王悅輝

(廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 梅州 514000)

克羅恩病是一種炎癥性、肉芽腫性、慢性非特異性腸病，其病情反復(fù)，遷延難愈，復(fù)發(fā)率高。目前臨床治療克羅恩病多以免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素和氨基水楊酸類藥物為主，但存在部分患者療效差、藥物依賴、耐受性低等問(wèn)題[1-2]。中醫(yī)藥治療本病經(jīng)驗(yàn)豐富，能發(fā)揮“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，明顯緩解患者全身癥狀，減輕腸道炎癥反應(yīng)，療效肯定[3]。本研究觀察了人參湯合腎氣丸聯(lián)合沙利度胺治療克羅恩病的療效及對(duì)Harvey-Bradshow克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)評(píng)分和血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取本院2014年8月—2016年5月診治的124例克羅恩病患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并通過(guò)結(jié)腸鏡檢查、胃腸鋇劑造影和黏膜組織學(xué)檢查等確診。中醫(yī)辨證分型依據(jù)《中醫(yī)常見(jiàn)證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中脾腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥見(jiàn)腹痛隱隱，時(shí)作時(shí)止，痛時(shí)喜溫喜按，肛周膿液稀薄，肛門(mén)隱隱作痛，大便稀溏，或黎明即瀉，食欲不振，神疲肢冷，腰酸多尿，舌質(zhì)淡，或胖有齒印，苔白，脈沉或細(xì)無(wú)力?；颊吣挲g18～65歲，處于中度和重度活動(dòng)期，均自愿簽署知情同意書(shū)。排除合并消化道大出血、腸穿孔、腸梗阻、腸瘺以及消化道腫瘤等并發(fā)癥者；治療前2個(gè)月內(nèi)接受過(guò)單克隆抗體治療者；合并原發(fā)性心臟病、腎衰竭、肝癌和肺癌等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；哺乳和妊娠期婦女；合并其他免疫功能異常疾病者；對(duì)本研究應(yīng)用藥物過(guò)敏者；合并周圍神經(jīng)病變者；精神疾病者。隨機(jī)將124例克羅恩病患者分為2組：對(duì)照組62例，男34例，女28例；年齡19～65(36.61±5.29)歲；病程1～13(6.18±1.42)年；病情程度：中度37例，重度25例。研究組62例，男36例，女26例；年齡21～65(37.10±5.68)歲；病程1～15(6.42±1.31)年；病情程度：中度39例，重度23例。2組一般資料相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組應(yīng)用沙利度胺(常州制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026129，規(guī)格：25 mg/片)治療，每天2 mg/kg，持續(xù)服用3個(gè)月。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用人參湯合腎氣丸治療，處方：人參12 g、白術(shù)12 g、干姜15 g、甘草10 g、山茱萸20 g、干地黃12 g、桂枝15 g、山藥30 g、茯苓15 g、附子12 g、丹皮12 g、澤瀉12 g，隨癥加減：噯氣厭食、嘔吐酸腐者可將合方中人參減半，去山茱萸、生地，另加焦神曲、焦山楂、炙雞內(nèi)金、川厚樸、法半夏；邪熱內(nèi)侵者可加知母、生石膏和大青葉；外感風(fēng)寒者可加制香附、紫蘇葉、陳皮。每天1劑，水煎服，煎煮2次共取汁500 mL，分6次口服，每間隔4 h服用1次，持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) ①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定2組治療后臨床療效[4]。臨床緩解：治療后腹痛腹瀉、關(guān)節(jié)痛等臨床癥狀消失或基本消失，病理學(xué)、內(nèi)鏡或X射線檢查表明腸道炎癥趨于穩(wěn)定，或者CDAI評(píng)分小于4分；有效：治療后臨床癥狀部分減輕，病理學(xué)、內(nèi)鏡或X射線檢查表明腸道炎癥有所改善，或者CDAI評(píng)分下降3分以上；無(wú)效：治療后臨床癥狀和腸道炎癥均無(wú)改善，或者CDAI評(píng)分未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?臨床緩解+有效比例之和。②統(tǒng)計(jì)2組治療前后CDAI評(píng)分，包括一般情況、腹痛、腹塊、腹瀉和并發(fā)癥5個(gè)部分，評(píng)分越高病情越嚴(yán)重，<4分是緩解期，5～8分是中度活動(dòng)期，>9分是重度活動(dòng)期。③2組治療前后抽取空腹外周血3～5 mL，在室溫下靜置1 h，以3 000 r/min速度離心10 min，收集血清樣本，應(yīng)用ELISA法檢測(cè)血清CRP和TNF-α水平。④治療前后分別應(yīng)用Micro-TEST1血沉儀檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(ESR)，應(yīng)用XFA6100全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板(Plt)和血紅蛋白(Hb)。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組CDAI評(píng)分比較 治療前，2組CDAI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組CDAI評(píng)分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后CDAI評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組CRP和TNF-α水平比較 治療前，2組CRP和TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組CRP和TNF-α水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后CRP和TNF-α水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，2組ESR、PLT和Hb水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組ESR和Plt水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，Hb均較治療前顯著提升(P均<0.05)，且研究組ESR和Plt水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，Hb水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

克羅恩病是因感染、環(huán)境等因素對(duì)遺傳易感性宿主共同作用，導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)，破壞腸道黏膜保護(hù)屏障，增加腸黏膜通透性，當(dāng)腸黏膜受到外界抗原持續(xù)刺激時(shí)，免疫系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)識(shí)別異常和過(guò)度反應(yīng)，造成免疫調(diào)節(jié)紊亂，促進(jìn)炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大并持久化，損傷腸黏膜組織[6]。臨床常用CDAI評(píng)分來(lái)反映克羅恩病病變嚴(yán)重程度，本研究同時(shí)監(jiān)測(cè)CRP和TNF-α水平以對(duì)病情進(jìn)行綜合評(píng)估。CRP和TNF-α等炎癥活動(dòng)指標(biāo)在克羅恩病發(fā)生發(fā)展中具有關(guān)鍵性作用，其中CRP是機(jī)體因細(xì)菌感染和損傷由肝細(xì)胞分泌的急性相反應(yīng)蛋白質(zhì)，主要作用是調(diào)理炎癥部位的反應(yīng)，病情愈重其水平升高愈明顯[7]。TNF-α不僅能誘導(dǎo)免疫應(yīng)答反應(yīng)，還能促進(jìn)釋放IL-1、IL-6和γ-干擾素等細(xì)胞因子，使炎癥反應(yīng)進(jìn)一步延續(xù)，其他實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)ESR、Plt和Hb也均可用來(lái)評(píng)估克羅恩病的活動(dòng)情況[8]。沙利度胺治療克羅恩病的機(jī)制有以下幾個(gè)方面:一是具有免疫調(diào)節(jié)作用，其能促進(jìn)輔助性T細(xì)胞(Th)1/Th2細(xì)胞平衡，協(xié)同刺激T細(xì)胞活化；二是發(fā)揮抗炎作用，其可抑制單核巨噬細(xì)胞活化，從而降低合成釋放TNF-α，同時(shí)能誘導(dǎo)TNF-α的mRNA降解；三是抑制血管生成，降低患者體內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)，有效減輕克羅恩病腸道炎癥活動(dòng)程度[9]。但沙利度胺在臨床應(yīng)用過(guò)程中除有嚴(yán)重致畸作用外，還存在神經(jīng)系統(tǒng)損害、眩暈、甲狀腺功能減退以及深靜脈血栓等不良反應(yīng)，臨床廣泛應(yīng)用受限[10]。

表4 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為克羅恩病可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“腸澼”“滯下”“泄瀉”等范疇，認(rèn)為本病發(fā)生與脾胃密切相關(guān)，脾主升、且以升為順，胃主降、且以降為和，脾胃強(qiáng)健，則清陽(yáng)上升，濁陰下降，水精四布，五臟俱榮。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，本病主要病理機(jī)制是脾腎氣虛、濕痰瘀內(nèi)結(jié)，其中脾腎虛弱為根本原因，外邪侵襲、濕痰瘀內(nèi)結(jié)是重要致病因素，感受外邪、勞累過(guò)度、飲食不潔等因素致使脾胃虛弱，脾運(yùn)失職，清濁不分，升降失調(diào)，日久傷腎，精氣虧損，氣血化源不足，耗傷氣血，造成水濕內(nèi)停、痰濕潴留、濕滯傷絡(luò)、瘀血由生，致使水濕、痰濁、瘀血三者內(nèi)結(jié)為患，引發(fā)諸癥[11-12]。故在臨床治療中應(yīng)以補(bǔ)益脾腎、化濕除痰祛瘀為基本治法，從脾胃著手，培補(bǔ)化源，益氣生血，輔以化濕除痰祛瘀之品，以行其滯、散其壅。本研究所用人參湯合腎氣丸由人參湯與腎氣丸兩方組成，其中人參湯又稱理中湯，出自《傷寒雜病論》，方中人參補(bǔ)益中氣、養(yǎng)血生津；白術(shù)補(bǔ)脾益氣、燥濕利水；干姜燥濕化痰、回陽(yáng)通脈、溫中散寒；炙甘草潤(rùn)肺、補(bǔ)脾、緩急；人參湯善于益氣健脾，脾得以健，水谷之精微化生有源，補(bǔ)益腎精，充足氣血，旺盛正氣。腎氣丸全名金匱腎氣丸，方中三瀉三補(bǔ)、通補(bǔ)開(kāi)合相宜，山茱萸補(bǔ)益肝腎、澀精固脫；干地黃滋陰養(yǎng)血補(bǔ)虛、填精益髓；桂枝通陽(yáng)化氣、發(fā)汗解表、溫經(jīng)散寒；山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎澀精、生津益肺；茯苓健脾和胃、利水滲濕、寧心安神；附子補(bǔ)火助陽(yáng)、回陽(yáng)救逆、散寒止痛；丹皮活血散瘀、清熱涼血止血；澤瀉瀉熱消腫、利水滲濕；腎氣丸功在補(bǔ)益腎氣、補(bǔ)腎固本。兩方合用，共奏補(bǔ)益脾腎、扶正培本、化痰除濕、活血化瘀之功效[13]?，F(xiàn)代藥理研究表明，健脾益氣類中藥能對(duì)免疫應(yīng)答反應(yīng)進(jìn)行調(diào)解，如能促進(jìn)自然殺傷細(xì)胞識(shí)別自身細(xì)胞，不發(fā)揮殺傷作用[14]；活血化瘀類中藥具有抗血栓作用，可加快局部血液循環(huán)以及病理產(chǎn)物代謝，緩解炎癥癥狀[15]；清熱解毒中藥部分作用類似于抗生素，能殺傷病原微生物，減少抗體產(chǎn)生[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組；CDAI評(píng)分、CRP和TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組；ESR、Plt和Hb改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示人參湯合腎氣丸聯(lián)合沙利度胺治療克羅恩病能明顯提高治療總效率，降低CDAI評(píng)分，改善炎癥活動(dòng)指標(biāo)以及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，從而緩解患者全身癥狀，減輕腸道炎癥反應(yīng)。

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