楊曉華， 陳燕輝， 石冬梅， 譚 南， 王桂蘭， 林愛(ài)心， 袁春雷， 彭建明， 蔡鳳娟

肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）是引起兒童上呼吸道感染和全身侵襲性感染的常見(jiàn)病原菌，全球每年有300萬(wàn)兒童死于由肺炎鏈球菌感染引起的肺炎、菌血癥或腦膜炎，是導(dǎo)致發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童死亡的主要原因[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素高度敏感，該藥遂成為治療其感染的首選藥物，隨著臨床上抗生素的大量使用，肺炎鏈球菌出現(xiàn)了對(duì)青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥，而且出現(xiàn)了對(duì)其他抗生素的多重耐藥。多重耐藥的肺炎鏈球菌已逐漸成為全球性問(wèn)題，不同地區(qū)的肺炎鏈球菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥譜變化具有不同的特點(diǎn)。為了解中山市博愛(ài)醫(yī)院兒童呼吸道感染肺炎鏈球菌的耐藥情況，對(duì)我院兒科2013－2017年從呼吸道分離的肺炎鏈球菌流行狀況及其對(duì)抗菌藥物的耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 2013年5月－2017年8月在我院兒科診斷為下呼吸道感染并進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)的門診及住院患兒。下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[2]。臨床以患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠、肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一的即可診斷為下呼吸道感染：①發(fā)熱；②白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高；③胸部X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。在此期間共收治肺炎患兒28 006例，年齡1 d～14歲。

1.1.2 培養(yǎng)基 哥倫比亞瓊脂、MH瓊脂為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品，自制5%綿羊血血瓊脂平皿和MHA平皿。去氧膽酸鈉，購(gòu)于杭州天和微生物試劑有限公司。

1.1.3 藥敏紙片 Optochin紙片及各抗生素紙片均購(gòu)自英國(guó)OXOID公司。青霉素、頭孢曲松的E試驗(yàn)紙條，為瑞士AB Bio-Disk公司產(chǎn)品。質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC 49619。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 采用氣管插管結(jié)合負(fù)壓吸引方法采集痰液標(biāo)本，根據(jù)痰液和支氣管肺泡灌洗液（BALF）直接涂片革蘭染色鏡檢結(jié)果，符合以下標(biāo)準(zhǔn)者[3]列為研究對(duì)象：①WBC＞25/LP，上皮細(xì)胞≤10/LP；②WBC≥25/LP，上皮細(xì)胞10～25/LP；③WBC≥25/LP，上皮細(xì)胞＞10/LP且兩者比例＞2.5∶1。不合格的痰液標(biāo)本退回重新取樣。剔除同一患兒同一時(shí)期重復(fù)送檢的標(biāo)本。

1.2.2 菌株分離和鑒定 合格痰液標(biāo)本接種于血平皿、巧克力平皿、麥康凱平皿，置35 ℃含6%CO2孵箱培養(yǎng)18～24 h后，對(duì)肺炎鏈球菌的可疑菌落，進(jìn)行Optochin紙片檢測(cè)，膽汁溶菌試驗(yàn)和菊糖發(fā)酵。生化不典型的菌落用VITEK 2-Compact GP卡上機(jī)鑒定。菌株的分離與鑒定參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]進(jìn)行。

1.2.3 藥敏測(cè)定 參照2017年CLSI M100- S27[5]有關(guān)抗生素敏感性試驗(yàn)法規(guī)進(jìn)行試驗(yàn)。用紙片擴(kuò)散法測(cè)定細(xì)菌對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、氯霉素、氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和甲氧芐啶-磺胺甲 唑的敏感性；采用E試驗(yàn)法測(cè)定青霉素和頭孢曲松對(duì)細(xì)菌的MIC。

1.2.4 結(jié)果判斷 按照CLSI M100- S27[5]對(duì)非腦膜炎株肺炎鏈球菌青霉素的敏感性判斷折點(diǎn)：青霉素MIC≤2 mg/L為青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP），MIC 4 mg/L為青霉素中介肺炎鏈球菌（PISP），MIC≥8 mg/L為青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）。頭孢曲松對(duì)肺炎鏈球菌的MIC≤1 mg/ L為敏感，MIC 2 mg/L為中介，MIC≥4 mg/L為耐藥。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET 6.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎鏈球菌的總體檢出情況

2013年5月－2017年8月，28 006例患者痰標(biāo)本中共鑒定出2 963株肺炎鏈球菌，總檢出率為10.6%。28 006例患兒中男17 453例，女10 553例。肺炎鏈球菌檢出率男患兒1 842/17 456，10.6%；女患兒為1 121/10 553，10.6%，兩者檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.0）。

從各月份的檢出率中，肺炎鏈球菌檢出以每年的冬春季為高。各月份的檢出率見(jiàn)圖1。

圖1 2013－2017年兒童肺炎鏈球菌月檢出率Figure 1 The prevalence of Streptococcus pneumoniae in sputum samples from respiratory tract of children from 2013 through 2017

2.2 不同年齡肺炎患兒肺炎鏈球菌的分布情況

各年齡段肺炎鏈球菌分離菌株數(shù)見(jiàn)表1。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，各年齡段肺炎鏈球菌檢出率差異總體上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=199.561，P＜0.001。其中各年齡段兩兩比較，除＞1～3歲和＞3～6歲組，χ2=0.013，P=0.911，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他各組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果表明：＞1～3歲和＞3～6歲組肺炎鏈球菌檢出率明顯高于其他各組。

表1 不同年齡段肺炎鏈球菌分離菌株數(shù)Table 1 Number of Streptococcus pneumoniae isolates in terms of patient age

2.3 肺炎鏈球菌不同年份的檢出率

2013－2017年肺炎鏈球菌的年檢出率分別為7.5%、9.3%、10.9%、12.1%、13.2%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=90.849，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)每年的檢出率呈逐年上升的趨勢(shì)。

2.4 肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

PISP和PRSP對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率高于PSSP組。PISP對(duì)頭孢曲松和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率，明顯高于PSSP，χ2值分別為27.107和360.91，P值均＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.5 肺炎鏈球菌合并其他菌株的多重感染狀況

在檢出的2 963株肺炎鏈球菌的感染病例中，單一感染肺炎鏈球菌的患兒1 689例，占57.0%；混合其他細(xì)菌感染的有1 274例，占43.0%?；旌?株菌感染的有1 114例，占混合感染的87.4%（1 114/1 274）。其中混合感染菌比例由高到低依次為卡他莫拉菌41.8%（533/1 274），流感嗜血桿菌32.0%（408/1 274），副流感嗜血桿菌5.2%（66/1 274），金黃色葡萄球菌5.0%（64/1 274），大腸埃希菌2.0%（25/1 274）。混合2株菌感染的有160例，占12.6%（160/1 274），其中最常見(jiàn)的為卡他莫拉菌和流感嗜血桿菌有90例，占56.2%（90/160），其次為卡他莫拉菌和金黃色葡萄球菌26例，占16.2%（26/160），流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌21例，占13.1%（21/160）。

3 討論

大約1/4健康兒童的鼻咽部攜帶肺炎鏈球菌，該菌是引起兒童細(xì)菌性肺炎和腦膜炎的最常見(jiàn)病原菌，其導(dǎo)致的兒童重癥肺炎約占所有病原菌的50%，在兒童肺炎致死病例中也可達(dá)到50%[6]。本組資料顯示，2013－2017年，下呼吸道感染患兒肺炎鏈球菌檢出率從2013年7.5%到2017年的13.2%，與2008年的檢出率5.5%[7]比較，呈逐年遞增趨勢(shì)。

肺炎鏈球菌的檢出有明顯的季節(jié)性。以每年的冬春季為高，尤以11月和2月為最高，此時(shí)正值秋冬和冬春交替的時(shí)節(jié)，受溫差變化的影響，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病。這與大部分的研究結(jié)果相符[8]。從28 006份標(biāo)本中共檢出2 963株肺炎鏈球菌，檢出率為10.6%。有97.0%（2 874/2 963）的分離株分布在29 d～6歲的年齡段，說(shuō)明高發(fā)年齡為29 d～6歲兒童，其中＞1～3歲和＞3～6歲組肺炎鏈球菌的檢出率為最高；此年齡段的兒童免疫功能低，易致病。嬰幼兒呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點(diǎn)為沒(méi)有鼻毛，鼻黏膜柔弱且富于血管易受感染，氣管、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運(yùn)動(dòng)差，肺彈力組織發(fā)育差等，導(dǎo)致病原菌難以被排出而易于擴(kuò)散，加之免疫系統(tǒng)發(fā)育未健全[2]，是肺炎鏈球菌感染率高的原因。新生兒的檢出率只有1.4%，是所有年齡段中最低的。肺炎鏈球菌是條件致病菌，而新生兒在母體攜帶的免疫抗體還在發(fā)揮作用。致病力較弱的肺炎鏈球菌較少引起新生兒肺炎，而多為致病力強(qiáng)的金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等引起[2]。在＞6～14歲的年齡段肺炎鏈球菌的檢出率為5.3%，明顯低于其他年齡段。＞6歲的兒童，其自身的免疫功能已發(fā)育完善，抵抗力有所增強(qiáng)，肺炎鏈球菌引起的感染隨著年齡的增長(zhǎng)其感染率逐漸減少，提示肺炎鏈球菌感染與年齡及免疫功能發(fā)育不完全有關(guān)。因此在肺炎鏈球菌感染高發(fā)季節(jié)，我們應(yīng)對(duì)易于感染的嬰幼兒提早做好預(yù)防措施，加強(qiáng)和提高嬰幼兒的免疫能力，接種肺炎鏈球菌多價(jià)疫苗進(jìn)行干預(yù)，可以降低發(fā)病率。

表2 肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率Table 2 Susceptibility of Streptococcus pneumoniae strains to antimicrobial agents in terms of their susceptibility to penicillin（%）

本組資料顯示，肺炎鏈球菌的單一感染和混合其他細(xì)菌感染的比例大概為1∶1。多種細(xì)菌的重疊感染比例如此之高，可見(jiàn)感染的的嚴(yán)重性和診治的迫切性?；旌?株菌的占混合感染株的87.4%，2株菌的混合感染占12.6%，肺炎鏈球菌混合其他細(xì)菌的多重感染情況較為常見(jiàn)。其中最為常見(jiàn)的，也是混合感染比例最高的是與卡他莫拉菌和/或流感嗜血桿菌的多重感染；其次為金黃色葡萄球菌。此3種菌大部分都是產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株，且致病性較強(qiáng)。有研究顯示卡他莫拉菌產(chǎn)酶株與其他致病菌感染共存時(shí)，不僅可保護(hù)自身不被殺滅， 其產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶還可保護(hù)其他對(duì)藥物敏感的細(xì)菌得以生存， 進(jìn)而間接發(fā)揮致病作用[9]。另外當(dāng)一種細(xì)菌或病毒感染機(jī)體后，使得機(jī)體免疫力下降從而引發(fā)多重混合感染。臨床醫(yī)師在抗感染治療時(shí)應(yīng)考慮多種細(xì)菌或病毒的混合感染情況，并適當(dāng)增強(qiáng)患兒機(jī)體免疫力以預(yù)防混合感染的情況。

長(zhǎng)期以來(lái)，青霉素作為治療肺炎鏈球菌的首選抗生素，一直占據(jù)著主導(dǎo)地位。自1967年首次在澳大利亞發(fā)現(xiàn)PRSP起，世界各地都先后廣泛報(bào)道了肺炎鏈球菌對(duì)β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)脂類、四環(huán)素等抗生素的耐藥，且對(duì)青霉素的耐藥率與地域分布有關(guān)[10]。近20多年， PRSP菌株的檢出不斷增加，中度耐藥株已在全世界發(fā)現(xiàn)，而高度耐藥株也在許多國(guó)家出現(xiàn)[2]。本組資料顯示我院青霉素不敏感肺炎鏈球菌為6.0%，還是處于較低水平，低于2014、2015年CHINET的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[11-12]和2012年上海兒童醫(yī)院的數(shù)據(jù)[13]。在2 963株肺炎鏈球菌中PSSP為94.0%，PISP為5.8%，PRSP為0.2%。

青霉素不敏感肺炎鏈球菌除了對(duì)青霉素耐藥外，還對(duì)紅霉素、四環(huán)素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑等其他非β內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥性。本組資料顯示，我院兒童中檢出的肺炎鏈球?qū)t霉素、克林霉素、四環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率分別為98.4%、95.6%、94.3%和82.0%，與其他的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[11-13]大致相仿。

綜上所述，我院兒童感染肺炎鏈球菌的耐藥狀況已很嚴(yán)峻。肺炎鏈球菌耐藥幾乎使治療此菌引起的呼吸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的第一線藥物療效盡失。為了減少耐藥菌株的產(chǎn)生，必須加強(qiáng)本地區(qū)肺炎鏈球菌耐藥性和抗生素使用情況的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整經(jīng)驗(yàn)用藥方案和預(yù)防感染策略，大力推廣和接種肺炎鏈球菌的多價(jià)疫苗。

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