夏粉仙,孫小英,徐百興,李晶晶

面肌痙攣(hemifacial spasm, HFS)是針灸科常見病?；颊呖梢騽诶?、精神緊張及自主運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致病情加重,嚴(yán)重時(shí)可呈持續(xù)痙攣狀態(tài),對患者的生活、工作和學(xué)習(xí)造成不良影響。藥物治療初期療效尚可,遠(yuǎn)期療效不確定,不良反應(yīng)較多。手術(shù)治療患者接受難度大,存在風(fēng)險(xiǎn)。電針或者穴位埋線治療 HFS,成本低,無手術(shù)創(chuàng)傷,是患者接受度較高的治療方法。現(xiàn)有研究表明,針灸在一定程度上可減輕患者病情,提高患者的生活質(zhì)量,有重要的臨床和經(jīng)濟(jì)意義。

本研究運(yùn)用高頻電針配合穴位埋線綜合治療 HFS,并與口服卡馬西平相比較,觀察治療后的臨床療效和面部電生理情況,同時(shí)設(shè)有治療后的隨訪觀察,為針灸治療HFS提供新的思路以及客觀評價(jià)證據(jù)。

經(jīng)倫理委員會(huì)討論,認(rèn)為本研究項(xiàng)目所涉及的研究內(nèi)容、范圍和研究方法符合《赫爾辛基宣言》的醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)要求,同意開展研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年12月至2017年2月,杭州富陽中醫(yī)院針灸科門診HFS患者100例,按隨機(jī)數(shù)字表法,分為治療組和對照組。其中治療組收治50例,脫落和剔除3例,納入統(tǒng)計(jì) 47例,男 22例,女 25例;平均年齡(44±14)歲;Cohen Albert分級,2級 15例,3級 21例,4級11例。對照組收治50例,脫落和剔除5例,納入統(tǒng)計(jì) 45例,男 23例,女 22例;平均年齡(44±15)歲;Cohen Albert分級,2級13例,3級25例,4級7例。兩組患者在性別、年齡、Cohen Albert分級方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照人民衛(wèi)生出版社全國高等學(xué)校八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)衛(wèi)生部規(guī)劃教材《神經(jīng)病學(xué)》[1]中關(guān)于 HFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性、快速不規(guī)則的面肌抽動(dòng),多限于一側(cè),兩側(cè)受累較少;起病從眼輪匝肌的輕微抽動(dòng)開始,逐漸向口角、整個(gè)面肌擴(kuò)展,重者眼輪匝肌抽動(dòng)致使睜眼困難;每次抽動(dòng)數(shù)秒至數(shù)分鐘;精神緊張、疲勞和自主運(yùn)動(dòng)時(shí)加重,睡眠時(shí)消失,不伴疼痛;神經(jīng)系統(tǒng)檢查除面肌陣發(fā)性抽動(dòng)外,無其他陽性體征。面部電生理檢查,其中肌電檢查(electromygraphy,EMG)顯示肌纖維震顫波和肌束震顫波等高頻自發(fā)電位;刺激面神經(jīng)后患側(cè)面肌可出現(xiàn)異常肌反應(yīng)(abnormal muscle response, AMR),潛伏期一般為10 ms。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合HFS診斷標(biāo)準(zhǔn),且存在AMR;②年齡在20～70歲;③男女不限;④自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①周圍性面癱、三叉神經(jīng)痛、Meige綜合征、癲癇、癔病以及各類顱內(nèi)病變等引發(fā)的繼發(fā)性HFS;②行頭顱CT、MRI檢查有占位性病變者;③有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎及惡性腫瘤等疾病者;④哺乳或妊娠期婦女、精神病患者;⑤對已知藥物存在過敏者及過敏體質(zhì)者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②治療過程中不服藥或無任何記錄者;③自行使用其他影響本研究療效判斷的藥物。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)不良反應(yīng),不宜繼續(xù)者;②自行退出或失訪者;③資料不全影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用電針加埋線治療。取四白、顴髎、太陽、攢竹、頰車、承漿、合谷、太沖。選擇四白-顴髎、太陽-攢竹、頰車-承漿3對穴位為主穴進(jìn)行電針治療,選連續(xù)波,強(qiáng)度5～30 mA,頻率40 Hz,留針30 min;合谷、太沖為輔穴同時(shí)靜留針。隔日電針1次,10次為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程,療程間隔4 d。在每個(gè)療程最后1次電針后,在上述6個(gè)主穴中根據(jù)HFS情況選擇4個(gè)穴位,用0號羊腸線進(jìn)行埋線。

2.2 對照組

口服卡馬西平(宜昌人福醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H42022117),每次100 mg,每日3次,連續(xù)服用,共72 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察治療前后、治療后6個(gè)月患者Cohen Albert面肌痙攣強(qiáng)度分級[2]和面部電生理情況。Cohen Albert面肌痙攣強(qiáng)度分級為4級,詳見表1。面部電生理指標(biāo)包括EMG和AMR。EMG統(tǒng)一采用同芯電極插入眼輪匝肌監(jiān)測陣發(fā)性高頻電位;AMR則刺激面神經(jīng)顳支,記錄頦肌電位變化,波寬 0.2 ms,頻率1 Hz,強(qiáng)度5～20 mA,分析時(shí)程50 ms。

表1 Cohen Albert HFS強(qiáng)度分級標(biāo)準(zhǔn)

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布,采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);有序分類等級資料,同樣采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后Cohen Albert HFS強(qiáng)度分級比較

兩組治療前Cohen Albert HFS強(qiáng)度分級經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn),Z=﹣1.46,P=0.144,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。兩組治療后經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn),Z=﹣2.01,P=0.045,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且治療組秩均值為 41.17,低于對照組的秩均值 52.07,痙攣級別總體更低。6個(gè)月后隨訪,兩組經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn),Z=﹣2.84,P=0.000,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療組秩均值為 38.96,低于對照組的秩均值 54.38,痙攣級別總體依然更低。詳見表2。

表2 兩組治療前后Cohen Albert HFS強(qiáng)度分級比較 (例)

3.3.2 兩組治療前后ARM陰性率比較

治療前治療組和對照組均無ARM陰性患者。治療后治療組陰性患者28例,陰性率為59.6%,對照組陰性患者 14例,陰性率為 31.1%,治療組較高,經(jīng) Pearson χ2檢驗(yàn),χ2=3.913,P=0.048,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6個(gè)月后隨訪,治療組陰性患者21例,陰性率為44.7%,對照組陰性患者10例,陰性率為22.2%,治療組依然較高,經(jīng) Pearson χ2檢驗(yàn),χ2=5.190,P=0.023,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 兩組治療前后ARM陰性率比較 (例)

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 HFS的發(fā)病原因復(fù)雜,尚存在一定爭論,但一般認(rèn)為患者面神經(jīng)會(huì)存在脫髓鞘的病理改變,使得面神經(jīng)核內(nèi)產(chǎn)生異常電興奮灶。而導(dǎo)致面神經(jīng)脫髓鞘改變的可能是血管因素,如小腦前下動(dòng)脈及其分支、小腦后下動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈的壓迫[3]。因此,微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)在過去30年逐漸成為外科治療HFS的首選。

但Kureshi SA等[4]對MVD術(shù)后復(fù)發(fā)患者行橋小腦角區(qū)(cerebellopontine angle, CPA)再探查,發(fā)現(xiàn)血管襯墊物無移位,同時(shí)很少有新壓迫或其他刺激因素,說明除血管壓迫外仍有其他致病因素。

另外,由于MVD需開顱進(jìn)行,許多患者并不將其作為第一治療方案。相對手術(shù)治療,藥物如卡馬西平,A型肉毒毒素注射或其他替代療法更易讓患者接受。

HSF常用的藥物包括卡馬西平、丙戊酸鈉、巴氯芬等。根據(jù)報(bào)道60%的患者,尤其是初發(fā)患者這些藥物療效確切,但痙攣癥狀的緩解只是暫時(shí)的,且病程進(jìn)展無法得到控制,長期用藥會(huì)有較多不良反應(yīng)[5],特別是高齡患者,易出現(xiàn)無力、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等異常表現(xiàn)[6]。

A型肉毒素局部注射在某些地區(qū)作為HSF對癥處理的首選方法,經(jīng)過潛伏期2～5 d后有70%～90%的有效率[7]。Jost WH等[8]回顧20年A型肉毒毒素用于面肌痙攣治療的文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),雖然 75%以上的患者治療后痙攣癥狀顯著改善,但存在發(fā)生率較低的眼干、瞼下垂、復(fù)視、流淚等不良反應(yīng),且需定期反復(fù)注射才能維持療效。

HFS屬中醫(yī)學(xué)“筋急”“筋惕肉瞤”范疇,病因在內(nèi)常歸于氣血虧虛,外因則咎于風(fēng)邪侵襲,內(nèi)外相引始生“胞輪振跳”[9]。從現(xiàn)有臨床研究報(bào)道看,針灸治療對HFS有明確療效[10]。治療時(shí)可用的刺灸方法有齊刺、揚(yáng)刺、繆刺、毛刺和巨刺,也可見火針、頭皮針、穴位割敷等治療HFS的臨床報(bào)道[11-16]。

有研究通過分析大量臨床報(bào)道文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)合谷、太沖、地倉、四白依次為使用頻次最高的4個(gè)穴位,并總結(jié)治療HFS取穴符合善用“四關(guān)穴”、陽明經(jīng)腧穴為主、局部取穴、輔以頭部腧穴的規(guī)律[17]。

筆者在臨床治療時(shí),局部取穴常以足陽明胃經(jīng)四白、地倉、頰車,手太陽小腸經(jīng)的顴髎,足太陽膀胱經(jīng)的攢竹,足少陽膽經(jīng)的陽白、瞳子髎,手少陽三焦經(jīng)的絲竹空、翳風(fēng),任脈的承漿,經(jīng)外奇穴太陽等為主,其中四白-顴髎、太陽-攢竹、頰車-承漿常配對用于電針,遠(yuǎn)端配合手陽明大腸經(jīng)的合谷和足厥陰肝經(jīng)的太沖及足太陰脾經(jīng)的三陰交,以疏風(fēng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血。

本研究采用的電針和穴位埋線治療在臨床上的單獨(dú)應(yīng)用也較為常見[18],但高頻電針加穴位埋線治療未見類似文獻(xiàn)。治療組不論從Cohen Albert HFS分級,還是 ARM的陰性率,均較口服卡馬西平的對照組有更理想的結(jié)果。并且在治療過程中沒有出現(xiàn)不良反應(yīng),相對于手術(shù)患者接受度高。同時(shí),在治療后6個(gè)月的隨訪表明,電針加穴位埋線治療在療效上有持續(xù)性。但也可以看到部分患者痙攣癥狀和ARM出現(xiàn)反彈。ARM指在患側(cè)面神經(jīng)某一分支進(jìn)行電刺激,在另一分支可記錄到的遲發(fā)肌電反應(yīng),被認(rèn)為是 HFS的特異性電生理表現(xiàn)[19]。本研究采用ARM作為觀察指標(biāo),是想從面部電生理的角度,客觀了解電針加穴位埋線治療對人體的影響。在治療機(jī)制上,高頻電針可能抑制了神經(jīng)的興奮性,而穴位埋線使得這種抑制得以維持較長的時(shí)間,讓神經(jīng)在脫髓鞘的恢復(fù)中有一定的時(shí)間窗口,為了更進(jìn)一步地了解該治療方法對 HFS的作用,未來可以延長隨訪的觀察期,增加對神經(jīng)脫髓鞘的可逆性的研究?；蛘呓柚S時(shí)間飛躍血管成像(three dimensiontime of flight magnetic resonance angiography,3D-TOF-MRA)觀察血管壓迫情況[20],從多角度評價(jià)高頻電針加穴位埋線治療HFS的機(jī)制和效果。同時(shí),在治療過程中筆者觀察到早期對患者進(jìn)行針灸方法的干預(yù),有利于預(yù)后,在未來的研究中最佳的干預(yù)時(shí)間點(diǎn)和痙攣級別可以作為另一個(gè)研究方向。

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