥，造成患者呼吸機依賴性，導致患者脫機困難[2]。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣則是在有創(chuàng)通氣改善機體呼吸衰竭癥狀后、拔管脫機標準前，用無創(chuàng)通氣替代有創(chuàng)通氣，以縮短有創(chuàng)通氣時間，減少VAP發(fā)生，有利于患者盡快成功撤機[3-4]。而臨床撤機成功與否關(guān)鍵在于心臟能否承受突增負荷，但目前關(guān)于有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣對機體心損傷相關(guān)報道較少。本研究通過與傳統(tǒng)有創(chuàng)機械通氣比較，分析有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者心損傷標志物血漿心鈉肽(atrial natriuretic peptide,ANP)、B型氨基端利鈉肽原(Type B N-terminal natriuretic peptide，NT-proBNP)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例源于本院2016年1月～2017年5月收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患者98例，入選標準：①經(jīng)臨床、X線胸片或CT、心電圖綜合檢查確診。②年齡≥14歲。③機械通氣時間>24h。排除標準。①慢性心力衰竭、因急性心肌梗死、急性心源性肺水腫行機械通氣者。②各種原因引發(fā)中樞性呼吸衰竭者。③重度營養(yǎng)不良且短時間內(nèi)難以糾正者。④患者和(或)家屬拒絕接受研究者。剔除標準：①中途退出研究者。②機械通氣期間死亡者。③撤機后患者存活時間不超過48h。根據(jù)上述標準最終入選98例，按照不同機械通氣方法將其分為序貫組52例與常規(guī)組46例。序貫組中男33例，女19例；年齡平均(63.17±6.89)歲；入院時急性生理與慢性健康評分(Acute physiology and chronic health score，APACHEII評分)平均(23.58±4.06)分；其中發(fā)生慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)21例。常規(guī)組中男30例，女16例；年齡平均(64.08±7.13)歲；入院時APACHEII評分平均(23.00±4.26)分；其中發(fā)生COPD 17例。兩組上述資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)院倫理委員會批準，患者自愿參與并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受氣道舒張、祛痰、營養(yǎng)支持、水電解質(zhì)紊亂糾正及對癥治療等，隨后均接受機械通氣治療，起初均行輔助/控制模式，接著慢慢過渡到壓力支持通氣(PSV)，觀察患者通氣等情況，促使PSV慢慢降低至10～12cmH2O，待肺部感染控制窗[PCI窗，體溫<38℃，X線胸片顯示肺部浸潤影顯著縮小，啰音明顯變小，白細胞計數(shù)(White blood count，WBC)<10×109/L]出現(xiàn)后切換為無創(chuàng)通氣，對自主呼吸試驗(Spontaneous breathing test，SBT)成功患者來說，氣管插管拔除，改為口鼻面罩雙水平無創(chuàng)正壓通氣干預，若SBT失敗則先仍行有創(chuàng)通氣，待其成功后改為無創(chuàng)通氣。常規(guī)組在PIC窗出現(xiàn)后仍繼續(xù)選擇有創(chuàng)通氣，調(diào)節(jié)壓力支持通氣、呼氣末正壓通氣分別到5～10cmH2O、4～5cmH2O，待相關(guān)指標穩(wěn)定后拔出氣管插管。

1.3 觀察指標 治療前、治療后24h監(jiān)測兩組患者心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(Respiratory rate，RR)且行血氣分析，主要包括氧分壓(Oxygen partial pressure，PaO2)、二氧化碳分壓(Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、pH值；統(tǒng)計所有患者機械通氣總時間、有創(chuàng)通氣時間、入住重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)時間、總住院時間、VAP發(fā)生率、撤機成功率及院內(nèi)死亡率。此外，治療后3d(機械通氣結(jié)束后第3d)采集兩組患者外周血5mL，以3000r/min轉(zhuǎn)速離心，離心10min，血清提取后保存到無菌試管，通過酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定患者血清炎癥因子白介素-4(Interleukin-4，IL-4)、白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白介素-10(Interleukin-10，IL-10)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，以及心損傷標志物血漿ANP、NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白I(Cardiac Troponin I，cTnI)。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示采用2檢驗和t檢驗；計量資料以表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后HR、RR、血氣指標變化 組間比較兩組患者治療前、后HR、RR、PaCO2、PaO2、pH值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組內(nèi)比較兩組患者各自治療前后相比HR、RR、PaCO2均明顯下降，PaO2、pH值均明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者機械通氣前后血氣指標比較Table 1 Comparison of blood gas indexes between the two groups before and after mechanical ventilation

注：與同組治療前比較，①P<0.05

2.2 機械通氣總時間等比較 序貫組機械通氣總時間、有創(chuàng)通氣時間、入住ICU時間及總住院時間均明顯短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者機械通氣總時間、有創(chuàng)通氣時間、入住ICU時間、住院時間比較Table 2 The total mechanical ventilation time, invasive ventilation time, ICU time and hospital stay in the two groups

注：與常規(guī)組比較，①P<0.05

2.3 VAP、撤機成功及預后情況 序貫組VAP發(fā)生率、撤機成功率及院內(nèi)死亡率與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 治療后血清相關(guān)炎癥因子 序貫組治療后3d血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3兩組患者VAP、撤機成功及院內(nèi)死亡率比較[n(×10-2)]

Table3ComparisonofVAP,weaningsuccessandin-hospitalmortalityinthetwogroups

組別nVAP撤機成功院內(nèi)死亡序貫組525(9.62)①44(84.62)①1(1.92)①常規(guī)組4613(28.26)25(54.35)8(17.39)

注：與常規(guī)組比較，①P<0.05

表4 兩組患者治療后3d血清相關(guān)炎癥指標比較Table 4 Comparison of serum 3D related inflammatory markers in the two groups after treatment

注：與常規(guī)組比較，①P<0.05

2.5 治療后心損傷標志物情況 序貫組治療后3d血漿ANP、NT-proBNP、cTnI水平均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

3 討論

機械通氣是治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的有效手段之一，傳統(tǒng)氣管插管有創(chuàng)機械通氣一般需建立人工氣道以幫助患者呼吸，能有效保證通氣的穩(wěn)定性[5]，但傳統(tǒng)有創(chuàng)機械通氣通常時程長，除了增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔外，還可能引發(fā)呼吸機相關(guān)肺損傷并發(fā)癥，加重病情或?qū)е虏∏榉磸停焕谄漕A后[6-7]。無創(chuàng)正壓通氣具有無創(chuàng)、不影響患者飲食等特點，且也能有效引流呼吸道，改善機體缺氧癥狀，解除或緩解呼吸機疲勞，有利于減少呼吸機相關(guān)肺損傷并發(fā)癥發(fā)生[8]。但對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者來說，大多數(shù)呼吸道分泌物多，氣道阻塞嚴重，缺氧程度高，若此階段給予無創(chuàng)通氣處理除了難以解決呼吸道引流不暢問題外，還可能加重病情，嚴重時甚至導致患者死亡。對此建議有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療[9-10]。

Table5ComparisonofplasmaANP,NT-proBNPand3DinthetwogroupsaftertreatmentwithcTnI

組別nANP(pg/mL)NT-proBNP(pg/mL)cTnI(ng/mL)序貫組52145.38±20.16①70.32±10.16①0.30±0.06①常規(guī)組46230.57±23.6491.03±10.420.48±0.07

注：與常規(guī)組比較，①P<0.05

本研究結(jié)果顯示，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣與傳統(tǒng)有創(chuàng)機械通氣均能明顯改善呼吸衰竭患者血氣指標，顯著提高PaO2水平，降低PaCO2水平，同時能明顯減緩患者呼吸頻率及心率，緩和全身急性狀態(tài)。即機械通氣能明顯糾正重癥肺炎合并呼吸衰竭患者缺氧狀態(tài)及二氧化碳潴留，促其通氣功能明顯恢復。臨床實踐發(fā)現(xiàn)機械通氣越長，VAP發(fā)生風險越大。相比傳統(tǒng)有創(chuàng)機械通氣，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣能明顯縮短患者機械通氣總時間、有創(chuàng)通氣時間及住院時間，顯著降低VAP發(fā)生率及院內(nèi)病死率，與張海光等[11]研究結(jié)果基本一致。分析其原因：有創(chuàng)操作可能對呼吸道黏膜直接損傷，增加炎癥反應或感染發(fā)生風險，影響機體免疫功能，進而易引發(fā)VAP；而有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣可優(yōu)劣互補，有效維持通氣穩(wěn)定性，糾正機體缺氧狀態(tài)的同時可有效清除氣道分泌物，且無創(chuàng)通氣無直接機械性損傷，縮短有創(chuàng)通氣時間的同時減少VAP等并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者預后改善[12-13]。

重癥肺炎合并呼吸衰竭患者易出現(xiàn)全身炎癥綜合反映，除了影響肺組織外，還可能損傷腎、心等重要器官[14-15]，為此及時清除炎癥反應、保護機體重要器官功能至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示相比傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療后3d血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著低，提示序貫通氣能明顯抑制重癥肺炎患者全身炎癥反應，與胡容[16-17]研究結(jié)果相符。長程機械通氣會造成患者巨大的經(jīng)濟負擔，并發(fā)癥也會隨之發(fā)生，進而會影響危重患者的救治成功率。因此，當導致呼吸衰竭的病因糾正后應盡快撤離呼吸機。撤機過程中，心臟能否耐受突然增加的負荷是撤機成敗的關(guān)鍵之一。ANP主要由心房肌細胞合成和分泌，血容量和心房壓力的急性改變可明顯影響ANP的分泌。ANP對近曲小管重吸收鈉功能、醛固酮及抗利尿激素釋放有一定的抑制作用，可促鈉、水排出。BNP產(chǎn)生與心室心肌細胞密切相關(guān)，臨床常用于心功能反映[18-20]。NT-proBNP半衰期比BNP顯著長，血漿濃度顯著高，為此NT-proBNP比BNP能更好的反應患者心功能情況。cTnI為心肌損傷判斷高敏指標之一。本研究結(jié)果顯示序貫通氣治療后3d患者血漿ANP、NT-proBNP、cTnI均顯著比傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣低，提示序貫通氣相對對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者心功能損傷輕。

4 結(jié)論

本文結(jié)果表明，相比傳統(tǒng)有創(chuàng)機械通氣，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣能明顯糾正重癥肺炎合并心力衰竭患者缺氧狀態(tài)及二氧化碳潴留，顯著縮短患者有創(chuàng)通氣時間、入住ICU時間，明顯降低VAP發(fā)生率及死亡率，同時能明顯減輕患者炎癥反應及心損傷。

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