劉 碩 常艷鵬 張明雪

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032)

證候是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，從治療的角度對(duì)客體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和方式的概括和描述，具有“動(dòng)態(tài)時(shí)空”的特征〔1，2〕。證候是中醫(yī)臨床辨證論治的重要依據(jù)，同時(shí)也是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分。冠心病合并心衰是臨床常見的內(nèi)科疾病，目前尚未見統(tǒng)一辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過對(duì)臨床一線專家進(jìn)行冠心病合并心衰問卷的調(diào)查，運(yùn)用聚類分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，描述分析、歸納總結(jié)出冠心病合并心衰的證候特征，為進(jìn)一步的科學(xué)研究及臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 通過對(duì)華北、東北、華東、華南、西南、西北六大地區(qū)53家醫(yī)院的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療工作醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，收集1 504份合格的專家問卷。見表1。

表1 數(shù)據(jù)來源

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名及標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》。心衰的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》(2007年版)，按照心衰發(fā)生發(fā)展的全過程，將心衰分為四個(gè)階段:前心衰階段(階段A)、前臨床階段(階段B)、臨床階段(階段C)、終末階段(階段D)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①從事醫(yī)療工作的專業(yè)人員(中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專業(yè));②具有3年及3年以上連續(xù)從事冠心病及具有高血壓、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、腎病治療經(jīng)歷的臨床一線醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn):①主觀上不同意對(duì)冠心病及合并病的治療采取中醫(yī)藥早期干預(yù)。②近3年內(nèi)沒有連續(xù)從事臨床一線醫(yī)療工作的行政或醫(yī)輔人員等。

1.4 方法

1.4.1 調(diào)查方法 本研究采用臨床流行病學(xué)流橫斷面調(diào)查方法，對(duì)臨床一線醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。首先，從大量的古今文獻(xiàn)中篩選出能夠準(zhǔn)確地表達(dá)所要研究?jī)?nèi)容的條目，結(jié)合臨床專家診治經(jīng)驗(yàn)，編制了問卷，再運(yùn)用德爾菲法對(duì)問卷進(jìn)行三輪專家咨詢，最終形成專家共識(shí)的“冠心病合并病證候要素、證候特征及證候病機(jī)演變規(guī)律臨床專家調(diào)查問卷”。對(duì)從事相關(guān)專業(yè)的臨床一線醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 聚類分析指將物理或抽象對(duì)象的集合分組成為由類似的對(duì)象組成的多個(gè)類的分析過程。本課題采用聚類方法中的快速聚類方法，基本原理是:①首先確定類數(shù)。②確定K個(gè)類的初始類中心點(diǎn)。③計(jì)算所有樣本數(shù)據(jù)點(diǎn)到K個(gè)類中心點(diǎn)的距離，然后按照距K個(gè)類中心點(diǎn)距離最短的原則，把所有樣本分派到各中心點(diǎn)所在的類中，形成一個(gè)新的K類，完成一次迭代過程。④重新計(jì)算K個(gè)類的類中心點(diǎn)。計(jì)算每類中各個(gè)變量的變量值均值，并以均值點(diǎn)作為新的類中心點(diǎn)。⑤重復(fù)計(jì)算直到達(dá)到指定的迭代次數(shù)或達(dá)到終止迭代的判斷要求為止。

判斷是否結(jié)束迭代過程的標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè):①迭代次數(shù)等于指定的迭代次數(shù)。②本次迭代產(chǎn)生的新的類中心點(diǎn)距上次迭代后確定的類中心點(diǎn)的最大距離小于2%。滿足其中一個(gè)即可結(jié)束快速聚類分析過程。

本研究通過對(duì)臨床一線專家調(diào)查問卷中的冠心病合并心衰各個(gè)階段條目詞進(jìn)行聚類分析，統(tǒng)計(jì)各癥狀在各類中出現(xiàn)的頻數(shù)情況，挑選出各類具有代表性的證候特征。具體來說，癥狀變量挑選的原則是:按照各個(gè)變量出現(xiàn)的百分比大小，由大到小依次選取，直至這些癥狀能夠構(gòu)成某一證候?yàn)橹埂?/p>

本研究數(shù)據(jù)采用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析。

2 結(jié)果及討論

2.1 前心衰階段 此階段包括心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和(或)體征。見表2。

2.1.1 心脾兩虛證病機(jī)分析 心脾兩虛證責(zé)之為心血不足，心神失養(yǎng)，脾氣虧虛，運(yùn)化失職。心主血脈，心虛鼓動(dòng)血液無力，則心悸，心下空虛，脈沉細(xì);心血虛不能養(yǎng)神，則少寐，神疲。脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化水濕不利，濕阻氣滯則腹脹或脅脹;脾虛胃納不利，則口淡;無明顯熱證，故舌苔白。思慮過度或勞倦，飲食不節(jié)則傷脾，脾虛氣血生化乏源，且思慮過度亦暗耗心血，則形成本證。

2.1.2 氣虛沖逆證病機(jī)分析 心氣虛鼓動(dòng)無力，氣血運(yùn)行遲緩，可見心悸;胸陽不振，中陽不足則水飲不化，濕聚成痰，導(dǎo)致痰與氣互結(jié)，可見氣上沖胸。中陽不運(yùn)，無形之氣痞結(jié)于胸腹胠脅，則胸部隱痛，腹部脹滿。正如《金匱要略·胸痹心痛短氣病》云:“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。氣虛不能鼓動(dòng)血脈，胸陽不振，陰寒之邪阻遏氣機(jī)而發(fā)本病。

此階段是冠心病合并心衰尚未發(fā)病，但具有發(fā)展為心衰的趨勢(shì)。通過對(duì)心脾兩虛證和氣虛沖逆證的分析可知，此階段患者大多以氣虛為主。為冠心病發(fā)病早期，病情較輕，心衰的癥狀表現(xiàn)尚不明顯。

2.2 前臨床階段 此階段是指患者從無心衰的癥狀和(或)體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，這一階段相當(dāng)于無癥狀性心衰，或NYHA心功能Ⅰ級(jí)。見表3。

表2 冠心病合并心衰前心衰階段證候特征

表3 冠心病合并心衰前臨床階段證候特征

2.2.1 氣陰兩虛證病機(jī)分析 本病常見于中老年人?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說:“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，陰虛津液不足則渴，無實(shí)火耗津則不欲飲;虛熱內(nèi)生，則五心煩熱;陰津不足，虛火灼金，肺失濡潤(rùn)，宣降失職則干咳無痰。氣虛則溫煦氣化水液功能障礙，可致小便清長(zhǎng)或量少。心肺氣虛，宗氣不足，大氣下陷，則氣短，喘促，咽中發(fā)緊或拘急。而夜半憋醒及端坐位是典型的心衰的癥狀，說明是心衰的進(jìn)展期。

2.2.2 氣虛血瘀證病機(jī)分析 本病病機(jī)虛中有實(shí)，虛實(shí)夾雜。心主血，肺主氣，兩臟同居上焦而肺朝百脈，氣虛則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行瘀滯則形成瘀血?？梢娦夭看掏矗诖阶习?，脈澀等瘀血的表現(xiàn)。肺虛宗氣不足，主氣司呼吸功能減退則見胸悶，氣短，甚則息微;宣降功能失常則咳嗽間斷，干咳無痰或痰量極少;肺氣虛則水液宣降布散失司，水濕內(nèi)停，或偏滲大腸，可見口膩，腸中脹滿，大便時(shí)干時(shí)稀，四肢肌表可見浮腫。氣屬陽，氣虛不能溫煦周身，則畏寒，小便清長(zhǎng)。

2.2.3 肝脾不調(diào)證病機(jī)分析 情志內(nèi)傷，肝氣郁滯，疏泄不利導(dǎo)致脅脹，腹脹，疼痛;肝氣乘脾，肝強(qiáng)脾弱，脾失健運(yùn)以致食欲不振，口淡，乏力。脾虛，氣血生化乏源，則乏力，氣短，不能上奉于心則心悸。右心衰可使體循環(huán)肝胃瘀血，故本階段出現(xiàn)了消化功能障礙的脅脹，腹脹。

2.2.4 濕阻氣結(jié)證病機(jī)分析 人體水液代謝有賴于氣的推動(dòng)。氣機(jī)阻滯，水液運(yùn)化不利，停留在五臟則心下痞滿，倚息不能臥，胸中滿悶;水液停留在四肢肌表則浮腫，肢體困重。心衰進(jìn)展期，心肺功能衰弱，宗氣不足，大氣下陷，則咽喉如有氣阻迫，甚覺咽中發(fā)癢。右心衰患者右房壓升高，可表現(xiàn)為按壓右脅肋部則頸脈充盈。

2.2.5 (腎)陽虛飲停證病機(jī)分析 腎為先天之本，內(nèi)寓一身之元陰元陽。腎陽不足則全身陽氣皆虛。因此，本病既有《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯證中陽不足，痰飲內(nèi)生的特點(diǎn)，表現(xiàn)為胸部如有氣結(jié)，脹滿不適，心悸，頭暈?zāi)垦?兼有《金匱要略》桂苓五味甘草湯證“手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹”的特點(diǎn)，表現(xiàn)為手足不溫，自覺有氣自少腹上沖，肢體困重。陽氣虛不能溫煦臟腑，則陰寒內(nèi)盛;陽氣虛水液運(yùn)化失司，水飲停滯于臟腑及四肢肌表而發(fā)本病。

本階段是冠心病合并心衰已經(jīng)出現(xiàn)心功能減退。其病機(jī)特點(diǎn)多以虛為本，兼有氣滯、血瘀、痰飲等。為心衰發(fā)病早期，冠心病癥狀尚明顯，但心臟結(jié)構(gòu)未改變，可見心衰癥狀。

2.3 臨床階段 此階段是指患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征;或目前雖無心衰的癥狀和(或)體征，但以往曾因此治療過。這一階段包括 NYHAⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)和部分Ⅳ級(jí)心功能患者及急性心力衰竭的患者。見表4。

表4 冠心病合并心衰臨床階段證候特征

2.3.1 宗氣虛乏證病機(jī)分析 宗氣助肺司呼吸，不足則氣短，喘促，倚息不能臥;宗氣助心行血，不足則心悸，失眠，胸痛甚則瘀血;宗氣者，動(dòng)氣也，不足則食欲不振，腸中脹滿，肢體困重。《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》:“凡呼吸、言語、聲音，以及肢體運(yùn)動(dòng)，筋力強(qiáng)弱者，宗氣之功用也”。所以宗氣不足，血不回心，停留于脈道導(dǎo)致體循環(huán)瘀血。可見頸脈怒張，充盈，口唇紫暗，瘀斑。

2.3.2 飲停阻絡(luò)證病機(jī)分析 脾主運(yùn)化，肝主疏泄。脾陽不足不能運(yùn)化水液，水飲停留于肌表及臟腑，可見浮腫，肝脾腫大;肝主疏泄，水飲之邪阻滯氣機(jī)，肝氣郁滯，氣滯則血瘀，可見胸部脅肋部刺痛。左心衰竭，肺靜脈回流受阻，端坐位是肺臟瘀血的表現(xiàn)。水飲瘀血互結(jié)，損傷心陽，最終導(dǎo)致心陽虛乏而發(fā)本病。

2.3.3 腎虛水泛證病機(jī)分析 先天不足、年老體弱或久病耗傷，導(dǎo)致腎陽虛，表現(xiàn)為腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)。腎主水，腎陽虛則水液失于溫煦，氣化不利，水液泛濫。累及脾胃則惡心嘔吐，脘腹脹滿;累及肝臟則肝臟腫大;累及上焦肺臟則咳嗽，咳痰。腎陽不足累及心陽，心陽虛衰最終形成本病。

2.3.4 寒飲阻絡(luò)證病機(jī)分析 素體陽虛，陽虛生外寒，寒邪與體內(nèi)水飲之邪互結(jié)，阻滯絡(luò)脈。此階段肝氣郁滯，肺氣、脾陽、腎陽皆虛。心為五臟之主，主血脈，為陽中之陽，陰邪上泛，阻遏心陽則易發(fā)本病。

此階段是冠心病合并心衰病機(jī)最復(fù)雜，病情發(fā)展最迅速，病勢(shì)最兇險(xiǎn)的階段。冠心病和心衰的各種癥狀均可出現(xiàn)。通過對(duì)以上各證的分析，此階段患者以中醫(yī)胸痹為主，兼有喘證、痰飲、水腫等病的特點(diǎn)。此時(shí)病人心臟結(jié)構(gòu)已明顯改變，心臟的功能已經(jīng)受限，心衰的癥狀明顯。

2.4 終末階段 此階段是指患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。見表5。

表5 冠心病合并心衰終末階段證候特征

2.4.1 喘脫亡陽證病機(jī)分析 本病的嚴(yán)重階段。久病肺腎虛極，傷耗心氣。心氣血不足，鼓動(dòng)無力則氣血凝滯，血液瘀滯于脈道，不能濡養(yǎng)周身。體循環(huán)瘀血可表現(xiàn)為肝脾腫大，全身浮腫。肺循環(huán)瘀血可見咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，端坐位。大汗淋漓為陰陽離決，神志渙散，病情危篤的表現(xiàn)。此時(shí)患者多為全心衰竭，病情危重。

2.4.2 水氣凌心(射肺)證病機(jī)分析 腎主水，腎陽虛衰導(dǎo)致水氣不化，上逆于中上二焦。陽虛不能溫煦，水液氣化障礙，水氣停于臟腑與肌體，不能正常代謝。水氣上泛，凌心射肺，可見心悸，胸悶，喘促，氣短;水氣內(nèi)停，脾運(yùn)不健，可見食欲不振，腹脹。肺氣極虛則呼吸衰竭，脾陽極虛則消化系統(tǒng)衰竭，心陽極虛則循環(huán)系統(tǒng)衰竭，導(dǎo)致亡陽而發(fā)本病。

此階段為冠心病合并心衰晚期。病人多陽氣極虛，陽虛則不能制陰，陰陽離決;或陽虛腎水上泛，損傷心體為主。此時(shí)心臟結(jié)構(gòu)及功能受損，心為五臟六腑之大主，心功能失常則各個(gè)臟腑功能均受損傷。因此，可見各臟腑功能衰竭的表現(xiàn)。

通過對(duì)冠心病合并心衰各個(gè)階段證型的分析可知，患者在尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常時(shí)，多數(shù)以心、脾氣虛證為主，且病情較輕;從心臟結(jié)構(gòu)開始發(fā)生改變但尚無心衰明顯癥狀時(shí)，已有明顯從氣虛證發(fā)展到陽虛證的傾向;臨床階段患者多以陽虛證為主，伴有水濕、痰飲、瘀血、寒凝等，主要病位在心，常累及肺、脾、腎三臟;終末階段多表現(xiàn)病情危重，可累及各個(gè)臟腑。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床中多以陽虛為主。本研究通過大樣本的數(shù)據(jù)分析，對(duì)冠心病合并心衰臨床上常見證候特征及發(fā)展做出了概括總結(jié)。希望能夠?qū)μ岣咧嗅t(yī)藥對(duì)冠心病合并心衰的療效及臨床研究有所裨益。

1 劉保延，王永炎.證候、證、癥的概念及其關(guān)系的研究〔J〕．中醫(yī)雜志，2007;48(4):293-6．

2 車紅花，張明雪.冠心病證候特征研究概況〔J〕．遼寧中醫(yī)雜志，2009;36(7):1239-40．