隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展及新的影像技術(shù)的出現(xiàn),一些腦微小病變逐漸被發(fā)現(xiàn),腦白質(zhì)病變(WML)是腦小血管疾病常見的類型,是在影像學(xué)上表現(xiàn)為腦白質(zhì)疏松的疾病的總稱[1]。WML臨床表現(xiàn)及神經(jīng)學(xué)定位一般情況下并不顯著,但目前有多項研究表明WML與卒中、認(rèn)知功能損傷、癡呆密切相關(guān)[2-3],這些病變使未來發(fā)生癡呆、卒中甚至死亡的風(fēng)險大大增加[3]。其發(fā)病機制目前尚不明確,因此我們進(jìn)行此項研究進(jìn)一步探討WML的危險因素及與動態(tài)血壓的關(guān)系,以便臨床醫(yī)師及病人及早干預(yù),預(yù)防疾病的發(fā)生及進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2015年7月至2016年7月在江蘇省人民醫(yī)院老年科住院的病人105例,其中男73例,女32例,年齡60～94歲,平均(78.60±9.17)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):病人年齡在60歲以上;所有病人均行頭顱MRI檢查;病史資料完善;有完善的同期血液檢查結(jié)果及動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):排除明確腦出血、腦梗死以及既往明確卒中、腎功能不全及低血糖史病人,控制不達(dá)標(biāo)的甲狀腺功能減退病人,其他可引起病人WML的原因(如感染、中毒、脫髓鞘疾病及代謝性疾病等);病史資料記錄不完整者。

1.3 評分及分組標(biāo)準(zhǔn):按照Fazekas量表[4](0～6分)分別對腦室旁和深部WML進(jìn)行評分,兩部分的分?jǐn)?shù)相加計算總分。腦室旁評分:0 分為無病變;1 分為帽狀或鉛筆樣薄層病變;2 分為病變呈光滑的圈;3 分為不規(guī)則的腦室旁高信號,延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì):0分為無病變;1 分為點狀病變;2 分為病變開始融合;3分為病變大面積融合。評分由2位神經(jīng)科醫(yī)生分別進(jìn)行評定,且均對病人病史資料不知情。根據(jù)Fazekas評分,將受試者分為WML無-輕度組(0～2分)及中-重度組(3～6分)[5]。

1.4 研究方法 記錄入選病人的一般病史資料,包括年齡、性別、是否合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病、吸煙飲酒史、使用降壓藥、降脂藥及抗血小板藥物史。依據(jù) CKD-EPI 法計算出腎小球濾過率估計值(eGFR),觀察并比較動態(tài)血壓的多個監(jiān)測指標(biāo)包括24小時平均收縮壓(24hmSBP)、白天平均收縮壓(DmSBP)、夜間平均收縮壓(NmSBP)、24小時平均舒張壓(24-hour mean diastolic blood pressure,24hmDBP)、白天平均舒張壓(daytime mean diastolic blood pressure,DmDBP)、夜間平均舒張壓(nighttime mean diastolic blood pressure,NmDBP)。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 105例病人中,WML無-輕度組35例,WML中-重度組70例,WML中-重度組的年齡、女性比例、合并高血壓或冠心病病史的比例明顯高于無-輕度組(P<0.05);相比于中-重度組,無-輕度組聯(lián)合使用降壓藥比例明顯偏高,且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組動態(tài)血壓及實驗室檢查結(jié)果比較 105例入院病人中,WML中-重度組病人24hmSBP、DmSBP、NmSBP均高于無-輕度組,而eGFR低于無-輕度組,且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3 WML的危險因素分析 由于24hmSBP、DmSBP、NmSBP意義相同,故選擇24hmSBP以及年齡、性別、高血壓、冠心病、降壓藥、eGFR納入Logistic回歸分析后得出高齡、24hmSBP偏高是WML的危險因素。見表3。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展及核磁檢查技術(shù)的出現(xiàn),WML在老年人群中的檢出率越來越高。越來越多研究證實，WML使未來發(fā)生腦卒中、癡呆甚至死亡的風(fēng)險大大提高[3],因此探討影響WML的危險因素,并及時對可控因素進(jìn)行干預(yù)顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)女性，既往有高血壓，冠心病病史，高齡，腎小球濾過率過低，平均收縮壓偏高均與WML相關(guān),而年齡和24hmSBP是影響WML的獨立危險因素,這與國內(nèi)外許多報道一致[6-7]。

表1 2組一般情況比較(n,%)

注:*指在相應(yīng)組別高血壓人群中所占的比例;ARB:血管緊張素受體拮抗劑; ACEI;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;CCB:鈣通道阻滯劑

表2 2組動態(tài)血壓及實驗室檢查結(jié)果比較

本研究發(fā)現(xiàn),在嚴(yán)重腦白質(zhì)損害人群中,女性所占比例更大,可能由于本研究入選均為60歲以上的老年人,女性失去了雌激素保護(hù)作用,WML嚴(yán)重程度高于男性,與Michela等[8]研究一致。研究也證實較低的腎小球濾過率與嚴(yán)重WML有關(guān),與既往研究[9]一致。本研究表明有冠心病病史與WML相關(guān),冠心病發(fā)病機制為大血管粥樣硬化,而WML屬于腦小血管疾病,但導(dǎo)致兩者發(fā)病的危險因素有很多是一致的,目前對于缺血性心臟病變與WML的關(guān)系仍存在爭議,尚需更多的研究證實。

本研究發(fā)現(xiàn),在WML中-重度組中,病人年齡平均為(82.17±7.401)歲,明顯高于無-輕度組(P<0.05),多因素Logistic回歸分析也表明年齡是缺血性WML的獨立危險因素(OR=1.163 95%CI:1.069～1.266P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn),年齡每增加1歲,缺血性WML的風(fēng)險增加3倍[8],這與我們的研究結(jié)果吻合,老年病人尤其是高齡病人,更容易發(fā)生WML。雖然WML是一個病理改變過程,但在老年人群中,腦小血管發(fā)生老化,這是一種生理性改變,隨著腦小血管老化加重,血腦屏障更易于破壞,而血腦屏障破壞是目前比較被人們認(rèn)同的WML發(fā)病機制之一[10]。血腦屏障破壞使血液中的有害物質(zhì)直接進(jìn)入腦實質(zhì),導(dǎo)致神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞損害,導(dǎo)致WML。另外腦白質(zhì)主要組成成分之一為髓鞘,而髓鞘堿性蛋白和卵磷脂是髓鞘的主要組成部分,這兩種成分在成年以后隨著年齡增長逐漸減少,因此在老年人群中容易出現(xiàn)脫髓鞘改變[11],即WML,并且隨著年齡增加,脫髓鞘改變更加嚴(yán)重,WML也更為嚴(yán)重,這與我們的研究結(jié)果一致。

本研究表明有高血壓病史的病人WML更嚴(yán)重,為此我們進(jìn)一步探討了病人動態(tài)血壓與WML關(guān)系,得出24hmSBP是WML的獨立危險因素。多項研究表明高血壓是WML的獨立危險因素[12-13]。一項包含665人的關(guān)于WML與血壓關(guān)系的大型縱向研究表明,收縮壓偏高是WML的獨立危險因素,血壓控制能夠減緩WML進(jìn)展[12],而老年人高血壓主要表現(xiàn)為收縮壓偏高,因此收縮壓偏高的高齡人群,更容易出現(xiàn)WML且病變程度更加嚴(yán)重,這與我們的研究結(jié)果吻合。另外,供應(yīng)白質(zhì)的血管主要來源于穿支動脈,與大腦表面的血管相互之間的吻合稀疏,使腦室壁周圍3～10 mm范圍內(nèi)恰好處于動脈供血的分水嶺區(qū)[14],白質(zhì)的這種血管解剖學(xué)特點決定了其對缺血尤其敏感,而收縮壓增高使心臟后負(fù)荷增加,導(dǎo)致心臟射血量減少,供應(yīng)腦部血液也相對減少,收縮壓越高,白質(zhì)血液供應(yīng)越少,WML越嚴(yán)重。因此對于收縮壓升高為主的老年人群,應(yīng)盡可能使其收縮壓達(dá)標(biāo),這樣能夠預(yù)防WML的發(fā)生及進(jìn)展,對于指導(dǎo)臨床有重要意義。一項關(guān)于WML與血壓關(guān)系的研究表明，舒張壓升高或降低也會導(dǎo)致WML加重[15],而在我們的研究中發(fā)現(xiàn)24hmDBP、DmDBP、NmDBP與WML無明顯關(guān)系,這可能與我們研究例數(shù)過少等因素相關(guān),目前比較明確的是較高的收縮壓對于腦白質(zhì)病有不良影響,而舒張壓與WML的關(guān)系目前仍有較多爭議,尚需進(jìn)一步研究證明。

本研究證實,高齡與24hmSBP偏高是WML的獨立危險因素,年齡是不可控因素,我們無法阻止年齡增長,但血壓可以調(diào)控,尤其在以收縮壓偏高為特點的老年人群中,積極控制血壓顯得尤為重要,我們要制定合理降壓方案,強化降壓治療,以干預(yù)高血壓對WML的影響,延緩WML進(jìn)展。

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