李四新，張國新

(1. 湖北省孝感麻風(fēng)防治中心，湖北 漢川 431600；2. 湖北省漢川市人民醫(yī)院，湖北 漢川 431600)

消化性潰瘍出血是目前導(dǎo)致上消化道出血主要原因之一，亦是消化性潰瘍繼發(fā)并發(fā)癥中最為嚴(yán)重急性類型[1]。消化性潰瘍出血患者主要臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便，其中80%～90%為輕中度，且多屬于自限性出血[2]。目前內(nèi)鏡鈦夾夾閉術(shù)是急性消化性潰瘍出血首選治療方法之一，具有起效快、止血效果佳及可重復(fù)操作等優(yōu)勢，可顯著降低病死率和改善遠(yuǎn)期預(yù)后，但單純應(yīng)用內(nèi)鏡鈦夾夾閉術(shù)治療仍有5%～10%患者止血失敗，這可能與潰瘍組織壞死難以夾閉和部分夾子治療后脫落有關(guān)[3]。近年來隨著中醫(yī)藥在消化性潰瘍出血治療方面臨床及實(shí)驗(yàn)研究逐漸深入，其在加快止血速率、提高止血效果及降低再出血風(fēng)險等方面已被證實(shí)具有明顯優(yōu)勢[4]。2013年9月—2016年9月，筆者觀察了化瘀清熱中藥+內(nèi)鏡鈦夾夾閉術(shù)治療消化性潰瘍出血療效及對α-顆粒膜蛋白140(GMP-140)、6-酮前列腺素 F1α(6-Keto-PGF1α)、血栓烷素B2(TXB2)水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取孝感麻風(fēng)防治中心及漢川市人民醫(yī)院上述時期收治的消化性潰瘍出血患者100例，均符合《消化內(nèi)科學(xué)》[5]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2011年天津)》[6]中醫(yī)診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，出血程度分級為輕中度，年齡18～65歲，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意；排除入組前4周應(yīng)用研究相關(guān)藥物者，其他原因?qū)е律舷莱鲅?，酒精及藥物濫用者，研究藥物過敏者，肝腎功能不全者，妊娠哺乳期女性及臨床資料不全者。將患者隨機(jī)分為2組：對照組50例，男34例，女16例；年齡30～63(47.80±5.25)歲；出血程度：輕度31例，中度19例；潰瘍部位：胃潰瘍23例，十二指腸潰瘍27例。觀察組50例，男37例，女13例；年齡31～65(47.88±5.28)歲；出血程度：輕度33例，中度17例；潰瘍部位：胃潰瘍21例，十二指腸潰瘍29例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予內(nèi)鏡鈦夾夾閉術(shù)治療：采用日本Olympus公司生產(chǎn)GIFQ-230電子胃鏡，日本Olympus公司生產(chǎn)HX-5LR-I型金屬鈦夾推送器和HX-610.110型內(nèi)鏡鈦夾；常規(guī)胃鏡置入后觀察并確定出血病灶，根據(jù)出血情況置入2～4枚鈦夾；夾閉后再于出血部位周圍選擇3～4點(diǎn)注入腎上腺素氯化鈉溶液，0.5 mL/點(diǎn)，給予生理鹽水沖洗并確認(rèn)徹底止血后完成手術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)處理；如懷疑再出血發(fā)生時應(yīng)立行急診胃鏡檢查確認(rèn)和內(nèi)鏡下止血治療，如止血效果不滿意及時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。觀察組則在此基礎(chǔ)上加用化瘀清熱中藥治療，組方：裸花紫珠30 g、鳳尾草30 g、黃芪30 g、山稔子15 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、當(dāng)歸15 g、益母草15 g及三七粉6 g，每天1劑，加水300 mL煎至100 mL，分開頓服，連服7 d。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄患者治療后每周嘔血次數(shù)、每周便血次數(shù)、出血停止時間及住院時間，計算平均值。②治療前后參照《實(shí)用中醫(yī)消化病學(xué)》[7]對嘔血、黑便、胃脘疼痛、倦怠乏力、頭暈及心悸癥候進(jìn)行積分計算，每項分值0～6分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。③檢測2組治療前后血紅蛋白水平和胃液pH值，其中血紅蛋白采用氰化高鐵血紅蛋白法檢測，胃液pH值采用全自動pH值測定儀檢測。④治療前后采用北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供ELISA法檢測試劑盒檢測GMP-140、6-Keto-PGF1α及TXB2水平。⑤參照文獻(xiàn)[7]評定臨床療效。顯效：治療3 d內(nèi)嘔血或黑便停止，出血相關(guān)伴隨癥狀明顯緩解；有效：治療3 d內(nèi)嘔血或黑便減少，出血相關(guān)伴隨癥狀有所緩解；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或改為其他方法治療。⑥記錄患者治療3 d后再出血例數(shù)，計算百分比。

2 結(jié) 果

2.12組治療后嘔血頻率、便血頻率、出血停止時間及住院時間比較 觀察組嘔血頻率、便血頻率均顯著低于對照組(P均<0.05)，出血停止時間及住院時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組嘔血頻率，便血頻率，出血停止時間及住院時間比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療后嘔血、黑便、胃脘疼痛、倦怠乏力、頭暈及心悸積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各項積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后血紅蛋白水平和胃液pH值比較

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較分)

組別n倦怠乏力治療前治療后頭暈治療前治療后心悸治療前治療后對照組503.89±0.841.23±0.34①3.74±0.821.30±0.36①3.72±0.811.33±0.40①觀察組503.94±0.810.65±0.16①②3.81±0.780.78±0.20①②3.76±0.840.81±0.16①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2組治療后血紅蛋白水平和胃液pH值均顯著提高(P均<0.05)，觀察組治療后以上指標(biāo)水平顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血紅蛋白水平和胃液pH值比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后GMP-140、6-Keto-PGF1α及TXB2水平比較 2組治療后GMP-140和TXB2水平均顯著提高(P均<0.05)，6-Keto-PGF1α水平均顯著降低(P均<0.05)；且觀察組治療后以上指標(biāo)水平顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

2.62組再出血情況比較 觀察組治療后再出血率為14.29%(6/42)，對照組再出血率為2.08%(1/48)，觀察組再出血率明顯低于對照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后GMP-140、6-Keto-PGF1α及TXB2水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表5 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

流行病學(xué)研究顯示，消化性潰瘍患者繼發(fā)出血比例高達(dá)20%～30%，男性、O型血、吸煙、酗酒、多發(fā)潰瘍及非甾體類抗炎藥應(yīng)用是其發(fā)生重要獨(dú)立危險因素[8]。近年來我國消化性潰瘍發(fā)病率和發(fā)病人數(shù)均呈逐年下降趨勢，但消化性潰瘍出血比例仍持續(xù)上升，這一現(xiàn)象可能與人口老齡化、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥及抗凝藥物普及應(yīng)用密切相關(guān)[9]。已有研究證實(shí)，血小板GMP-140、6-Keto-PGF1α及TXB2水平在消化性潰瘍出血病情發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[10]；其中GMP-140主要定位于血小板α-顆粒膜，在血小板激活后可釋放入血，故其血漿水平可特異性地反映血小板活化程度；同時GMP-140可刺激血小板黏附及聚集，加快機(jī)體凝血進(jìn)程[11]。TXA2是已知縮血管活性最強(qiáng)物質(zhì)之一，可有效促進(jìn)血小板聚集，而前列環(huán)素 PGI2則能夠顯著抑制血小板聚集，促進(jìn)血管舒張，故血漿中兩者水平穩(wěn)定對于維持機(jī)體正常血液凝固功能具有重要作用；因TXA2和PGI2半衰期較短，難以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確血漿水平檢測，故多以TXB2和 6-Keto-PGF1α替代以上二者反映機(jī)體水平變化情況[12]。

內(nèi)鏡鈦夾夾閉術(shù)是目前消化性潰瘍出血常用治療手段之一，其主要止血機(jī)制為利用鈦夾閉合形成機(jī)械力封閉出血血管和黏膜，阻斷血流流出進(jìn)而達(dá)到快速有效止血作用；但部分學(xué)者報道顯示，內(nèi)鏡鈦夾夾閉術(shù)應(yīng)用存在夾閉部位要求高、易脫落及再出血風(fēng)險高等問題，對于具有高出血風(fēng)險患者止血效果欠佳[13]。如何顯著促進(jìn)消化性潰瘍出血患者早期止血，提高總體止血效果及避免再出血復(fù)發(fā)已成為目前臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將消化性潰瘍出血?dú)w于“血證”“嘔血”“黑便”范疇，認(rèn)為血熱、氣虛及血瘀為發(fā)病之根本[14]；血熱傷脈、迫血妄行，以致血溢脈外，血?dú)馍夏鎰t發(fā)為吐血之證；而瘀血內(nèi)結(jié)，難循經(jīng)絡(luò)，或氣虛難固，均易致血溢脈外而發(fā)為本病[15]。故中醫(yī)治療消化性潰瘍出血當(dāng)以益氣化瘀、涼血清熱為主。本研究所用化瘀清熱中藥組方中裸花紫珠止血散瘀，鳳尾草涼血利濕，黃芪益氣健脾，山稔子養(yǎng)血止血，黨參大補(bǔ)元?dú)?，白術(shù)補(bǔ)脾燥濕，茯苓健脾滲濕，當(dāng)歸生血活血，益母草行血祛瘀，而三七粉則散瘀止血。諸藥合用攻補(bǔ)兼施，可共奏化血瘀、清血熱之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，裸花紫珠提取物中黃酮苷及揮發(fā)油成分可通過降低血小板環(huán)磷酸腺苷、環(huán)磷酸鳥苷及NO水平，促進(jìn)血栓形成，刺激血小板聚集[16]；山稔子能夠影響人體內(nèi)源性凝血途徑，縮短止血時間和提高止血效果[17]；而鳳尾草則具有提高血小板計數(shù)，增加纖維蛋白原含量，降低抗凝血酶Ⅲ活性，促進(jìn)損傷局部血管收縮等作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組嘔血頻率、便血頻率、出血停止時間及住院時間均顯著短于對照組；2組治療后中醫(yī)證候積分、6-Keto-PGF1α水平均顯著降低，血紅蛋白水平、胃液pH、GMP-140水平及TXB2水平均顯著提高；且觀察組治療后各項指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對照組；觀察組治療總有效率顯著高于對照組；同時觀察組再出血率顯著低于對照組。提示化瘀清熱中藥+內(nèi)鏡鈦夾夾閉術(shù)治療消化性潰瘍出血較單純夾閉術(shù)治療可顯著控制出血及全身癥狀，提高血紅蛋白、胃液pH值及GMP-140、6-Keto-PGF1α及TXB2水平，且有助于降低再出血風(fēng)險。

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