任建雷,宣麗華

面神經(jīng)核上行至大腦中樞神經(jīng)之間神經(jīng)通道的病損致使面部肌肉癱瘓稱為中樞性面癱[1-3]。面癱導(dǎo)致的功能障礙常較嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量。針灸治療面癱效果顯著,其中合谷穴古往今來一直是治療面癱的要穴,但鮮見有合谷穴針灸治療周圍性、中樞性面癱的研究文獻(xiàn),尤其是有關(guān)記載針刺手法、刺激的強(qiáng)弱度、療效對(duì)照的臨床觀察以及量效關(guān)系的研究資料[4-6]。筆者采用強(qiáng)刺激針刺治療腦卒中后中樞性面癱患者44例,并與常規(guī)輕刺激治療44例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

88例缺血性腦卒中后中樞性面癱患者均為2015年1月至2016年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診及住院患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組44例。治療組中男22例,女22例;年齡最小41歲,最大68歲,平均(58±10)歲;病程最短4 d,最長(zhǎng)22 d,平均(13.23±5.71)d?對(duì)照組中男23例,女21例;年齡最小41歲,最大67歲,平均(58±10)歲;病程最短5 d,最長(zhǎng)21 d,平均(13.12±5.69)d?兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[7]、《現(xiàn)代面神經(jīng)外科的基礎(chǔ)與臨床》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②有明確的缺血性腦卒中疾病史;③面部靜止時(shí)雙側(cè)額紋深度基本對(duì)稱,雙側(cè)眉毛的高度基本持平,雙眼瞼裂基本相等;④單側(cè)鼻唇溝可見不同程度變淺,口角可見明顯歪斜、下垂;⑤面部動(dòng)態(tài)下可見鼓腮、聳鼻等活動(dòng)不對(duì)稱,示齒、咧嘴時(shí)可見口角歪斜、流涎,無法嘬嘴,進(jìn)食過程患側(cè)殘留食物等表現(xiàn);⑥為本院首診患者;⑦病程在30 d內(nèi);⑧在完全知曉本研究?jī)?nèi)容后自愿入組,簽署知情同意文件。

2 治療方法

2.1 治療組

主穴取合谷穴,配穴取內(nèi)關(guān)(雙)、水溝及患側(cè)三陰交、極泉、尺澤、委中、迎香、地倉(cāng)、頰車、顴髎穴。吞咽功能障礙者加翳風(fēng)、風(fēng)池、完骨穴;語(yǔ)言功能障礙者加上廉泉、八邪穴;足內(nèi)翻者加丘墟透向照海穴。穴位局部常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,其中合谷直刺進(jìn)針約10 mm,分別于入針后、入針后15 min及出針時(shí)行捻轉(zhuǎn)手法10 s,留針30 min。余穴行常規(guī)針刺,得氣后留針30 min,出針時(shí)需施捻轉(zhuǎn)提插手法10 s后立即出針。

2.2 對(duì)照組

采用常規(guī)輕刺激針刺治療。取穴同治療組,各穴得氣后不施手法,留針30 min后出針。

兩組均以治療14 d為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)估。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)[9-11]

3.1.1 House-Brackmann量表(H-B)

以H-B評(píng)估兩組患者面部肌肉功能狀態(tài)。H-B可評(píng)估患者面部肌群在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的對(duì)稱程度、是否有關(guān)聯(lián)性運(yùn)動(dòng)與面肌痙攣或攣縮,評(píng)估結(jié)果采取功能值計(jì)算共分6級(jí)。1級(jí)為正常,功能值為100%;2級(jí)為功能輕度障礙,功能值為76%～99%;3級(jí)為功能中度障礙,功能值為51%～75%;4級(jí)為功能重度障礙,功能值為26%～50%;5級(jí)為功能基本喪失,功能值為1%～25%;6級(jí)為功能完全喪失,功能值為0%。

3.1.2 多倫多面神經(jīng)分級(jí)系統(tǒng)量表(TFGS)

以TFGS評(píng)估兩組患者面部肌肉的活動(dòng)損傷程度。TFGS評(píng)估患者靜態(tài)下與健側(cè)對(duì)比的對(duì)稱性以及隨意運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的面部對(duì)稱性、聯(lián)動(dòng)程度,評(píng)估結(jié)果采取計(jì)分法計(jì)算,得分范圍為0～100分,得分越高表明面部肌肉神經(jīng)狀態(tài)越正常。

3.1.3 面神經(jīng)麻痹程度分級(jí)量表(DFNP)

以DFNP評(píng)估患者面部神經(jīng)的麻痹嚴(yán)重程度。DFNP采取計(jì)分法評(píng)估,得分范圍為0～100分,得分越高表明面部神經(jīng)麻痹程度越輕。

3.1.4 面部殘疾指數(shù)問卷量表(FDI)

以FDI評(píng)估患者面部殘疾程度。FDI評(píng)估患者日常生活中的面部功能狀態(tài),共分為生理功能與社會(huì)功能兩個(gè)維度。生理功能得分范圍為0～25分,得分越高說明面癱病情越輕;社會(huì)功能得分范圍為5～30分,得分越低說明面癱對(duì)于患者參與社會(huì)活動(dòng)的影響越小。

3.1.5 不良反應(yīng)

統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況并進(jìn)行對(duì)比,以評(píng)估兩種針刺治療方法的安全性。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[12]

治愈:面癱主要癥狀及表現(xiàn)完全或基本消失。

顯效:面癱主要癥狀及表現(xiàn)顯著好轉(zhuǎn)。

有效:面癱主要癥狀及表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)。

無效:面癱主要癥狀及表現(xiàn)未見好轉(zhuǎn)或有加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分布狀態(tài),以ANOVA檢驗(yàn)方差齊性,正態(tài)齊性數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,用t檢驗(yàn);偏態(tài)異性數(shù)據(jù)以[M(P25,P75)]描述,用Kruskal Wallis檢驗(yàn)。等級(jí)數(shù)據(jù)采用Wilcoxon Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用交叉表卡方檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為90.9%,對(duì)照組為81.8%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后H-B功能值、TFGS評(píng)分及DFNP評(píng)分比較

由表2可見,兩組治療前H-B功能值、TFGS評(píng)分及DFNP評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后H-B功能值、TFGS評(píng)分及DFNP評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后H-B功能值、TFGS評(píng)分及DFNP評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后H-B功能值、TFGS評(píng)分及DFNP評(píng)分比較(x±s)

3.4.3 兩組治療前后FDI各項(xiàng)評(píng)分比較

由表3可見,兩組治療前FDI各項(xiàng)評(píng)分(生理功能、社會(huì)功能)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后FDI各項(xiàng)評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后FDI各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后FDI各項(xiàng)評(píng)分比較 (x±s,分)

3.4.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例)

由表4可見,治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為18.2%,對(duì)照組為13.6%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

中樞性面癱是由于顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)——大腦中動(dòng)脈及其分支梗塞導(dǎo)致內(nèi)囊部位受損所致。本病特點(diǎn)是患側(cè)瞼裂以上面肌正常,瞼裂以下面肌癱瘓,同時(shí)伴有面癱同側(cè)肢體偏廢,這應(yīng)與周圍性面癱相鑒別[13]。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科按傳統(tǒng)取穴方法即“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”“面口合谷收”為針刺治療總綱[14-15],結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定針灸處方及針刺強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)。針刺治療中以合谷為主穴,本穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng),對(duì)于中風(fēng)口噤、頭痛、目赤腫痛、口眼?斜、齒痛以及熱證無汗等均有明確治療效果;水溝位于鼻唇溝上1/3處,為急救主穴,可治中風(fēng)昏闕、癲癇、小兒發(fā)熱驚風(fēng)、閃腰強(qiáng)痛等癥;內(nèi)關(guān)主要治療心臟疾患,如絞痛、心律失常、胃脘撐脹、癔病等;極泉主治心胸悶痛、四肢萎弛、臂肩難舉、肘攣臂痛及腦梗后遺癥;尺澤主治胸滿煩驚、肘痛臂攣等;委中主治坐骨神經(jīng)疾患、下肢疲勞酸痛、腰疼、膝關(guān)節(jié)疼痛;完骨主治驚悸癲癇、頭項(xiàng)僵硬、五官不正等疾病;翳風(fēng)治療口眼斜、耳聾耳鳴、視物不清、面癱;上廉泉主治腦梗后的語(yǔ)言不利、舌神經(jīng)麻痹、失語(yǔ);八邪主治手麻木、指關(guān)節(jié)疼痛、頭痛項(xiàng)強(qiáng)痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等;丘墟與照海治療下肢痿痹、失眠、便秘、中風(fēng)偏癱等;患側(cè)迎香主治鼻衄、牙痛、口歪、面部痙攣等顏面病癥;地倉(cāng)可治療口眼斜、面神經(jīng)麻痹、流涎、三叉神經(jīng)病變等;顴髎主治口歪眼斜、眼瞼抽動(dòng)、頰腫等。對(duì)上述各穴進(jìn)行針刺治療,不僅對(duì)于中樞性面癱具有明確的治療作用,同時(shí)還對(duì)腦中風(fēng)預(yù)后具有積極作用。

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科在針刺治療腦卒中后中樞性面癱的過程中,嚴(yán)格掌握每個(gè)穴位一定達(dá)到“得氣”標(biāo)準(zhǔn)。古代稱得氣為“氣至”,當(dāng)代稱之為“針感”,是針刺入穴后,根據(jù)穴位施捻轉(zhuǎn)或提插手法,使本經(jīng)獲刺激后得到感應(yīng)而達(dá)到疏通經(jīng)氣。針下得氣,可有如下反應(yīng),患者會(huì)有酸脹、攻撐、痛麻的感覺,有的患者或會(huì)有熱、癢、觸電感,或向某方向的部位傳導(dǎo)的反應(yīng)。當(dāng)患者出現(xiàn)以上反應(yīng)時(shí),醫(yī)生指下會(huì)有滯澀、殷實(shí)、沉緊或針體顫動(dòng)等感覺。兩組針刺治療的選穴完全一致,但對(duì)照組于得氣后不施手法,留針30 min后出針,刺激程度較輕。治療組對(duì)于主穴分別在入針后、入針后15 min及出針時(shí)行捻轉(zhuǎn)手法10 s,刺激程度更強(qiáng),其余各穴也在出針前先施手法10 s以加強(qiáng)刺激。本研究結(jié)果表明,刺激程度更強(qiáng)的治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示在腦卒中后中樞性面癱的治療中,強(qiáng)刺激具有更為理想的臨床療效。通過H-B、TFGS評(píng)估證明,兩組患者治療后在動(dòng)態(tài)、靜態(tài)以及隨意活動(dòng)狀態(tài)下的面部肌群聯(lián)動(dòng)性均有所減輕,與健側(cè)的對(duì)稱性有所恢復(fù),治療組治療后改善各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。經(jīng)DFNP評(píng)估對(duì)比證明,兩組患者的面部神經(jīng)損傷程度均有所減輕,治療組改善的程度較對(duì)照組理想。通過FDI量表對(duì)比可知,兩組患者治療后生理功能與社會(huì)功能方面均有所改善,治療組改善的程度優(yōu)于對(duì)照組。經(jīng)過不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)對(duì)比證明,兩組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng),且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明與傳統(tǒng)輕刺激針刺對(duì)比,加強(qiáng)刺激量不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率,故筆者認(rèn)為強(qiáng)刺激針刺治療安全可靠。

綜上所述,強(qiáng)刺激針刺較輕刺激針刺治療腦卒中后中樞性面癱療效更理想,對(duì)于患者面部肌群活動(dòng)功能、對(duì)稱性、神經(jīng)功能、生理功能以及社會(huì)功能等均具有更加確切良好的改善作用,并且治療方法安全可行,值得進(jìn)一步研究。

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