牛 毅 (青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001)

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性通氣技術(shù)是目前治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)的一種通氣策略〔1〕，國內(nèi)學(xué)者〔2〕提出以“感染控制窗”的出現(xiàn)為時間切換點(diǎn)，已在臨床實(shí)踐中取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。高海拔地區(qū)慢性肺源性心臟病(肺心病)緩解期伴呼吸衰竭患者采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療，取得顯著改善動脈血?dú)夂头喂δ艿男Ч?〕。本文旨在探討有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣用于治療高海拔地區(qū)慢性肺心病急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的適應(yīng)證和時機(jī)。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2009年10月至2012年12月本院慢性肺心病急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭住院患者90例，男58例，女32例;年齡48～79〔平均(58.3±6.8)〕歲;符合全國慢性肺心病會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭〔4〕。隨機(jī)分為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣組和對照組各45例，均出現(xiàn)嚴(yán)重呼衰、呼吸困難、氣道分泌物多、意識障礙等，符合插管機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)。兩組性別、年齡及治療前臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治龊头喂δ苤笜?biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)治療，如平喘、祛痰、利尿、抗感染等，并持續(xù)低流量吸氧使動脈血氧飽和度(SaO2)維持在0.90以上。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用無創(chuàng)通氣呼吸經(jīng)面罩行雙水平正壓通氣，采用壓力支持(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)通氣模式。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置:PSV從6～8 cmH2O開始，每隔 5 min增加 2 cm H2O，PEEP從2 cmH2O逐漸增加，直至患者可接受水平，PSV最高壓力＜20 cmH2O，PEEP最高壓力＜8 cmH2O。調(diào)節(jié)吸入氧濃度使SaO2保持在0.90以上。通氣時間5～10 d，8～12 h/d。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 在治療前和治療后3 h、3 d、7 d分別監(jiān)測:①心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和pH值。②呼吸困難評分方法:1級為平地急走或步行上小坡時出現(xiàn)氣短(1分);2級為與其他同齡人一起行走時出現(xiàn)氣短(2分);3級為按自己的速度平地行走時出現(xiàn)氣短(3分);4級為穿衣或脫衣時出現(xiàn)氣短(4分);5級為靜息時氣短(5分)。③肺功能:于治療前和治療7 d測定1 s用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計值的百分比(FEV1%)、FEV1/用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC比值)。④患者的住院時間、氣管插管率和住院病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件，進(jìn)行t檢驗(yàn)和方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表1 兩組患者治療前后血?dú)狻R、RR和肺功能的變化(x±s)

2.1 臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治龊头喂δ芨淖?見表1。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣組治療3 h內(nèi)有4例病情進(jìn)一步惡化而接受氣管插管行有創(chuàng)通氣;其余41例患者治療3 h后血?dú)夥治觥⑴R床癥狀明顯改善，HR、RR、呼吸困難評分均較治療前顯著降低，且治療時間越長療效越顯著(均P＜0.01)。對照組治療3 h后有3例患者病情進(jìn)一步加重而接受有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療;6例接受氣管插管行有創(chuàng)通氣;3 d時5例接受有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療，14例接受氣管插管行有創(chuàng)通氣;對照組治療3 h后僅PaO2有改善，pH值、PaCO2和臨床癥狀在3 d后才有顯著改善(均P＜0.01)，但改善程度較有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣組差;7 d肺功能與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組不同程度呼吸衰竭患者臨床預(yù)后比較 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣組平均住院時間、插管率和病死率均顯著低于對照組(均P＜0.01);有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣組輕、中、重、極重度呼衰患者平均住院時間及重度、極重度呼衰患者插管率和病死率較對照組顯著降低(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表2 兩組不同程度呼衰患者臨床預(yù)后的比較〔%(n)〕

3 討論

COPD伴呼吸衰竭患者常規(guī)用平喘、祛痰、抗感染及對癥治療以緩解臨床癥狀。近年來的研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療能有效增加肺泡通氣量，改善通氣和換氣功能，減輕呼吸肌負(fù)荷，且能明顯改善動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)和預(yù)后〔5～7〕。Plant等〔8〕研究顯示，COPD 患者在有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療1 h后RR和血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善，治療4 h后改善更顯著。本研究顯示高海拔地區(qū)肺心病合并Ⅱ型呼衰患者在藥物治療的同時聯(lián)合應(yīng)用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療具有良好的臨床療效。但有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣組治療并非對所有COPDⅡ型呼衰患者都有滿意的療效。Ambrosino等〔9〕的研究表明，PaCO2值 79 mmHg、pH 值7.28的患者有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療成功率顯著高于PaCO298 mmHg、pH值7.22的患者。Plant等〔8〕分析了 pH值≥7.30和 pH值＜7.30兩組患者的結(jié)果，顯示pH值≥7.30組患者的治療效果更好?？梢奀OPD伴Ⅰ型呼吸衰竭患者病情輕重程度對有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療的療效有一定影響，選擇合適的治療時機(jī)和適應(yīng)證對患者非常重要。

在海拔2 000～3 000 m高度，健康人 PaO2為68.0～72.5 mmHg，PaCO2為 28.6 ～ 33.0 mmHg〔10〕。高海拔地區(qū)肺心病除疾病本身缺氧外，同時受低氧環(huán)境的影響，PaCO2也因其基礎(chǔ)值較低，高海拔地區(qū)肺心病患者的PaO2較平原更低，PaCO2增高相對較輕。本研究表明高海拔地區(qū)肺心病伴輕、中度Ⅰ型呼吸衰竭患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療可取得較好的療效，也是最好的適應(yīng)證;而對于重度和極重度呼衰患者，也應(yīng)盡早使用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療，但如果治療3 h效果不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙、自主呼吸不穩(wěn)定、痰液不易排出時，應(yīng)及時采取有創(chuàng)通氣，以免病情進(jìn)一步惡化。

分析本組資料，能有效改善高海拔地區(qū)肺心病伴呼吸衰竭患者臨床預(yù)后，主要與以下原因有關(guān):①增加有效肺泡通氣量:PSV+PEEP模式在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平維持整個呼吸周期均為氣道內(nèi)正壓，增加潮氣量，改善了通氣/血流比值。②降低氣道阻力:肺心病患者由于氣道阻力增加普遍存在內(nèi)源性PEEP(PEEPi)，應(yīng)用適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP可支撐氣道，防止氣道閉合，緩解或消除PEEPi，減少氣道阻力。③改善呼吸肌疲勞:肺心病患者由于營養(yǎng)不良、缺氧、高碳酸血癥及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等原因〔11〕，普遍存在呼吸肌疲勞〔12〕，PSV可減少患者的呼吸功耗，使患者的呼吸肌得到充分休息，從而有效緩解呼吸肌疲勞。

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